摘要：公立医院的治理变革是一个全球性的议题。为考察这一议题，我们首先需要理解行政、市场与社群机制在公立医院治理中的嵌入性，以及由此而形成的公立医院治理模式的多样性。为此，本文构造了一个概念框架，将国家-市场-社会三部门治理主体的行动以及行政、市场、社群机制的相互作用，完整地整合起来，并依此来分析公立医院七个领域中的运作情况。无论在哪一个领域，行政治理、市场治理和社群治理都各自以不同的程度和不同的方式发挥着作用，从而形成了行政化、自主化、法人化和民营化的治理模式。这一概念框架，不仅将国家-市场-社会的关系一并纳入分析，而且区分了国家、市场和社会作为治理主体所产生的职能边界划分问题和作为治理机制所产生的协同治理问题，从而将既有文献中相关分析框架加以拓展并精细化，为更有效地对包括中国在内的全球性公立医院治理变革进行比较研究，打下坚实的理论基础。

关键词：公立医院；自主化；行政化；法人化；民营化；治理机制

在世界各地的医疗供给侧，公立医院都扮演着举足轻重的角色，其组织与治理模式的变革自然成为医疗改革的重要内容。[1]公立医院改革也是中国新一轮医药卫生体制改革（简称“新医改”）的重点工作之一。有关公立医院组织与治理模式的理论分析，一方面具有学理意义，另一方面也能为中国医改的政策制定和执行提供一定的借鉴。

世界银行在2003年出版了一部以公立医院组织和治理模式变革为核心内容论述医疗服务递送体系创新的报告集，提供了一个颇具影响力的分析框架（以下简称“世行框架”），并运用于案例研究。该报告集将全球各地多样化的公立医院治理和改革模式归结为四种，即预算化、自主化、法人化和民营化，并将“公立医院法人化”作为改革的主流趋势以报告集副标题的方式呈现出来。[2]

公立医院的治理模式，无论从预算化走向自主化、法人化还是民营化，均涉及到行政机制、市场机制和社群机制的互动，或涉及到国家、市场与社会的关系。在有关公立医院治理的既有文献（包括上述世界银行的报告）中，国家与市场的关系都是浓墨重彩的所在，但对于社群机制的分析，一般均有不足。与此同时，国家、市场与社会之间的博弈关系受到重视，而行政机制、市场机制和社群机制如何相互赋权、相得益彰则相对遭到忽视。

究其根本，既有文献关注的焦点，在于国家与市场行使职能的适当范围，因此争论点在于政府职能和市场作用的边界。[3]但更重要的是，国家、市场和社会关系的另一重重要含义在于，在于其主导性运行机制即行政机制、市场机制和社群机制的特点及其相互作用。这三种机制在人类经济社会政治生活中所有事务的治理中都各自发挥一定的作用，但其组合方式大有不同，也导致治理的绩效出现差异性。国家、市场与社会既可以被视为行动主体，也可以被视为治理机制。对这两个不同的视角未能加以区分，是既有关于国家与市场、国家与社会关系的绝大多数论著的一个盲点。

本文将公立医院治理变革研究的焦点，从国家、市场和社会之间的边界转换为三种机制之间的相互作用，以超越既有的“职能边界论”，发展全新的“治理机制论”。本文首先对行政机制、市场机制和社群机制的基本特征分别加以概述，并论述三者之间的互动关系。其次，本文给出一个分析公立医院治理模式的概念框架，并对四种治理模式，即行政化、自主化、法人化与民营化，给予概述。最后，本文对公立医院治理模式变革的条件和路径加以总结。

一、国家、市场与社会：三种治理机制的嵌入性

无论是公共事务还是私人事务，使之协调有序的机制可谓多种多样，但各种治理机制可简化为三种模式：（1）行政治理：个体之间在等级化组织中的上下级关系，通过“命令与控制”的方式协调其活动；（2）市场治理：市场主体基于契约的自愿交易，其协调机制的基本特征是“选择与竞争”；（3）社群治理：个体之间通过对某些共同价值与规范的认同与遵守以协调其活动，即“信任与监督”。[4]

行政治理既可以出现在私立组织和公立组织之中，也可以出现在政府对社会经济生活中各类行动者的管控之中。细加分析，这两种场景中的行政治理是略有不同的。就第一种场景，行政机制一般发生在大型等级组织或等级化组织体系之中，因此“行政治理”又被称为“等级治理”（hierarchical governance）、自上而下型治理（top-down governance），“科层治理”（bureaucratic governance）等[5]。就第二种场景，政府所实施的行政治理又被称为“依规治理”（rule-based governance），囊括所有的政府规制行为，而这里的“规”包括法律法规，而治理者包括立法者、司法者和监管者。无论在哪一种场景，行政治理都具有“命令与控制”的共同特征。

市场治理可以发生在任何类型的行动者之间，包括公法人；换言之，政府行政部门和公立组织也是重要的市场参与者。由于市场行为均伴随着有形或无形契约的订立，因此市场治理又被称为“契约治理”。[6]当然，市场治理模式本身具有多样性，这不仅体现为针对不同物品和服务的最优所有权安排有所不同，[7]也体现在市场治理所嵌入的制度结构在不同地方和不同时期也有所不同。[8]

社群治理既可以出现在各类正式性民间组织及其组成的非营利部门，也可以出现在包括家族、联盟、社会关系在内的非正式社会网络之中，因此又被称为网络治理（network governance）。[9]基于社群或网络类型的不同，社群治理可具体化为法人治理（corporate governance）、[10]协会治理（associational governance）、[11]联盟治理（alliance governance）[12]等。在多数情形下，社群治理的基本特征在于当事人均为相识者，而且是“一个在多方面直接并频繁交往的人群”，[13]他们的社会经济身份自然有别，但基于对某些共享价值与规范的认同与遵守，相互关联，密切互动，对各自的权益予以回应，形成信任与监督的关系。[14]当然，在社群治理中，社群成员之间的关系呈现出各种特殊主义的特征，社群领袖与一般成员则存在着庇护-依附关系，或简称庇护主义。[15]

需要特别指出的是，三种治理模式的区分只是分析性的，而在现实世界中，三种治理模式具有相互嵌入性，即对几乎所有私人和公共事务的治理都离不开三种治理机制的协同作用。在公共管理中，三种治理机制的协同组合对于治理的设计和实施至关重要。[16]良好的市场治理有赖于通过行政机制所建立的制度及其执行以及通过社群机制在市场参与者当中所滋养的信任与认同（即所谓“社会资本”），良好的行政治理难以超脱于基于市场协调的激励机制以及社群协调所蕴含的社会资本，良好的社群治理也嵌入在依赖于行政机制的制度建设与执行以及基于市场协调的激励机制之中。国家、市场和社会的协同以及行政、市场和社群机制的相得益彰型的互动关系，在公共管理学界日益成为一个方兴未艾的新研究领域──协同治理（collaborative governance）。[17]

作为法人，无论是营利性组织（企业）还是非营利组织，本质上都是社群，其组成和运行在一定程度上是社群机制发挥作用的结果。即便是企业，主流的经济学理论视之为“合约的集合”，[18]重点研究在完全或不完全契约约束下企业的所有人与管理者以及管理者和被管理者之间的委托代理关系；[19]但从其他的角度来看，企业未尝不可被视为一种社群组织，其中社群机制在企业的诸多内部事务（尤其是战略决策）治理上发挥主导作用。[20]当然，无论在组织内部事务还是组织外部事务，市场机制自然是举足轻重的，如组织需要通过劳动力市场招聘雇员、通过资本市场获得融资、通过要素市场获得组织运营所必须的物资等等；行政机制的作用同样无所不在，如组织规模的扩大必然导致等级治理的引入，而组织建立和运营所涉及的诸多事务都会受制于政府管制，等等。所有这些，对于公立组织来说也是成立的。换言之，公立组织同样是行政、市场和社群机制嵌入的所在。

在政府管制（规制）领域，传统的治理模式是高度行政化的，即采取命令与控制的施政模式，而管制失灵的根源常常被归结为“行政不作为”。但是，在规制经济学和公共管理学界新兴起的新规制治理模式则注重引入市场机制，形成了“通过合同的治理”。[21]

在当今世界，公共部门也在新公共管理运动或公共治理变革的旗号下发生了各种的市场化改变，市场机制与行政机制在公共事务治理中的融合日渐丰富。[22]公共部门与私人部门形成了各式各样的合作伙伴关系，让行政机制、市场机制以及（相对较少探讨的）社群机制发挥相得益彰的协同作用，在诸多社会经济领域，包括医疗卫生领域，实现更好的治理。[23]由诺贝尔经济学奖获得者奥斯特罗姆所领衔的布鲁明顿学派，揭示了在诸多公共事务尤其是公共资源的可持续性利用上社群治理运行的组织和制度基础。[24]

简言之，市场、政府与社会之间的关系，尤其是行政、市场和社群机制的复杂互动，一方面呈现了治理机制的多样性特征，另一方面也是治理研究的永恒主题。

就公立医院而言，其运营活动涉及到方方面面，但可简化为人、财、物三个核心领域。无论在哪一个领域，公立医院的运营都处在由政府、市场与社会组成的环境之中，受制于行政、市场和社群机制的协同治理（参见图1）。

图1：公立医院运营的环境：政府、市场与社会

尽管公立医院所处政府与社会环境也具有复杂性，但为了分析的犀利性，本文尽量予以简化。但鉴于第三方购买或医疗保障体系在医疗领域中的极端重要性，本文把公立医院所处的市场环境分为两大类：一是由第三方购买者（既包括公共医保机构也包括民办医保组织即商业健康保险公司和非营利性医疗保险组织）所构成的医保支付市场，其中公立医院日常运营收入的相当一部分来自公共医保机构的支付；二是没有第三方的消费市场（所谓“下游”）和要素市场（所谓“上游”），其中消费市场主要体现为个人自付医疗，要素市场既包括劳动力市场，也包括资本市场和物流市场。

值得注意的是，与前述世行框架相比，[25]本文给出的分析框架，在政府与市场之外，加上了世行专家较为忽视的社会和社群机制，同时对市场环境所涉及的内容，以及公立医院运营的主要事项，都有所调整或拓展。

市场机制对于公立医院的运行，无疑是非常重要的。市场机制的特征固然是选择与竞争，但在不少情况下，无论在需求侧还是在供给侧，市场主体有可能处在垄断或寡头垄断的地位。

在医疗需求侧，如果一个国家或地区的制度结构以全民公费医疗（National Health Service, NHS）或全民健康保险（National Health Insurance, NHI）为主干，那么这就构成了“单一付费者体系”，医保机构对包括公立医院在内的医疗服务提供者形成了某种程度的买方垄断；[26]如果以商业或民营健康保险为主干，则形成“多元付费者体系”，医疗付费者处于相对较为充分的竞争状态；[27]社会医疗保险（social health insurance, SHI）为主干的情形介于以上两种情形之间，其医保机构在名义上是民办非营利组织，但在政府管制下的服务结构大同小异，竞争性其实不足。[28]

在医疗供给侧，各种医疗服务提供者，包括本文重点论述的公立医院，依照卫生经济学的一个常识，基本上不大可能处于充分竞争（遑论完全竞争）的市场结构之中，而是极有可能处于垄断竞争、寡头垄断甚或绝对垄断的地位。[29]

行政治理在公立医院运行的各个方面可谓无所不在，既可以体现为政府以所有者的身份在任何一个运营领域对公立医院施加各种命令与控制型的干预，也可以体现为政府以管制者的身份对公立医院所处的市场与社会环境加以管控，而政府在与支付者（即医保机构）的关系上常常是兼有以上两种身份。

如果公立医院走向下文将详述的法人化，那么法人本质上就是一个社群，社群治理就体现在公立医院的法人治理结构之中。社群治理发挥作用的另一个显著领域在于医疗机构之间的关系，尤其是在整合医疗方兴未艾的情况下，各种医疗机构（包括公立医院和公立初级卫生保健机构）常常形成多样化的联盟关系，为民众提供从健康管理、预防、诊断、治疗到康复的全链条服务。[30]同时，社群治理还体现为医疗领域中各种专业性协会对公立医院运营的影响，无论医院本身是否法人化。如果国家与社会的关系呈现法团主义的形态，尤其是国家法团主义的形态，专业性协会的组织和运行基本上由行政力量所主宰，[31]那么社群治理就会出现了行政化之势。

二、公立医院治理模式的多样性

本文以人、财、物的管理为核心，列出公立医院运营的七个重要领域，建构了考察公立医院治理模式变革的分析框架（参见图2）。

这一分析框架的构建，在一定程度上借鉴了前述世界银行2003年报告集给出的概念框架，但进行了实质性的调整和拓展。[32]就公立医院组织和治理变革模式，本文基本上沿用了世界银行框架的表述，只不过将作为初始状态的“预算制”改为“行政化”。世界银行的框架仅列出了公立医院运营中五个重要的事项，而本文在此基础上增添了人事薪酬管理和物流管理，并对原五个事项在不同治理模式中的特征给予了必要的修正性描绘。

本文框架对世行框架的另一个重要拓展在于明确标识出三种治理机制在治理模式变革过程中各自发挥主导作用的阶段，而世行框架对于社群治理几乎未置一词。本文给出的这一扩展性分析框架，将世行框架相对忽视的政府对公立医院人力资源和物资采购（例如药品、耗材等）的管制、法人社会责任和公共伦理问责制度建设等重要议题纳入到研究范围，并在行政机制和市场机制之外凸显了社群机制对于公立医院治理变革的重要性。

本文框架所列出的七个领域，可以说基本上涵盖了公立医院运营的绝大多数事项，而行政机制、市场机制和社群机制在这七个运营领域的治理均发挥着各自的作用，只不过在行政化、自主化、法人化和民营化这四个治理模式中，三种治理机制发挥作用的程度和方式有所不同。

图2：治理机制与公立医院的组织变革模式

第一，决策权与控制权的配置，涉及到公立医院运营中的权力结构以及权威构成和行使方式。任何一个组织中谁控制谁的正式制度与组织安排，是所谓“法人治理结构”问题的核心。无论是何种类型的法人组织，都存在着组织内部的控制问题，因此都存在着法人治理结构。

有关营利性公司法人治理结构研究文献，已经到了浩如烟海的程度。但是，对于公立机构的法人治理结构研究，才刚刚起步，因此既格外紧迫，也格外重要。医疗体制欧洲观察室在2011年编纂的一部有关公立医院治理变革的报告集中，对法人治理问题高看一级，视之为中观层次的医院治理（meso-level hospital governance），而政府针对公立医院（乃至所有医院）的政策和规制被视为宏观层次的治理，公立医院日常运营的管理则被视为微观层次的治理。[33]

需要说明的是，在英文中，corporation一词所指既包括营利性组织也包括非营利性组织，甚至政府所办的公共服务机构，例如田纳西河流域管理局，也就是中文语境中的“事业单位”，也被称为government corporation。[34]在中文中，corporation一词常被译为“公司”，government corporation一词也被译为“政府公司”[35]。但是，“公司”一词在中文中仅指营利性组织，但在英文中，情况并非如此。同理，在英文中，corporate governance一词所指，既包括公司也包括非营利性组织的治理，其中也包括公法人的治理，因此正确的中译应该是“法人治理”而不是“公司治理”。关于民办非营利组织的法人治理，在国际上已经发展为一个成熟的研究领域，出版物颇多。[36]关于公法人的治理或公立组织法人治理结构的研究，是一个方兴未艾的研究领域。

在行政化的组织之中，决策权与控制权是在一个纵向的科层等级体系中以“命令与控制”的方式配置，其特征就是行政上级控制行政下级，权威的正当性源自上级的任命。简言之，在行政化体系中，公立医院管理层无论在提名任命、战略管理、预算安排甚至在日常运营的各方面，都受到其行政上级的控制。即便在自主化的浪潮中，医疗机构从其所属的行政部门那里获得了一定的管理自主权，尤其是管理层掌握对日常运营的管理权，其内部管理层的控制机制依然是自上而下的。因此，在自主化模式中，公立医院法人治理结构依然行政机制所主导。

在传统的行政化模式中，社群机制和市场机制对于权力结构和权威作用的影响空间极小，但也并非荡然无存。美国社会学家魏昂德（Andrew G.Walder）在其1986出版的名作《共产主义的新传统主义———中国工业中的工作环境和权力结构》一书中，对中国单位体系（尤其是在基层组织）中存在的小集团活动及其对权力和权威的影响，例如“工具性庇护—依附关系”、“有原则的任人唯亲”、“拉关系”等特殊主义行为，进行了刻画。[37]从本文的框架来看，这些刻画实际上描绘了社群机制在基层单位组织中权力运作的某些特征。尽管魏昂德以国有企业为其研究案例，但其描绘的很多情形，在很大程度上也适用于包括公立医院在内的事业单位。

而在自主化和法人化模式中，行政治理的主宰性减弱，社群机制和市场机制在医院战略决策和控制上所发挥的作用逐渐加强。随着公立医院运营管理的自主权逐渐增多，直到法人化和民营化阶段，公立医院管理层获得了充分的管理自主权。无论是在法人化还是在民营化的治理模式下，公立医院或转制后的医院均为独立法人，其以理事会（或董事会）为核心的法人治理结构，本质上属于社群治理的范畴，但其管理层的选聘及其工作受到职业经理市场的影响。

在法人化的阶段，公立医院是一个公法人，而在民营化之后，公立医院既有可能转型为非营利性组织也可以转型为营利性组织（即公司）。只要是非营利组织，无论是公营还是民营的，其共同特征是利益相关者在法人治理中扮演重要角色。利益相关者包括作为举办人的政府，包括医院内部人即管理人员和医务人员，也包括医院外部的社会人群如债权人、消费者（患者）、当地社区、医保机构、供应商等。[38]利益相关者治理是非营利组织和公立组织法人治理的理论基础，这一点当然适用于公立医院的法人治理。

但值得注意的是，无论是法人化，还是民营化，行政机制依然对医院运营有重要的影响，这主要体现在政府对市场力量和社会力量的管制之中。正如下文所述，在法人化的治理模式之中，政府可以通过对政府理事的任命对公立医院的法人治理产生实质性的影响。

第二，收入来源或资金来源（funding sources）这一领域，主要涉及医院的收入来源于政府预算拨款，还是政府合同（即公立医保支付），还是市场支付（即患者自付）。从政府行政拨款向政府购买服务的转变，正是市场机制发挥积极作用的公共管理变革的核心内容之一，而从如何行使权力到如何运用合同，也正是公共管理者面临的新挑战之一。[39]

在世行框架中，这一领域被称为“市场曝露”（market exposure），实际上具有误导性。所谓“市场曝露”，实际上不仅仅涉及医院的收入来源，而且也关涉到其他领域，例如药品、器械、耗材采购（参见图2）。即便都是政府问责，也存在市场曝露的程度问题，在自上而下的政府问责机制与基于合同的政府问责机制当中，市场曝露的情形与程度都大有不同。有鉴于此，本文认为，在此处应该用世行报告中经常出现的“收入来源”一词来替代“市场曝露”一词。

收入来源这一领域单独列出而非与第四个领域中主要涉及的财务管理合并在一起，原因在于收入来源实际上涉及到公立医院的治理如何嵌入到国家医疗保险体系的宏观问题。在单一付费者体系下，公立医院的收入主要来自公共医保体系的支付，患者自付以及其他市场性支付（例如民营健康保险的支付）在医院收入构成中的占比微不足道；在多元付费者体系中，市场性支付的占比则有所提高。

作为公立医院治理的一项内容，公立医院与医保体系的关系受制于医保体系本身的治理格局。一般而言，单一付费者体系具有行政化的特征，而多元付费者体系的社会医疗保险和民营健康保险组织本身都是社群组织，它们的运行在很大程度上受制于市场机制的制约。无论收入来源于行政机构还是社群组织，也无论社群组织是非营利性组织还是公司，随着医保支付制度改革的推进，公立医院与其付费者的关系要么由公共契约模式所主宰，要么由私人契约模式所主宰。私人契约模式只是美国的特例，而公共契约模式则在绝大多数发达国家占据主导地位。[40]这表明市场机制开始在单一付费者体系中发挥越来越大的积极作用，这一点在英国全民公费医疗的市场化改革中体现得尤为明显。[41]

第三，人事薪酬管理是公立医院治理的一个重要领域，这一点不言而喻。世界银行2003年的报告集中的一篇论文对此有所论述[42]，但这一领域未能在世行框架中单列出来，难以凸显其重要性。在医疗体制欧洲观察室2011年的报告集中，人事薪酬制度以及更加广泛的劳动关系作为公立医院的日常运营活动之一被纳入微观治理的范畴，其核心在于医院的所有者（政府）、管理层与医师工会的关系，而工会被视为参与到公立医院治理过程中的一个重要的利益相关者。[43]

就人事薪酬制度而言，行政、市场和社群机制在不同的治理模式中所发挥的作用及其组合方式大有不同。在行政化的治理模式中，公立医院管理层的任命和专业人员的聘用均由政府行政机关直接操办，薪酬自然也有政府行政机关决定，工会和市场的作用微不足道。在自主化模式中，管理层的任命和薪酬依然由行政机制所主宰，但工会和市场在非管理层人事和薪酬上的作用增大。在法人化模式中，行政机制的作用主要体现在政府对公立医院人事和薪酬的某些特殊管制之上，社群和市场机制在中观和微观层次上对公立医院的人事和薪酬发挥着决定性的作用，其中社群机制的作用受制于公共部门工会与国家、公立组织之间的三角关系，[44]而市场机制的作用主要体现在民营部门的人力资源管理逐渐被引入到公立医院之中。[45]在民营化模式中，医院中的劳动关系主要受到劳动力市场的制约，而在各国劳动力市场受到管制的程度，要高于其他要素市场，而劳动力市场管制的性质和程度具有多样性。

第四，运营管理权与剩余索取权的配置属于公立医院微观管理的范畴，在学术界一直是在医疗行政管理（healthcare administration）领域的研究内容，[46]现在也成为治理领域的研究内容。公立医院日常运营包括很多方面，除了涉及到利益相关者较多而较具有特殊性的人事薪酬制度之外，主要包括财务、医疗质量与患者安全、营销、职场安全与卫生、公共关系和法律事务等诸多子领域，每一个子领域都具有专业性和技术性。

第五，药品、器械、耗材采购权实际上属于物流管理的重要内容，而物流管理是日常运营的组成部分之一。本文之所以将物资采购权拿出来，使之成为一个单独的维度，原因在于这一维度涉及到公立医院医院之外的利益相关者，主要是政府和供应商。在行政化和自主化的模式中，政府不仅有可能进行价格管制，而且还有可能直接参与招标采购，而在法人化和民营化的模式中，价格管制一般会解除，采购权成为医院管理自主权的一部分，各种市场化的集中采购成为医院日常运营的工作之一。

第六，社会功能的行使也是公立医院（以及民营非营利性医院）日常运营的重要内容之一。在世界各国，与国有企业相类似，公立医院设立的初衷之一就是为了达成一些社会目标，这在中国的语境中常常被称为“公益性”，但其所指却时常是含混不清的。从经济学的视角来看，公立医院所履行的社会功能包括公共物品和正外部性物品的提供，但这类物品的边界并不确定，常常会随着技术、制度和结构的变迁而变化。世界银行2003年的报告集列举了如下若干公共物品（如医学教育和科研、流行病监测的实验室支持、面向患者和社区的健康教育）和若干具有正外部性效应的物品（如计划免疫、计划生育和传染病防治）。为低收入民众提供免费或高补贴的医疗服务，也是公立医院额外的一项社会功能。[47]

在行政化和自主化模式中，社会功能的行使往往通过自上而下的行政机制来推进，而公立医院的管理层在这方面缺乏管理自主权。在这两个模式中，公立医院社会功能行使的差别在于政府是否为社会功能单列预算并单独设置绩效考核办法，这一点在行政化模式常常并不明确，受制于制度化程度较低的命令与控制。进入到法人化模式之后，公立医院的部分社会功能，尤其是为低收入者提供的医疗社会安全网功能，转移给了政府设立的医疗救助体系，而其他社会功能的行使转变为公立医院法人社会责任的行为。公立医院民营化之后，法人社会责任行为成为组织战略管理的一项重要内容。

第七，问责制度的运作是公立医院治理的重要内容之一，对于医院内部人员的激励至关重要。问责制度可大致分为三类：（1）政府问责，通过自上而下的绩效考核体系来完成；（2）社会+市场问责，通过专业协会、审计机构和评级认证机构来协调、约束公立医院的运作；（3）管理问责是医院内部制度，主要通过各种规章制度的建立和完善来影响其人员的行为。

在行政化模式中，政府问责发挥主导作用，而专业协会、审计机构和评级认证机构要么是政府主办的，要么是政府把控的，公立医院内部规章制度的建立和修订往往也需要政府审批。在自主化模式中，管理问责制度的建立和完善日益成为公立医院管理自主权扩大的工作内容，而专业协会、审计机构和评级认证机构也从行政化组织转变为独立法人，社群机制开始发挥实质性的作用，但政府问责的行政化倾向并未减弱。

进入法人化和民营化模式，政府问责依然发挥作用，只不过其作用方式从行政机制占主导转型为行政化管制与市场化合同约束的并行不悖；管理问责成为医院管理自主权行使的完整领域；社会+市场问责则成为多元法人主体之间的制度化关联性活动，日益呈现出网络化的特征。这一转变并不限于公立医院，而是遍及整个公共部门。由此，公共部门的网络治理成为公共管理研究领域的前沿课题之一。[48]

三、结语：增进市场、激活社会、创新政府

无论是在有关社会经济政治生活的治理研究还是在公共政策争论之中，我们常常见到国家与市场、国家与社会的关系成为论辩的主线，但是既有文献中这一主线一方面很少将国家、市场和社会的三角关系纳入到一个完整的分析框架，另一方面常常把论辩焦点放在国家、市场、社会行使职能的边界，而忽视了国家、市场和社会作为三种治理机制的相互协同问题。

笔者曾就产业政策[49]、医疗卫生政策[50]以及社会政策[51]撰写了一些论文，强调在重视国家与市场的关系尤其是政府职能的边界之外，还应该关注社会的作用，以及行政机制、市场机制和社群机制的协同。如果能将增进市场、激活社会、创新政府，亦即在市场机制、社群机制和行政机制如何相得益彰上做文章，福利国家的改革与发展才能走上健康发展之路。

作为福利国家改革与发展的一项重要内容，公立医院的治理变革是一个全球性的议题。为考察这一议题，我们首先需要理解行政、市场与社群机制在公立医院治理中的嵌入性，以及由此而形成的公立医院治理模式的多样性。行政机制的运行特征是命令与控制，市场机制的运行特征是选择与竞争，社群机制的运行特征是信任与监督。

为此，本文构造了一个概念框架，将国家-市场-社会三部门治理主体的行动以及行政、市场、社群机制的相互作用，完整地整合起来，并依此来分析公立医院七个领域中的运作情况，包括主要涉及到决策权与控制权配置的法人治理结构、涉及到公立医院与医保体系关系的收入来源、人事薪酬制度、运营管理权与剩余索取权配置、物流管理中药品、器械、耗材采购权、社会功能的行使和问责制度的建立。无论在哪一个领域，行政治理、市场治理和社群治理都各自以不同的程度和不同的方式发挥着作用，并且相互作用，从而形成了行政化、自主化、法人化和民营化的治理模式。

这一概念框架，不仅将国家-市场-社会的关系一并纳入分析，而且区分了国家、市场和社会作为治理主体所产生的职能边界划分问题和作为治理机制所产生的协同治理问题，从而将既有文献中相关分析框架加以拓展并精细化，为更有效地对包括中国在内的全球性公立医院治理变革进行比较研究，打下坚实的理论基础。

尽管公立医院去行政化是全球性的大趋势，市场机制和社群机制在公立医院治理的诸多领域发挥主导作用的空间越来越大，但这绝不意味着行政机制的消除。对于公立医院的治理变革来说，真正的问题并不是减少甚至消除政府干预，而是政府干预能否以顺应甚至强化市场机制-社群机制，而不是破坏、扭曲甚至取代市场机制-社群机制的方式来进行。探寻行政机制、市场机制和社群机制良性相互作用的协同治理之道，是公立医院改革研究的核心。

注释：

[1]Richard B. Saltman, Antonio Durán, and HansF.W. Dubois (eds.), Governing Public Hospitals: Reform strategies and the movement towards institutional autonomy. Copenhagen: The European Observatory on Health Systems and Policies, 2011.

[2]Alexander S. Preker and April Harding (eds.), Innovations in Health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals. Washington, DC: The World Bank, 2003.

[3]张维迎、林毅夫等，《政府的边界》，北京：民主与建设出版社，2017年。

[4]朱利安∙勒∙格兰德，《另一只无形的手：通过选择与竞争提升公共服务》，韩波译，北京：新华出版社，2010年。

[5]Stephen Bell and Andrew Hindmoor, Rethinking Governance:The Centrality of the State in Modern Society. New York: Cambridge University Press, 2009, pp. 71-76 (chapter “Hierarchy and Top-down Governance”).

[6]约翰∙坎贝尔、罗杰斯∙霍林斯沃斯、林德伯格编，《美国经济的治理》，董运生、王岩译，上海：上海人民出版社，2009年，第11-28页。

[7]亨利∙汉斯曼，《企业所有权论》，于静译，北京：中国政法大学出版社，2001年。

[8]John D. Donahue and Joseph S. Nye, Jr. (eds.), Market-based governance: supply side, demandside, upside, and downside. Washington, D.C.: The Brookings Institution, 2002.

[9] Stephen Goldsmith and William D. Eggers, Governing by Network: The New Shape of the Public Sector. Washington, D.C.: The Brookings Institution, 2004;Thomas Ehrmann, Josef Windsperger, Gérald Cliquiet, and George Hendrikse(eds.), Network Governance: Alliances, Cooperatives and Franchise Chains. Berlinand Heidelberg: Physica-Verlag Heidelberg, 2013.

[10] Klaus J. Hopt, and Thomas Von Hippel, Comparative Corporate Governance of Non-Profit Organizations.  New York: Cambridge University Press, 2010.

[11]Andrew Friedman, Mary Phillips, “Balancing Strategy and Accountability: A Model for the Governance of Professional Associations,” Nonprofit Management and Leadership, Vol. 15, No. 2(2004), pp. 187-204.

[12] Jeffrey J. Reuer, Shivaram Devarakonda, and Elko Klijn, Cooperative Strategies: Alliance Governance. Northampton: MA.: Edward Elgar Publishing, 2010.

[13]萨缪∙鲍尔斯，《微观经济学：行为、制度和演化》，北京：中国人民大学出版社，2006年，第352页

[14]Amitai Etzioni, The Spirit of Community: Rights, Responsibilities, and the Communitarian Agenda. New York: Crown Publishers,1993

[15]RichardB. Saltman, Antonio Durán, and Hans F.W. Dubois (eds.), Governing Public Hospitals: Reform strategies and the movement towards institutional autonomy.Copenhagen: The European Observatory on Health Systems and Policies, 2011, p. 1.

[16] Louis Meuleman, Public Management and the Metagovernance of Hierarchies, Networks and Markets: The Feasibility of Designing and Managing Governance Style Combinations. Heidelberg: Physica-Verlag, 2008.

[17]John D. Donahueand Richard J. Zeckhauser, Collaborative governance: private roles for public goals in turbulent times. Princeton: Princeton University Press, 2011.

[18] Michael Jensen and William H. Mekling, “Theory of Firm: Managerial Behavior, Agency Costs and Ownership Structure,” Journal of Financial Economics, Vol. 3, Issue 4 (1976), pp. 305-360.迈克尔·詹森著，童英译，《企业理论──治理、剩余索取权和组织形式》，上海：上海财经大学出版社，2008年。

[19]奥利∙弗哈特著，费方域译，《企业、合同与财务结构》，上海：格致出版社，1998年。

[20] Mitsuru Kodama, The Strategic Community-based Firm. New York: Palgrave Macmillan, 2007; Charles Heckscher and Paul S.Adler (eds.), The Firm as a Collaborative Community: The Reconstruction of Trust in the Knowledge Economy. Oxford: Oxford University Press, 2007.

[21]休∙柯林斯，《规制合同》，郭小莉译，北京：中国人民大学出版社，2014年，尤其是第13章“通过合同的治理”。

[22] Christopher Pollitt and Geert Bouckaert, Public Management Reform: A Comparative Analysis - New Public Management, Governance, and the Neo-Weberian State. 3rd edition. Oxford: Oxford University Press, 2011.

[23] Michael R. Reich (ed.), Public-Private Partnerships for Public Health. Cambridge, MA.: Harvard Center for Population and Development Studies, 2002.

[24] Elinor Ostrom, Governing the Commons: The Evolution of Institutions for Collective Action. New York: Cambridge University Press, 1990; Clark C. Gibson, Margaret A.McKean, and Elinor Ostrom (eds.), People and Forests: Communities, Institutions, and Governance. Cambridge, MA.: The MIT Press, 2000.

[25] Alexander S. Preker and April Harding (eds.), Innovations in Health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals. Washington, DC: The World Bank, 2003, p. 44.

[26] John C. Goodman, Gerald L.Musgrave, and Devon M. Herrick, Lives at Risk: Single-Payer National Health Insurance around the World. Lanham, MD.: Rowman & Littlefield, 2004.

[27] Peter Hussey and Gerard F. Anderson, “A comparison of single- and multi-payer health insurance systems and options for reform,” Health Policy, Vol. 66,Issue 3 (2003), pp. 215-228.

[28] Richard B. Saltman, Reinhard Busse and Josep Figueras (eds.), Socialhealth insurance systems in Western Europe. Maidenhead, UK.: Open University Press, 2004.

[29]Rexford E. Santerre, and Stephen P. Neun, Health Economics: Theories, Insights, and Industry Studies (5thEdition), Mason, OH.: South-Western Cengage Learning, 2009, pp. 210-211.

[30]郭凤林、顾昕，“激励结构与整合医疗的制度性条件：兼论中国医联体建设中的政策思维模式”，《广东行政学院学报》2015年第5期（第27卷第5期），第12-18转32页。

[31]顾昕、王旭：“从国家主义到法团主义：中国市场转型过程中国家与专业团体关系的演变”，《社会学研究》，2005年第2 期，第155-175页。

[32] Alexander S. Preker and April Harding (eds.), Innovations in Health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals. Washington, DC: The World Bank, 2003, p. 49（图1.2）.

[33]Richard B. Saltman, Antonio Durán, and Hans F.W. Dubois, “Introduction: innovative governance strategies in European public hospitals,” in Richard B. Saltman,Antonio Durán, and Hans F.W. Dubois (eds.), Governing Public Hospitals: Reform strategies and the movement towards institutional autonomy. Copenhagen:The European Observatory on Health Systems and Policies, 2011, pp. 4-7.

[34] Jerry Mitchell, The American experiment with government corporations. New York: M. E. Sharpe, 1999.

[35]迈克尔∙J∙温考普著，《政府公司的法人治理》，北京：经济科学出版社，2010年。

[36] 玛丽恩·R.弗莱蒙特-史密斯著，金锦萍译，《非营利组织的治理》，北京：社会科学文献出版社，2016年。

[37] Andrew G. Walder, Communist Neo-traditionalism: Work and Authority in Chinese Industry. Berkeley and Los Angeles: University of California Press, 1988.

[38]Chris Cornforth and William A. Brown (eds.), Nonprofit Governance: Innovative Perspectives and Approaches. London and New York: Routledge, pp. 21-23, 123-206.

[39]菲利普∙库珀著，《合同制治理》，竺乾威、卢毅、陈卓霞译，上海：复旦大学出版社，2007年。

[40]顾昕，“走向公共契约模式——中国新医改中的医保付费改革”，《经济社会体制比较》，2012年第4期，第21-31页。

[41]顾昕：“全民免费医疗的市场化之路：英国经验对中国医改的启示”，《东岳论丛》，2011年第10期（总208期），第15-31页。

[42] Mead Over and Naoko Watanabe, “Evaluating the impact of organizational reforms in hospitals,” in Alexander S. Preker and April Harding (eds.), Innovations in Health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals. Washington, DC: The World Bank, 2003, pp. 124-126, 153, 156-157.

[43] Richard B. Saltman, Hans F.W. Dubois, and Antonio Durán, “Mapping new governance models for public hospitals,” in Richard B. Saltman, Antonio Durán, and Hans F. W. Dubois (eds.), Governing Public Hospitals: Reform strategies and the movement towards institutional autonomy. Copenhagen: The European Observatory on Health Systems and Policies, 2011, pp. 57, 62, 68-70,81.

[44] Mike Terry (ed.), Redefining Public Sector Unionism: UNISON and the future of trade unions. London and New York: Routledge, 2001.

[45] Sally Sambrook and Jim Stewart (eds.), Human Resource Development in the Public Sector: The Case of Health and Social Care. London and New York: Routledge, 2007.

[46] Lawrence F. Wolper (ed.), Healthcare administration: managing organized delivery systems. 5thedition. Sudbury, MA.: Jones and Bartlett Publishers, 2011.

[47] Mead Over and Naoko Watanabe, “Evaluating the impact oforganizational reforms in hospitals,” in Alexander S. Preker and April Harding (eds.), Innovations in Health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals. Washington,DC: The World Bank, 2003, pp. 109-111， 121-122.

[48]Stephen Goldsmith and William D. Eggers, Governingby network: the new shape of the public sector. Washington, D.C.: The Brookings Institution, 2004.

[49]顾昕，“产业政策治理模式创新的政治经济学”，《中共浙江省委党校学报》，2017年第1期，第5-14页。

[50]顾昕，“中国公共卫生的治理变革:国家-市场-社会的再平衡”，《广东社会科学》，2014年第6期，第180-192页。

[51]顾昕，“中国福利国家的重建：增进市场、激活社会、创新政府”，《中国公共政策评论》第11卷（2017年1月），第1-17页。

（本文刊载于《东岳论丛》2017年第6期第12-21页。由于版面所限，刊载时有小幅删节。）