改革的进展和现状

我国的医药卫生体制改革（下简称医改）自1997年全国第一次卫生工作大会推出《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》开始启动，已历5年之久。在此期间，中央政府几乎每年都出台重大的改革推进措施，如1998年底的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，2000年初的《关于城镇医药卫生体制体制改革的指导意见》（即医改14条），2001年年初和年中又先后两次在上海和青岛召开基本医保和医改工作大会，正式提出和强调了“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革”的战略举措。这期间还陆续出台了几十项配套措施，其中涉及医保的约10项；涉及医疗卫生的约9项；涉及药品流通和药品医疗服务价格的约17项；涉及医院内部改革的约2项；涉及区域卫生规划和社区卫生服务的有2项。在这些措施中，最为人熟知的大概有“医保基金的属地化管理”、“医保定点医院和定点药店管理”、“医疗机构分类管理”、“药品分类管理”、“药品价格管理”以及争议最大的“医药分开核算”和“药品集中招标采购”等。政策的密度和频率之高，实属罕见。它体现了政府决策层顺乎民意的改革决心。

仔细学习这些文件，我们不难发现中央政府这场改革攻坚战的思路：先是企图建立医保制度控制飞涨的城镇医疗费用，以缓解传统公费和劳保以及城市新增非保险人群医疗支出的压力；后来发现如果医疗机构的补偿不足，就难以实现降低医疗费用的目标，于是又明确提出医疗卫生体制和药品生产流通体制的改革，指望扭转以药养医的机制从而降低医疗费用。

但遗憾的是，所有这些改革措施所收效果并不十分理想。除极少数大城市外，基本医疗保险的覆盖面推广缓慢，目前还不足30%；虽然再三降价和招标采购，药品价格依然高居不下；医院服务质量没有明显提高，医患纠纷频仍；大型综合医院和专科教学医院依然人满为患，而一二级医疗机构和非卫生系统的医院诊所却门庭冷落；医生的处方药药方依然难以流入社会药房，而后者却不受控制的出售处方药。

症结何在

现代医疗产业的特征，是随着疾病谱变化（如慢性病比重加大）和诊疗制药技术的发展，在医、患和第三付费方之间形成了日益复杂的多重委托代理关系，即病人作为委托者，其就医吃药的选择，不但要依赖门诊医生和专科医生的建议；而且还要依赖第三付费方（如医疗保险机构）对医疗服务供应方的集体选择，以及接受其医疗费用的约束。在这种结构下，如果第三付费方的费用约束软化，就会因医方的需求诱导和患者的道德风险，使医疗费用难以控制，最终导致医疗保险市场的逆向选择（即市场空白）。

发达国家解决这一问题的方法主要有两种：英国虽然通过税收提供全民健康计划，但近20年来却积极探索“内部市场”模式，通过扩大全科医生的利益和代理权，在医生和医院以及医院和医院之间的引入有效竞争，控制医疗费用。美国自1960年代建立老人和穷人的医疗救助计划以来，并没有走全民保健计划的路子，而是积极鼓励竞争性的健康维护组织，通过它们吸收低风险人群作为会员，然后集体地同医疗服务提供者签约，由此带动后者之间的竞争，同时建立会员人头预付制度，有效地控制了医疗费用的增长。

我国改革前的医疗付费机制，在城镇是采取公费医疗（针对党政机关和事业单位职工）和劳保医疗（针对国有和集体所有制企业职工）。改革以来，由于财政日益紧张和公有制企业效率低下，传统的软预算约束的付费机制已经难以满足这两类人群的医疗需求。同时，民营经济的发展和城市流动人口的急剧增加，也对建立新的医保制度形成了压力。在此情况下才有了建立基本医疗保险制度，将所有城镇人口都纳入医疗保险的计划。

但问题在于，我国基本医疗保险基金的筹集和管理采取的是政府独家垄断的方式，即费用（除了党政机关和事业单位职工及其退休人员主要由财政支付）虽然由企业和个人按比例交纳，但报销渠道只有社会劳保部门一家。因此非公有制企业及其职工以及效益好的国有企业，因担心上缴费用用以补贴亏损的国有企业，同时又不信任政府医保机构的管理，自然不愿意加入此类基本医疗保险。

与此同时，由于绝大部分医疗机构目前仍属于事业单位，其日常开支和发展理应由财政负担。但实际情况是，政府财政对医疗机构的补偿甚至不及后者日常开支的10%，而医务人员的名义收入水平又由政府物价部门严格控制。由此形成严重和广为诟病的以药养医型替代补偿机制。

使这种弊端丛生的替代补偿机制更加恶性循环的又一制度因素，在于我国社区医疗服务体系的极度不完善。至尽为止，我国绝大部分城镇地区，不但缺乏独立行医的社区全科医生，而且，本来可以承担社区卫生服务的一、二级区域中心医院和分散在各企事业单位的医院和诊所，因为医疗保险覆盖不及和缺乏有效的转诊制度，其资源被大量闲置。其结果是，本来可以在社区就诊的80%的患者（大都是常见病和慢性病），被迫流向得天独厚的大中型综合和专科医院，使医疗和药品费用的控制成为神话。

如何调整改革思路

医疗卫生产业其实是一个可竞争的产业，其微观基础完全可以由各种所有制的营利或非营利性组织构成（在美国的医疗机构中，民间非营利性的占60%，民间营利性的占30%，而政府非营利性的只占10%）。但医疗机构间的有序竞争，却有赖于医疗保险机构的多元化及其之间的竞争。通过吸收会员的竞争，医保机构才能借助其网络规模优势，在与医疗机构之间的价格和质量谈判中取得优势地位，反之，医生和医疗机构为了获得更多的病源，才有动力提供物美价廉的医疗服务。

这种产业模式尤其值得我国借鉴。其主要理由在于，我国的公共财政实力薄弱，公共财政体制不健全，以及我国政府的公共事务管理水平不足。与其让一个只承担极少数社会优势群体医疗保障的政府承办全社会的基本医保，还不如开放医保市场，鼓励在基本医疗服务领域引入民间自组织的会员性医疗保险机构（如大型企业集团自办保险），打破由政府独家运作医疗保险的垄断局面，让社会各群体自由选择竞争性的基本医疗保险组织。政府在医疗卫生领域的主要功能，应该主要集中财力和借助财政转移支付，解决医疗服务公平性和可及性的问题，让城市的低收入人群和落后地区的广大农民尽早得到基本医疗服务。同时建立适度的监管体制，保证竞争性的医保和医疗机构竞争产业有序竞争。

同样重要的是，要加快社区卫生服务体系的建设。把80%的患者截留在社区卫生服务体系内，是大幅度抑制医药费用上涨的釜底抽薪之举。而建设社区卫生服务体系的“牛鼻子”在于：第一，鼓励医生从医院分离出来，同时大力培养全科医生，由此形成独立执业的医生市场；第二，鼓励医生或医生团体开办社区医疗诊所，社区诊所可以是新设立的，也可以在现有社区性医疗机构（如区级中心医院、厂矿事业单位医院等）的基础上，通过产权结构的调整，形成以执业医生为主体的社区医院；第三，积极放开民间资本进入社区卫生服务体系的建设，使其达成与独立医生的结合，同时鼓励民间对社区医院的捐助；第四，医生独立诊所和民间资本进入的社区医疗机构，可以按照医疗机构分类管理的办法加以梳理；第五，社区医疗机构必须纳入基本医疗保险体系。

在此基础上，专科医院、住院医院和教学医院才能恢复其本来面目，同时必然与社区医生和医疗机构建立良性的转诊制度；也不排除它们之间展开横向一体化联合，最终形成若干寡头竞争性的大型医疗服务集团，从而盘活医疗资源存量，既缓解目前大医院的压力，又把濒临死亡的社区医院救活。

这样，医疗服务提供方的补偿就将形成多元渠道，药品和医疗服务的价格也能够借助管理下的有序竞争，逐渐达到稍高于市场边际价格的水平，由此实现政府、保险机构、医疗机构和患者之间多赢的有利局面，三项医改联动推进的改革才能真正完成其历史使命。

由此进一步建议，采取公开透明的方式，尽快组织力量研究和起草一部综合性的医疗改革法案，以综合目前政府多头管理下的难以协调的改革政策，保证全方位开放市场和引入竞争条件下的医改顺利进行。