自1993 年步入老龄化社会后，台湾就开始探索“在地老化”的创新之路。从2008年推出长照1.0，到2017年更新为长照2.0。一路走来，尽可能延长老年人在家里与社区中得到共同照护的理念，愈来愈成为一个社会共识。其中，健康的“在地化”成为重中之重。各种创新计划层出不穷，形形色色的创新项目也开展得如火如荼。尽管台湾各地在推进长照方面都因地制宜，但其着力点都放在“在地化”的居家和社区服务上面。深嵌在台湾长照体系和实践之中的“在地化”和“社区化”，也随之走到了世界前列。在日常实践中，台湾“在地化”实践的各个维度互为交织，有时几乎同步推进。但为了叙述方便起见，我们暂且将其在地化特色归纳为以下六个维度。

第一、打造扎根于社区的长照网络

按照社区整体照顾模式的理念，台湾逐渐构筑起由ABC三级单位组合而成的长照网。A级单位刻意被命名为“社区整合型服务中心”，顾名思义是凸显其立足社区提供整合性服务的属性。除了自行或以特约方式提供服务外，这个平台的主要任务是进行个案管理并依据个案的需求链接资源。A级据点提供的服务基本囊括了长照2.0政策中提出的17项内容。它还要对B级和C级提供督导与技术支持，即承担为B、C两级兜底的责任。A级单位的个案管理师常常与长照专员一道评定老人的需求等级，为其量身打造个性化的照顾计划。

被称为“复合型日间服务中心”的B级，也以社区为平台。除输送既有的长照服务项目，它也致力于提供居家服务、日间照顾等多元服务。

最贴近老人的要数被誉为旧时“柑仔店”的C级，即“巷弄长照站”。这是具体将服务落到实处的一个照护点，系名副其实扎根草根的一个当地资源。各种专业人员时常走进社区，提供社会参与、健康促进、供餐服务、预防及延缓失能等形形色色服务。

该模式的推动策略在于培植A级，扩充B级，广设C级。迄今为止，作为服务载体的ABC三级单位已有了长足发展。据台湾卫生福利部披露的信息，到2018年3月底，小区整体照顾服务体系已布建212个A级“小区整合型服务中心”、731个B级“复合型服务中心”和597个C级“巷弄长照站”。

除了ABC体系，台湾也积极发展日间照顾、小规模多机能服务设施、团体家屋及家庭托顾等嵌入社区之中的其他服务资源。团体家屋是专为社区中具一定行动能力的失智症患者提供的照顾和设施。由上述分析可见，台湾扎根社区的整体照顾体系已初具规模。

第二、构建以社区为本的整体照顾服务体系

为了实现“在地老化”的政策目标，始于长照1.0，台湾就在社区服务体系上大做文章。长照2.0倾力于推动老人有“归属感”的社区整体照顾模式。这目前仍是长照政策推动的“重中之重”，堪称台湾颇具本土特色的一个创新之举。该模式的基本理念是“期望失能长者在住家车程30分钟以内的活动范围内，建构‘结合医疗、介护、住宅、预防、以及生活支持’等各项服务一体化之照顾体系。”为此，长照2.0确立的资源发展原则是，优先扩大居家服务供给量，普及日间照顾中心，构建以小区为基础的整合式照顾服务体系。

ABC三级单位串联起来，构成了一个在地化的服务输送系统，也形成优势互补的良性互动。在日常实践中，长照专车及其随车照服员在A、B和C据点之间巡回接送病患者。除了ABC据点，新近的干预重点也致力于在社区层面大力发展和推广小规模多机能设施、家庭照顾者支持、失智者照护以及预防失能和推迟失能等方面的网络建设。各种服务资源层出不穷，呈遍地开花之势。

这种接地气的整体照顾模式大大提升了老年获取服务的可及性，老人得以在有归属感的熟悉环境中追求健康和福祉。这也使家庭、社会和行政主管部门等各个主体的负担都有所降低，从而实现了多方“共赢”，令人耳目一新。

第三、整合现有的地方资源

台湾长照一直努力走整合照护之路。从长照1.0一路走来，形形色色的整合举措五花八门，不断推陈出新，长照体系和机制也因此而变得更为完备。

（1）医疗、长照和社会三位一体的服务体系的整合。将预防保健、医疗、康复与社会福利等资源整合起来，是满足老年人多样化需求的必然要求。长照2.0政策提出的十七项服务，可谓医与养融合的一个创新范例。他们涵括了日间照顾、居家服务、共餐、送餐服务、居家护理、复健服务、辅具租购、居家无障碍环境改善、小规模多机能服务、健康促进及社区预防照护、失智照顾服务、衔接出院准备与居家医疗等一揽子服务。为此，ABC体系中的地方医疗资源也在社区层面加以整合，向前端延伸到预防保健，以促进健康并推迟失能，向后端则延伸到失智症照护和在宅医疗等。台湾长期照护分为急性期与急性后期照护并无缝衔接，堪称精细化。这是一种典型的跨部门跨专业的全人整合式照护模式。

（2）培植以小区为基础的健康照顾团队也是台湾提供优质的为老服务的一项重要举措。鉴于长照人力的严重不足与分配不均现象，台湾一直致力于整合卫生福利部、教育部和劳动部等部会的资源，培育服务社区的专业人力。在日常运作中，医师、药师、护理师、营养师、社工师、心理咨询师、照顾服务员、居家服务员以及自愿者等，走进社区或深入病患者家中提供人性化的上门服务。其中社工几乎是社区服务的一个标配。

（3）医疗门诊的整合。在医疗机构一级，一些A级医院纷纷推出了老年整合性门诊，提供跨科室和跨领域的治疗与保健服务。台北荣民总医院设立的“高龄整合性门诊”便是以老人为中心的整合性门诊的一个典范，融合了心理、神经内科、复健、老年、家医、牙科、护理、药学、营养、社工等多个科室或专业领域。这一医疗照护模式既能让老人少跑科室，又能减少医疗资源浪费。

（4）台湾主管长照的权责单位也实现了整合。在县市一级，地方行政单位发挥了统领作用，扮演了连结并整合地方和社区资源的重要角色。各县市均成立了长期照顾管理中心，负责连结医疗照护与生活照顾二大体系的资源，实现了单一窗口的归口管理和统筹。台湾长照资讯的整合也令人称道。例如，1966长照服务专线从2017年11月起启用。民众在家里拨打长照服务专线便可申请长照服务。

第五、提供在地化的一条龙连续性服务

台湾长照的连续性服务主要体现在医院内外照护服务的无缝衔接上。按长照2.0政策，健康、亚健康、衰弱、失智/失能、重病/末期乃至临终老人，统统在其关照范围之内。故此也需要从预防到长照再到临终的一条龙连续性的分级照护。这无疑以老人为中心通盘考虑到了各类老人的不同需求和福祉。这种全人照顾模式与世界卫生组织所倡导的“健康老龄化”十分契合。

以推行全方位老龄照护模式的一个蓝本--台中医院为例，该院自2013年7月起，致力于整合医疗卫生与社会福利资源，逐渐构筑起以老人为中心的整合性医疗照护体系。它针对罹患急性、慢性或失能等不同类型的老人，有针对性地提供多层级的医疗与照护服务，其中包括社区疾病预防与健康筛检、老人特别门诊与病房、中期照护、居家照护与护理及安宁缓和照护等特色服务。

值得称道的是，台湾还专为失智老人打造了连续性在地服务。伴随病程变化，失智老人在心理、生理、行为上会发生相应的变化，患者和照护者的需求也会随之改变。这对家庭尤其是照护者是沉重的负担乃至考验。毋庸说，失智失智症患者需要医疗、居家及社会服务的整合性介入。

台湾着力于在社区平台提供连续性服务。对失智症患者的照顾始于从社区发现个案，紧接着可能涉及转诊、社区支持、急性处理，一直到末期安宁照顾等。轻度患者可以继续留在家中，也可选择去日间照料中心寻求照护。到了需要全天候专业照护时，可以入住失智共同照护中心。这种多元服务的衔接有助于降低失智风险，纵然患病，也有机会获得个别化和社区化的照顾。

第六、推动多元化服务以满足日益增长的多样性需求

台湾在追求服务体系和服务内容的多元化方面亦可圈可点。在1.0实施期间，台湾就开始推动在地化的以居家和小区式服务为主，机构式照顾为辅的多元服务。除了完善长照1.0提供的8项服务，长照2.0另外扩增了9项创新性服务。从健康、亚健康、失能、重病乃至临终关怀的老人统统都被囊括在内。失能老人可以选择ABC体系的社区整体照顾；失智者可选择去失智共同照护；衰弱老人则能享有预防和延缓失能失智照护。有了家庭、居家、小区到住宿式照顾的多重服务组合和以小区为基础的长照服务体系,老年人得以在熟悉环境中更弹性地利用多种在地资源，而不必非去机构养老。

除了前述社区整体照顾模式的多层级性和长照资源的多样性，参与的主体也呈多样性。长照、医疗、社会福利等方面的机构均参与其中。长照2.0面向所有失能失智老人，但同时会兼顾城乡、族群、性别、文化、社会经济地位和健康状况等各个方面的差异。故此，台湾的长照服务不求“一刀切”，各县市和ABC不同单位的活动因而别具特色，但都有浓浓在地化元素。

一言以蔽之，上述台湾长照的以上特点相互交织，难解难分。在实际运作中，有时可发挥协同效应。长照2.0毕竟上路不久，远非尽善尽美。譬如，长照服务人数一直稳步增长，但服务的覆盖率依然偏低。而且，在地理分布很不平衡。除了机构式资源较充足，居家式及小区式服务仍较匮乏。各地服务提供单位之间仍需进一步整合。不断完善和精进过程中的台湾长照制度，尤其是其“在地化”理念与实践，无论是经验抑或教训，毋庸置疑，都不乏我们学习和借鉴之处。何去何从，有待我们进一步观察。

（原载《中国社会报》2019年1 月28日）