2010年3月21日美国众议院以219∶212票通过了《病患保护与平价医疗法案》，23日，美国总统奥巴马签署了这一法案， 这意味着该法案正式成为美国法律。在众议院通过法案之后，奥巴马总统声称，这是“美国人民的胜利”。

“虽然这个法案不会解决所有困扰我们的医疗照顾的问题，但它使我们决定性地走在了正确的方向上，这是变化的关键。”众议院议长、民主党议员南希佩罗西高兴地说，这标志着医疗保障“不再是特权，而是变成了基本权利”。与之形成鲜明对比的是共和党人的态度。众议院共和党领袖约翰博伊纳在总统签署法案之日说：“这对于美国人民来说，是阴郁的一天。”

民主党的“全民医保”梦想

美国的医疗保障制度与西欧、加拿大和日本等其他发达国家相比，被许多人看做整整落后了一个时代。在主要的发达国家中，美国是惟一一个没有全民医疗保障的国家。

但在很多共和党人看来，这并不表明美国落伍了，而表明其他发达国家任由政府侵蚀公民的经济独立性，干涉公民的自由。民主党人的看法截然不同，他们认为这是民众应得的权利。共和党和民主党在医疗照顾制度问题上的根本分歧是，是否应当由政府出面来确保人们得到医疗照顾方面的根本权利。由于理念不同，自罗斯福总统起，民主党政府一直在进行不懈努力推动医改计划。

在奥巴马政府之前，美国最近的一次推动建立全民医疗保障制度的努力，是1993年克林顿政府做出的。克林顿政府可能是此前历届政府中最重视建立全民医疗保障制度的，他在竞选中和上台伊始，一直把医保计划列在其议事日程的首位。然而，克林顿的努力却遭到了惨败。在小布什担任总统之后，重新为民主党夺回执政权力的奥巴马同样把医保改革放在其国内议事日程上的首位，虽然困难重重，但最终取得了历史性的突破。

那么，为什么奥巴马政府能够取得成功而克林顿则失败了呢?究其原因，主要有两条：

首先也即最重要的原因是美国经济形势。克林顿和奥巴马都是在自己任期第一年的9月正式启动医改草案的立法程序的，但是他们处在不同的经济周期之中。克林顿于1993年开始推动医改立法程序时，美国经济形势已经大为好转，经济增长率达到了3%。而到翌年8月他为医改立法做最后的努力时，美国经济增长率已经高达4%。 奥巴马总统却面临着完全不同的经济形势。2008年奥巴马当选前不到两个月，美国金融危机已经演变成为全面的经济危机。这年9月当奥巴马总统开始推动医改立法程序时，美国经济正处于严重萧条期，2009年全年的经济增长率骤降至-2.73%。

美国历史上的规律是：在经济繁荣期，民众的个人自信心增强，倾向于要政府少管闲事，赞同小政府;而在经济萧条期，民众的个人自信心就会减弱，倾向于希望政府加大干预。克林顿的医改方案，很不幸撞上了经济繁荣期，其时，社会各界，包括国会议员，都对医改这样带有大政府色彩的计划持怀疑态度。

第二个原因是，克林顿总统和奥巴马总统推动医改方案时在方法和风格上有很大不同。克林顿把医改计划交给夫人希拉里运作。希拉里采取的方法是，召集一些人，长期闭门秘密商议，这不免令热衷于“公开透明”政治的美国人产生怀疑：是不是这些鬼鬼祟祟的政客在搞什么阴谋?她的做法败坏了克林顿医改计划的名声，使社会对医改的支持率大跌，最终导致大多数国会议员对医改方案持否定态度。此次，奥巴马政府汲取了克林顿政府时期的教训，非常小心谨慎，始终保持进程的公开性。

两党政治下的坚持与妥协

2009年9月，奥巴马同时对参众两院发表演说，正式启动了医改草案的立法程序。为了能够使主张限制堕胎的民主党议员投赞成票，民主党在众议院提出的医改方案，包括了这样的内容：严格限制联邦医保资金用于堕胎。这是奥巴马政府在医改方案上做出的最重要的妥协。

由于这一妥协，医改方案在众议院获得了通过。11月7日众议院以220票对215票通过了《美国平价医疗照顾法案》(Affordable Health Care for America Act)，即众议院3962号法案，随后将其提交到参议院。参议院对其中的基本条款有异议，但根据美国法律，参议院不能首先提出涉税法案，而只能对众议院通过的涉税法案拥有修改、通过或否决的权力。于是，不满众议院原法案的参议院，选取了另一个已被众议院通过的、但却与医疗照顾完全无关的众议院3590号法案《在岗人员房屋所有权税法案》，在此基础上进行大幅度修改，形成了《病患保护与平价医疗法案》，或称“参议院法案”。

当参议院在讨论医改法案时，民主党尚能控制100个席位中的60席，只要民主党议员支持本党立场，该法案就能以所要求的五分之三多数票获得通过。即使参议院中有人想用长时间演讲阻碍议程，民主党人也能因拥有五分之三多数，而采用强行终止辩论的办法。

但是内布拉斯加州的民主党参议员本纳尔逊却因为对法案不满，而站在共和党少数派一边，他威胁说，他要用长时间演讲阻碍议程的方法来妨碍法案的通过。为此，奥巴马政府不得不修正法案，增加了对内布拉斯加州的医疗资助，纳尔逊这才回到了支持民主党的立场上来。这样，参议院最终以60票对39票，即五分之三以上的多数，于12月23日终止了对法案的辩论，并于次日以60：39票的多数通过了《病患保护与平价医疗法案》。

按照正常程序，两院议员联席协商委员会需要对参众两院在法案上的分歧进行协调，委员会提出修正建议报告，再交由两院进行投票。如果众议院要对参议院的法案做修正，就必须使修正后的法案再次得到参议院的通过。但是，此时参议院中民主和共和两党的力量对比发生了关键性的变化。2009年8月25日，马萨诸塞州民主党参议员爱德华肯尼迪逝世，在1月29日进行的补选中，在这个过去长时间中一直是自由主义占优势的州，共和党候选人斯科特布朗却取得了胜利，这就使得共和党在参议院中的议席增加到了41个，而民主党则由此失去了在参议院中占五分之三绝对多数的地位。

令人感慨的是，肯尼迪做了47年的参议员，一生致力推动全民医保立法，但他却在两个关键时刻无意中阻碍了自己的事业。第一次是他反对尼克松的医疗改革方案，第二次是他本人的去世。他的去世给医改法案的前景蒙上了阴影。

众议院的民主党议员在这种情况下失去讨价还价的能力，为了不使修正法案在参议院遭到否决，他们不得不全盘接受参议院的版本。众议院于3月21日以219票对212票通过了参议院的法案。

参众两院法案文本的基本差别是，众议院要求医保覆盖范围能扩大3600万人，而按照参议院的版本，只能扩大3100万人;众议院把在未来十年内政府的医保开支定为10500亿美元，而参议院仅同意支付8500亿美元。这一天，国会众议院还以220∶211票通过了一个“预算协调”议案，把总支出定为9400亿美元。

尽管被大打折扣，医保方案从全局来看还是实现了。根据新通过的法案，在未来十年，政府在医保方面的财政负担将减少1380亿美元，在第二个十年，将再减少1.2万亿美元，相当于国内生产总值的0.25%;在以前没有享受医保的约4600万人中，有3100万人从此可以享受医保了，余下的仍然没有被医保制度覆盖的还有1500万人(其中有三分之一左右是非法移民)，仅占人口的5%。

换言之，医保制度对美国人口的覆盖率达到了总人口的95%，可以称之为全民医保了，“全民医保”的梦想终于在奥巴马治下得以实现。

奥巴马的代价

然而，奥巴马总统本人和民主党也为这场胜利付出了不小的政治代价。首先，奥巴马“以冷静、理性超越党派争吵”的许诺完结了，两党的分歧暴露无遗——在国会中的投票完全以党派划线，在两院的投票中，没有一名共和党议员支持民主党医改方案。这在历史上是非常罕见的。

其次，鉴于在参众两院，赞成和反对的力量非常接近，奥巴马为了优先推动医改方案的通过，把其他重要议题，如在国会通过关于气候变化的法案，暂时放在了一边。由于他已经透支了大量的精力和政治资本，今后能够利用来推动其他政治议题的资源相应减少了。

再次，当支付医疗保险的税单开始发放到民众手中时，他们对民主党的政治热情可能会减退，其结果将在于11月来临的中期选举中见分晓。虽然执政党在中期选举中失去议席是常规，但民主党可能会因为医保改革失去更多的议席。共和党人就是这样期待的。

最后，在医改立法的过程中，国会中的运作，尤其是最后参议院和众议院之间的“预算谅解过程”，在法律上引起了不小的争议，已经有至少12个州的司法部长准备提起诉讼，要求法院判此种方法违宪。

这样，即使最终民主党能在法律上站住脚，在政治上也要付出代价，这将给未来的中期选举和奥巴马总统的政治威望带来不利影响。