摘要：备受各方关注的医疗体制改革仍处于引而待发阶段，其中医疗服务与医疗保障市场化是医改的核心问题。然而医疗市场的特殊性及其内生的高昂交易成本，却极易成为医疗市场各参与方实现自身利益最大化的工具。复杂的市场特征使政策设计对参与方行为既会产生激励也可能产生扭曲，从而导致制度失范，最终引发制度变迁。本文梳理了建国以来各部委、国务院和中央所颁布的医疗制度相关文件，以医疗制度变迁中激励机制安排为线索，将我国医疗保障制度分为公费医疗、市场化导向和市场失范3个阶段，并对每一阶段医疗体制的关键问题进行了分析。本文认为财政约束、医疗改革的路径依赖和利益集团是深化医疗制度改革的限制因素，由此提出矫正激励机制、引入竞争降低成本、统筹社会保障体制和完善社会医疗保险的政策建议。
关键词：医疗改革；激励机制；财政负担；制度变迁
一、医疗保障制度改革的核心问题
医疗卫生改革成败及出路的大讨论无疑是近年社会公共领域的一件大事。2003年SARS的大规模流行，引发了全体国民对沉寂多年的公共卫生的深切关注。2005年国务院发展研究中心的报告和卫生部门的表态，更使医疗卫生制度改革成为举国关注和争论的焦点。
对现行医疗卫生体制存在的问题批评主要集中在两点。其一公共卫生绩效差，公共卫生体系萎缩，尤其农村的三级防护体系基本瓦解。一个广为引用的证据是世界卫生组织在2000年对191个成员国卫生绩效评估排序中，中国仅居144位。其二是卫生资源配置显失公平性。
这种不公平性主要体现在以下3个方面：（1）医疗保障覆盖面窄。我国传统的医疗保障制度只适用于机关事业单位的工作人员、国有企业及部分集体企业的职工，“城镇职工基本医疗保险现在只覆盖23%的城镇人口”（王绍光，2005）；城镇其他劳动者，特别是非公有制企业劳动者，如私营企业职工、部分外商投资企业职工和个体经济组织的雇员等没有基本医疗保障。（2）城乡、地区间居民卫生资源占有程度差距巨大。卫生资源集中于城市和东部发达地区，绝大多数农村人口缺乏足够的社会医疗保障。（3）不同群体间卫生资源占有程度显著不同。在医疗服务利用方面，有医疗保险的人与没有医疗保险的人之间，富人与穷人之间的差距在不断扩大。医疗制度改革后，城镇居民中的一些弱势群体也脱离了基本医疗保障，这些群体的生老病死基本上由个体或家庭承担，而恰恰是这些群体承担能力极其有限。快速增长的医疗服务费用和极低的医疗保障覆盖率，使看病就医成为绝大多数城乡居民的沉重负担，无钱看病和因病返贫现象时有发生（许陵，2005）。
在最初的论争中，对医疗卫生改革的思路习惯上被归纳为“政府派”和“市场派”①。政府主导的改革思路可以归结为：（1）主要由政府来举办多数医疗卫生机构，为全民提供廉价的医疗卫生服务；（2）使用一定的市场手段来提高医疗卫生机构的效率（国研中心课题组，2005；李玲，2004；李玲，2006）。市场竞争的改革思路可归结为：（1）政府应当建立完善的医疗保险体系；（2）建立有效机制约束医疗机构行为政府应保证弱势群体的基本医疗服务；（3）市场竞争在提高医疗卫生市场效率方面能够发挥重要作用（顾昕、高梦滔、姚洋，2006；刘国恩，2006a ；刘国恩，2006b ）。
在此基础上，2007年3月，8家机构向决策层提交了医疗卫生改革方案，改革的建议包括健全和完善公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系等各方面的内容。在这四者当中，公共卫生服务体系的恢复和完善，需要政府承担应尽的职责，是各方的共识，药品供应体系的改革实际上服务和从属于医疗服务体系的改革。那么医疗服务体系和医疗保障体系共同构成的医疗市场的供求变化规律应该是探寻医疗制度改革的核心问题，也是多方争论的焦点。
但是对医改问题的讨论不应止步于此，也许我们应该进一步审视为何医疗事业会面临今天的困境，其发展的动力、演进的逻辑是什么？在各方激辩医疗制度改革的目标、途径以及政策取向时，似乎也应该把医疗改革本身作为对象放在一个更立体的维度下去审视。从横向的制度结构看，医疗卫生体制改革作为我国经济和社会体制改革的重要组成部分，镶嵌于我国的制度改革之中，医疗改革不能脱离这个大的背景；从纵向制度变迁角度看，现有医疗卫生制度绝非凭空出现，而是隐含在历史演进脉络之中，是我国卫生制度发展长河中的一个截面。因此了解该制度形成的背景及其前因后果，更有助于正确认识和准确把握我国医疗制度的演进方向。
我国医疗保障制度如何演进成当前格局？实质上是问：政府、医疗机构和市消费者如何相互作用以促成医疗制度变迁？医疗服务制度和医疗保障制度相互作用，蕴含了医疗机构变迁和病患消费的激励机制。医疗市场中特殊的不确定性、信息不对称最终形成医疗保障制度的高昂交易成本，这种成本却成为医患双方实现个人效用最大化的工具。政府将根据该制度条件下社会福利实现和财政承受能力选择是否进行强制性制度变迁。因此，尽管财政负担在医疗保障体制中若隐若现，却决定了体制改革的进路与方向。医疗体制变迁是管理层、机构和医护人员共同行为的结果，因此从医疗体制演进过程中探讨当下医疗体制格局是颇为适宜的视角。
与以往分析医疗改革文献的一个重要区别是，本文着重考察了我国医疗制度变迁的动因，并且以建国以来党中央、国务院及各部委所颁布的245项医疗制度相关文件为分析基础（其中与本研究密切相关的主要文件清单参见附表），根据行为主体的激励特征，把我国医疗保障制度变迁划分为3个阶段：（1）1951~1984年公费医疗建立和改进阶段。该制度经过约30年执行最终导致财政难以承受医疗系统的开支而于改革开放初期进行调整。（2）1984~1997年效率导向的医疗体制市场化改革阶段。这一阶段财政逐渐从供给方退出，将承包制引入医院形成科室承包责任制，从机制上确立了医疗机构面向市场的逐利行为，筹资市场化产生的后果是医疗费用高涨。（3）1997年迄今，财政支出逐渐从医疗领域需求方退出，医疗市场失范与利益集团化加剧，个人和企业承担更多医疗支出，最终结果是医疗服务价格成为民生关注焦点。
本文着重从交易成本和制度安排所隐含的激励机制出发，探讨强制性变迁中微观主体的策略性行为如何对制度变迁产生影响，全文共分4个部分：第二节为文献回顾，归纳制度变迁的方向及其决定因素，并提出解释性框架；第三节分析低效率的公费医疗体制、市场导向的医疗体制改革和服务价格管制3个阶段的动因、约束与特征；第四节总结全文并展望我国医疗体制改革的方向。
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四、医疗保障制度改革的方向与政策含义
对医疗供给方而言，我国医疗保障制度具有强激励。承包责任制使医院通过该制度可谋求更大收益，而且承包责任制已为医疗机构广为接受，固化为行业惯例，在缺乏财政资源而又要实现医疗事业发展的前提下，向消费者收费成为必然。卫生部门亦可通过放权、分利谋求部门利益，而随着放权进程，市场规制责任也难以为继。至此，在扭曲的激励机制安排下，医疗机构可利用医疗市场的特殊性不断谋求部门利益，微观主体不愿改变现有状态，因而医疗制度改革路径依赖中激励机制扭曲的特征表露无遗。如果说改革之初承包责任制学习模仿了企业改革，并促成医疗事业发展，那么现今企业改革已经走向清晰国有和私营企业边界，为何医疗制度的激励机制仍延续改革之初的制度安排？医疗制度改革是否仍需向企业改革借鉴经验？
医疗机构毕竟不同于企业，根本原因在于所提供产品性质上的特殊性，如医疗服务产品负外部性强、难以标准化、监督成本较大等。因而医疗制度改革很难以继续借鉴企业改革思路，而需充分考虑其特征后重新进行制度安排。总结我国医疗制度变迁历程，前事之师，有3点是我们下一步医改所不能忽略的。
第一，财政约束是制度运行的首要考量。最初国家财政从医疗领域的退出源于政府可支配财力与医疗卫生开支间的巨大缺口，可算无奈之举；此番重提医疗卫生领域政府的基本责任，首先要归功于科学发展观和和谐社会理念对民生问题的关注，不过政府意愿变化背后的践行能力是超过5万亿元的财政收入。一个良好的制度设计要有可持续性，应考虑到未来经济放缓和财政收入下降可能对医疗保障制度持续性的影响。
第二，制度的演进和变革既有其路径依赖的特点，也受时代变迁和相关制度的制约，必须审慎对待。不能不考虑既有制度和行为模式对新制度的潜在影响，也不能脱离宏观背景设计制度。
第三，市场导向改革时期的激励制度业已形成相应的利益格局和分利集团。固有的利益格局和分利集团直接影响制度的形成运作，可能导致良好初衷的制度设计在实践中变形，因此对医改制度未来运作的困难应当有充分估计。
相应的，医疗改革的重点也应集中于如下几个方面。
首先，矫正激励机制。无论哪种改革模式，医疗机构都有可能利用信息不对称谋求个人收益，因此从微观上保证医技人员的收入水平源自于所提供的医疗服务是解决医技人员激励行为扭曲的必要条件輥輳訛。保证医技人员收入水平是个老问题，当前医生收入主要是医疗服务与药品器械回扣（包括医疗器械使用费提成）两部分，不能从医疗服务中得到相应报酬就必然转向增加药品器械的使用费用（包括价格与数量），药价虚高和医药器械领域乱象在所难免。
其次，引入竞争进行成本控制。根据世界上大多数实施健康保险国家的经验，设计良好的支付制度是控制医疗费用急剧扩大的重要方法。然而更重要的是“激励医生和其他保健提供者降低成本”。科尔奈、翁笙（1999）认为，国家有责任保证每一个公民获得基本医疗保障的权利，这种责任既没有要求国家控制或拥有机构提供这种服务，也没有排除这种可能性。关键取决于哪种所有制形式在有关国家最有效。一般而言，政府规制下的市场费用识别机制优于政府举办，因此引入足够数量的非国有医疗部门是一个更可行的选择，一方面是因为非国有部门必须获得关键性的数量才能终结生产者支配消费者的局面，另一方面则是因为在信息不对称情况下，通过竞争机制显示成本是必要的。
第三，考虑好制度的衔接。这里面有3层含义。
第一层含义是医疗保障制度内部的衔接，既包括新旧医疗保障制度的衔接，也包括城乡、地区间医疗保障制度的衔接，其重点在于相对公平性和可操作性。第二层含义在于医疗保障制度和其他保障制度，比如与养老保险、最低工资标准、最低生活保障等的衔接，共同构筑现代社会公民应享有的社会保障权利。第三层含义在于中国医疗制度如何与更大范围的经济社会体制衔接的问题，这实际上意味着“向后退式”的医改必然与社会进程不相适应。
医改中另一重要内容是医保制度的运行和管理如何操作。无论是从中国历史经验还是国外的实践看，对医疗服务供给方的管理都是关键。“社会利益部门化，部门利益单位化，单位利益个人化”，似乎成为渐进改革中许多行业部门的共同特征，多年来政府职能缺失与错位导致的行业既得利益格局形成。从医疗卫生行业来说，相关主体都具有某种程度的信息垄断优势，卫生行政当局行政权力主导更加剧了这种垄断优势。因而，如果没有相应的机制或抗衡的力量打破这种信息优势，那么制度的演进的路径将指向有利于行政权力利益的垄断，有损行政权力利益的改革措施都将难以推行輥輴訛。比较国资委与国有企业间的关系，国有企业盈利模式与民营资本进入之间的关系就不难明白这一点。因此管办分离，排除既得利益集团的影响，减少政府的决策范围，破除国家所有和控制的垄断，允许不同的所有制形式和协调机制之间的竞争也许才是正确改革方向。
最后不得不指出的是，目前关于医改方向的讨论中绝大多数讨论都忽略了重要的一点，那就是“政府主导”与“部门主导”的根本性差别。所谓政府主导的真正含义，在于强调国家保证公民获得基本医疗保障权利的根本性责任，政府主导意味着社会公众和各阶层的意见能够充分表达和得到尊重。从这个角度讲，关于医改方向，不论“政府派”还是“市场派”在这一点上是完全可以达成高度一致的。而部门主导改革进程的结果很可能是进一步的利益部门化，我国多项不成功的改革过程已经清晰地昭示了这一点。中国未来改革进程能否打破利益集团化和部门利益化，医疗制度改革将是一块试金石。
（作者单位：高春亮，南京财经大学南京都市圈研究中心；毛丰付，浙江工商大学经济学院；余晖，中国社会科学院工业经济研究所）
