3月23日，美国总统奥巴马签署了医疗保险改革法案，民主党人努力多年的全面医改目标终于将实现。

目前，全美约4600万人没有医保，新近通过的医改方案将使其中3200万人获保，从而使美国的医疗保险覆盖率从85%升至95%，美国朝着全民医保迈出了一大步。国内媒体的报道说，没有医保的美国人是医改的最大"受益者"。

"受益者"?这是肤浅的思维方式说出的典型的中国式宣传语言。因为习惯于这样的思维方式，所以大多数研究美国的中国专家都无法正确地理解美国的行为逻辑;因为使用这样的语言，所以媒体关于美国的报道差不多都是张冠李戴。

共和党人：奥巴马方案破坏了美国价值观

事实上，在美国，很多人认为，由政府强制建立医疗保险并不是一种能够给民众带来好处的事情。据盖洛普的最新民调结果，在美国普通民众中，医改的支持者和反对者分别占45%和48%。

反对的理由固然部分地基于利益，但更多的人基于理念。有人曾经说过，美国人对政府所做的一切事情都保持警惕，有些人甚至到了过分敏感的地步。这些人当然无法容忍政府强制企业和民众参与保险，在他们看来，医改方案实质上是"政府接管医疗体系"，"破坏美国价值观和生活方式"。他们中很多人拒绝参加政府的医疗保险计划，他们宁要自由，也不要社会保险。

这也是大多数共和党人反对奥巴马医改的理由。共和党人一直主张"小政府大市场"，反对政府对市场过多干预，反对增加税收，当然反对扩大强制保险和社会福利。

只有明白美国民众的意见分歧，才能够理解奥巴马的医改计划何以推动得如此艰难。自从2009年1月20日奥巴马入主白宫之后，奥巴马就将医疗改革作为任内最为重要的国内政治议题，甚至不惜为此推迟出外访问。奥巴马必须这样做，因为，他要实现自己的医改理想，就必须在高度分歧的意见中寻求共识。而辩论就是获得共识的基本渠道。

多层次的"争斗"：民众、智库和媒体、国会

这个辩论是在多个层面上展开的。首先是在民众中间。不同民众有不同的意见，他们可能通过各种方式在各个层面上直接参与政策辩论。由于缺乏话语表达的能力和机会，民众经常会以行动的方式表达自己的立场和意见，比如游行、示威。

其次，具有不同立场、获得不同群体民众支持的智库和媒体利用各种资源，表达各自不同的立场、意见。他们的意见表达已经比较条理化、系统化了。不同立场、理念的智库、媒体之间展开激烈的辩论。这种辩论既代表民众意见，又在聚合民众意见，甚至引导民众意见。这些意见会对政治家产生直接影响，它们是沟通民众与政治家的管道。

最后是政治审议机构中的辩论，也即国会中的辩论。由于医改涉及所有人的利益，所以，国会所有议员都积极地投入其中表示支持或者反对，或者提出替代性方案。如果他们不这样做，选民就会记下他们的表现，在下次选举的时候惩罚他们。当然，这些代表们基于自己的政治理念，也会全力投入辩论中。

国会内部的意见同样是高度分歧的。因此，辩论在政治的所有层面上展开：两党内部展开辩论，寻找共识;参议院和众议院内部重要的委员会、以及全院分别展开辩论，寻找共识，提出各自的医改法案草案。然后，两院又分别对对方提出的草案进行辩论，合并成为一个统一的法案。回头过来，两院再分别就这个统一的医改法案进行辩论，投票。即便如此，众议院于3月21日投票时，该方案也仅以219票对212票的微弱优势获得通过，此前，经过了长达近11个小时的辩论和投票。

然而，经过奥巴马签署的医改法案就此即可生效吗?未必尽然。首先，医改方案要大规模展开需要大规模的预算支持。国会仍然会就此展开辩论。

其次，美国十三个州的首席检察官已经宣布，他们将联合起诉联邦政府，因为医改法案有违美国宪法。根据他们的理解，联邦宪法没有授权任何政府规定每个公民必须购买医疗保险，不管是直接的还是以罚款相威胁。当然，法院是否受理此案，尚难预料。但可以确信，该法案实施后，会有民众到法院起诉联邦政府，从而启动司法审查程序。各方难免仍然要对该法案的合法性、合理性继续进行辩论。

公共政策的民主决策，辩论至关重要

这就是一个典型的民主社会的决策过程。很复杂，在中国的官员、专家、甚至普通民众看来很没有效率。那么，美国人傻吗?当然不是。美国人才最为世故洞明。他们清楚地知道，政府的一个措施对民众究竟是好是坏，带来好处还是带来坏处，从来不是显而易见的。国内有些专家、评论家总是盲目地为政府出台的所谓民生措施欢呼，这才叫天真幼稚。因为，这些措施实施的结果很可能是侵害民生，赋予官员以更多寻租机会。这样的例证已经非常之多。

因此，美国人认为，政府要采取任何一项措施，哪怕是民生措施，必须通过公开辩论的程序民主地决策，要让民众广泛地参与。在代议制民主下，则是由他们的代表进行最充分的辩论。只有通过负责任的辩论，政策的必要性才能够被建立在最稳固的基础上，政策的细节才能够被厘清。最关键的是，政策才能够是节制的。这样的政策，即便可能给某些人带来好处，但不至于对其他人造成直接而严重的损害。

从美国艰难制定医改方案的过程可以得出这样一个命题：对于公共政策来说，辩论至关重要。

所谓辩论，不是领导首先发表"重要讲话"之后的"热烈讨论"。在这样的讨论中，发言者通常没有充分准备，而召开讨论会者也并没准备认真听取发言者在说什么。

所谓辩论也不是征求意见，哪怕是向全社会征求意见。公共政策就是公众政策，它必须是由公众制定的政策。当然，公众直接制定比较困难，那就该由他们的代表来制定。能够做到这一点，根本不需要征求什么意见。

辩论必须是公开的。每个人的发言应当被记录下来，向全社会公开，让社会来判断他的说法是否理性，让派出代表的民众可以看看自己选出的代表是否尽职。

全程通过公开的、负责任的辩论而制定出来的政策才是公共政策。没有辩论的政策当然也算政策，但它没有资格获得"公共"政策的名号。