作为美国医改立法进入“参众两院各自全体讨论和表决”阶段前的最后一关，10月13日，美国国会最后一个有权制定健保改革草案的编制内委员会 ——参议院财政委员会姗姗来迟地通过了自己制定的医改版本。相对于其他委员会7月份各自通过的4个版本，参院财委会的版本立场较为折中，里面既没有政府资助的保险计划，也没有要求雇主必须提供保险，仅仅提出所有美国人必须有保险。然而，就是这样一个在西方国家中最后一个补全民医保课的改革计划，遭到了共和党几乎全盘的反对，84%已有医保的美国民众，也多数不赞成。
情急之下，奥巴马不惜声称成本控制是启动医改的主要原因——它甚至比实现全民医保还重要。可是，在全球医疗资源浪费最严重的美国实行成本控制谈何容易！之前，众院民主党人提出的“政府给临终病人提供咨询服务，便于其选择放弃晚期治疗”，就被共和党人指责为“死亡判决”，并引发了民间反医改示威的空前浪潮。再说，“救急又救穷”的医改势必要增加税费，谁来承担的问题将更为棘手。在参众两院将现有5个医改方案融合为一的过程中，复杂繁琐的程序、多元利益的博弈、两党理念的分歧以及财政预算的限制，都会影响到最后出台的新法案的变革力度。这种曲折反复，在美国健保改革近百年历史上屡见不鲜。
健保改革百年艰辛路
在1912年、1960年、1992年、2000年、2008年，健保改革多次成为总统大选中的核心议题之一。争论内容大体可以分为两个阶段：在1965年7月（约翰逊总统任内）现行的医保方案成为法律之前，从西奥多·罗斯福、富兰克林·罗斯福、杜鲁门、肯尼迪，一直到约翰逊总统，各界一直围绕要不要设立医保体系开展辩论；其后又主要围绕着覆盖范围开展辩论，从1973年在尼克松第二总统任期内通过联邦法律对该体系进行补充，到1992年克林顿上台重启健保改革，再到小布什和现任总统奥巴马，健保改革一直在摸着石头过河。
健保问题最早成为政治圈讨论的公共议题是在1850年代，皮尔斯总统基于健康作为一个私人问题政府介入会被视作违宪的理由，否决了全国性精神健康法案。那时候，绝大多数美国人都认同这一做法。在1912年之前，联邦对于病患没有采取任何法律意义上的帮助，联邦将这一问题下放给州政府解决，州政府又交由私人机构解决。那些家庭难以负担的老弱病患的医疗需要基本都由私人医疗机构、社区以及宗教机构解决，且看起来顺理成章。
但工业化和城市化改变了这一格局。当都市人口日益密集的时候，美国医院的数量从1873年不到200家激增到1900年的4000家，医学教育也逐渐走向规范化，相应的教育费用不断增长，医生也越来越希望涨工资，于是在20世纪初，美国医疗费用不断上升。
此时兴起的进步主义运动及时发现了这一问题，为了改善劳工的境遇，西奥多·罗斯福在任期内（1901~1909）开启了许多关于设立医保制度的立法动议，但这些努力基本上都在院外进行。其后的几任总统大多比较保守，尽管其间也有具有进步主义倾向的总统比如威尔逊，但是他上任后健保问题从未在其启动的国内改革中占有优先地位，而且其后期注意力转向了国际事务和第一次世界大战。1929~1933年的经济萧条推动健保问题再次进入议事日程。1932 年民主党人罗斯福当选后，和他的顾问们（其中一些来自于社工和医疗机构）对健保问题涉及的一些微妙的政治问题作了适当的平衡。在他的第一任期内，他主张建立全国性的健保项目作为《社会安全法》的一部分，但当他发现反对该项目的利益集团的抵制会导致《社会安全法》流产时，还是暂时搁置了这一项目。在其执政后期，尽管二战已打响，罗斯福还是努力将健保改革引入公共讨论中，可惜1945年8月罗斯福去世，打断了这一进程。
健保改革者们认为，罗斯福的继任杜鲁门过于保守，不会将罗斯福的自由主义日程坚持下去。然而杜鲁门在上任之初向国会建议起草的一揽子改革计划，几乎都建立在罗斯福生前构想的基础上。这一计划涉及健保问题的有：提供联邦资金资助建立新的医院和资助医学研究，以吸引医生到医生短缺的地区；给医院和医务中心设定全国统一标准；按照社会安全体系的要求，设立全国性的健保基金，所有美国公民可以自愿参与进来，他们以后生病接受治疗，健保基金将会支付医疗费。杜鲁门的这项计划将所有阶级都覆盖在内，是全民医保的雏形。1945年，杜鲁门的健保立法建议递交国会，国会的保守派宣称该项立法实际上是“民主党在趁机将医疗社会主义化”。反对该项立法的美国医疗协会（AMA）向每一名会员收取25美元的费用，以共计3500万美元雇用了知名公关公司，单单在 1949年就花费了1500万美元来游说国会和公众。该公关公司把全民医疗保险和共产主义紧密联系起来，最终导致该法夭折。共和党人在1946年控制了美国国会，暂停了所有推行全民医疗保险的想法。
到1950年代随着冷战开始，没有人敢提出全民医保。1960年总统大选，健保问题再次成为辩论的热点议题。在多轮辩论中，尼克松和肯尼迪严格按照杜鲁门时期共和、民主两党界限分明的立场进行辩论。尼克松呼吁设立健保体系，在该体系中，超过65岁的人可以自愿选择政府保险或者私人保险；肯尼迪则建议老年人的健保应当被纳入《社会安全法》。然而一些国内外问题再次将健保问题的重要性掩盖了。4年后新的大选开启，由于一半65岁以上的老年人没有医保，健保问题再次成为焦点，两大政党仍然坚持先前各自的立场，肯尼迪遇刺后继任的副总统林登·约翰逊更提出了“伟大社会”构想。这一构想中，除了采取行动消除心脏病、癌症和心肌梗塞外，另外一个主题就是设立医保，通过社会安全体系为老年人提供健康保险。这一计划虽然没有被指控为社会主义化，但这一政府计划只覆盖其中部分而非所有医疗费用。在国会，曾多次阻挠健保立法通过的共和党参议员巴里·M·戈德华特对这一方案发起了猛烈攻击，认为这一法案不应该取代先前的个人自愿选择的体系，只能作为一个补充体系存在。最终约翰逊还是当选，当时正值国会选举，民主党占据了国会大多数议席，约翰逊靠着民主党人的支持，于 1965年7月30日促使该法案在国会通过。
在尼克松执政期间，联邦政府于1973年制定《医疗保险组织法案》（HMO ACT），鼓励民间建立健康维护组织（HMOs），要求雇主除了一般的医疗保险外，还要提供HMO让员工选择。此后克林顿和小布什在任内都曾启动对医保体系的改革，但最终都归于失败。
利益的多元与观念的冲突
从美国健保改革屡战屡败的历史看，多元的利益和观念的冲突是健保改革频频遇挫的根本原因。全民医保需要消费者、医生、制药公司、保险公司以及各州的配合，在民选政治中，这些因素之间的矛盾会直接反映到国会立法程序中来。利益集团对美国国会立法的影响很大，当国会在运筹损害他们利益的立法草案时，他们就会投入资金寻找合适的议员表达他们的反对意见，或者直接写信给议会表达反对声音。在美国健保改革史上，制药公司、保险公司和医疗协会可谓三驾马车，这三驾马车背后还有与它们利益攸关的股票持有人。
建立政府公办保险机构是本轮改革争论的焦点之一。按照奥巴马的思路，公办保险机构可以和私立保险业进行竞争，客户可以在其间做选择，这样可以有效解决目前保费过高，以及保险业覆盖面窄的问题。但这样一来必然触动保险业的利益，他们财力雄厚，可以拿出大笔资金进行院外游说，民主党内的“蓝狗议员” 就接受他们的资助，充当抵制健保改革的急先锋。蓝狗联盟成立于1952年，在相当长时间内，这一党内组织曾有效帮助民主党夺取原属共和党的国会议席，但在一些具体议题上，蓝狗议员反对增加政府开支的理念使这一民主党内的保守派备受党外保守派和相关利益集团的青睐，民主党不得不面对这种内部纷争。奥巴马旨在扩大覆盖范围的健保改革势必扩大政府开支，这与蓝狗议员的理念冲突。
医生行业对健保改革的抵制开始于保险业介入医疗领域之后。1929年经济危机期间，达拉斯市的贝勒大学医院首创“蓝十字”医疗保险，其后，各种营利性的保险公司也相继参与了医疗保险。保险公司的介入使医生的收入和保险公司的利益趋向一致。而在此之前，早在1910年美国医疗协会（AMA）曾明确写给当时正在积极筹划工人医疗保险的美国劳动法规协会主席，表示他们正在做的事情和AMA的初衷不谋而合，表示AMA愿意支持他们的行动，将医疗保险变成一项全国性的计划。可是，当1917年美国15个州开始推动标准医疗保险法案的相关立法事宜时，各州的医生社团却对此表示强烈反对，也最终瓦解了AMA的支持立场。当保险业介入医疗服务收费付费后，医疗协会成为医改的铁杆反对者。
除了保险公司和医疗协会，全民医保还遇到其他障碍。例如制药界担心政府会变成一个垄断的买家，而且会加大对物美价廉药品的需求，直接影响他们的收益。雇主们普遍认为强制医保大大增加了企业的生产成本。最奇怪的是，工会（尤其是美国劳工联盟）也对强制性医疗保险持保留态度。工会领袖担心他们提供社会福利的合法角色会被政府取代，从而使得工会在职场的影响力减弱。这些利益集团结成了巩固的联盟，每当政府启动健保改革，他们就站出来强烈反对。杜鲁门时期，美国医疗协会在1948年12月的该协会刊物上发表文章称：“全民健康保险……体现了一切政治控制的罪恶，违背了美国的传统，是走向全面国家社会主义的危险信号。”当1993年9月克林顿正式向国会提出要控制医疗成本时，医生、保险业主还有雇主都强烈反对。美国医疗协会、保险公司和小企业主联盟等机构斥资数亿美元进行宣传，攻击希拉里的“大政府、高税收”彻底“违背了美国中产阶级的价值观”。
此外观念上的分歧也是阻碍改革的重要因素。个人主义和自决、不信任政府，以及依赖民间机构来应对社会议题等，是美国的核心政治理念之一。共和党一直以来便是秉持着“小政府、大社会”的政治理念，迎合民众从扞卫腰包出发希望减少政府开支的想法。对于此轮健保改革，大多数已经购买保险且有稳定工作的中产阶级理念上支持但在实际操作上反对。这种矛盾心态在民调中充分显示出来，绝大多数美国人都同意政府应该替人民所需的医疗保险埋单，但是被问及是否愿意支付更高的社会安全税来支持医保时，很多人表示反对。
宪政安排中复杂的立法程序
美国的制宪先贤们为了实现各方利益的制衡，在立法程序中做了体制和程序上的安排。这样一来，很难出现特定的利益集团利用自身的强大优势通过一些不利于公共利益的法律。但是在另一方面，这种复杂的立法程序也增加了立法成本，尤其是医疗保险改革这种牵扯太多利益主体的全社会性质的立法，要想通过这些层层关卡实在太难了。
美国的立法动议，通常都是在两院同时被提出，除非涉及某个议院独有的权利。之后国会把议案转给两院相关的专门委员会，由委员会及其成员进行密集的咨商，如果立法议题有足够的重要性，委员会将举行公共听证会，来了解正反两方的意见。接下来，委员们将对这项新的立法投票，也可以修改后再投票。如果这项立法没有在委员会审议阶段取得批准，这项立法就此停止。此轮改革，有权审议健保改革草案的国会委员会有5个，其中4个早在7月份就陆续通过了各自的医改版本：7月15日，参院卫生、教育、劳工和退休金委员会通过医疗卫生改革提案，成为首个批准医改提案的国会委员会，标志着民主党倡导的医疗改革进入了快车道；7月17日凌晨，众院筹款委员会经过16个多小时的漫长辩论，终于以23比18的结果批准了医疗改革提案；同日，众院教育与劳工委员会以26比22票批准改革提案；7月31日，众院能源和商务委员会赶在国会8月休会前以31比28票的微弱优势表决通过医改方案，使奥巴马总统提出的这项内政重点议题得以再进一步。等到参院财委会10月13日通过8290亿美元的医改法案，民主党的医改梦想已渐露曙光。
尽管现在美国健保改革已获得国会5个相关委员会全部通过，但是出炉的5个方案在核心问题上分歧很大。要把这5个委员会的方案合并难度就可想而知，再分别交由众参两院集体讨论并各自表决，更容易产生变数。如果两院审议后出炉的版本有别，两院会成立一个会议委员会来协调解决分歧，会议委员通常由两院部分议员组成。如果会议委员会向国会报告的版本在两院都得到通过，那么议案将被提交总统批准。但在此之前，整个批准的过程异常复杂与艰难。这就是美国及奥巴马健保改革步履维艰的体制方面原因。
（原文发表于《南风窗》2009年第23期）
