党的二十大报告再次强调，把医疗卫生队伍建设的重点放在农村和社区。这是总结多年卫生工作特别是这次疫情防控的经验教训提出的重要论断，对推进健康中国建设、提高人民健康水平具有重要意义。如何落实好中央这一重大决策，是医疗卫生工作的一项重要战略性任务。借此机会，重点讲三方面的思考，和大家交流。

一、医疗卫生人员到不了基层，核心问题是“以药补医”和医疗服务价格低。

多年来，我们一直强调“强基层”，“小病不出乡、大病不出县”，这些问题的重要性大家都意识到了，且有一定改观，但是基层医务人员待遇低、留不住人的现象依然普遍存在。

其根源在于，在当前“以药养医”的体制机制没有实质性改变的情况下，基层医疗机构很难在吸引优秀人才方面，和大型医疗机构进行“竞争”。医药卫生体制改革需要解决的核心问题之一是医生收入问题：一方面是收入水平，另一方面是收入来源。

从收入水平看，现在基层医院的医生收入水平不足以吸引最优秀的学生学医。2010年研究制定全科医生制度的文件时，召开了一场有北京三所医科大学校长参加的座谈会。当时校长们反映，每年7万名临床医学毕业生，毕业后当医生的只有3.5万人。2013年乡镇医院医务人员中，本科以上学历的只有2%。这几年情况有所好转，但同样没有根本性改观。

从收入来源说，医疗机构医务人员的工资性支出来源于政府拨款、服务收费和其他经营的结余。政府拨款很少，医疗服务价格偏低，剩下的只能是经营结余。这种经营结余，主要是药品、耗材、检查检验的经营结余。

这种“以药补医”的机制，会促使医院、医生多开药、多耗材、多检查、多检验。这也是相关主管部门推进集中招标采购、开展新药价格谈判等，以降低“虚高”定价的体制性原因。

医院是公益性事业单位，绝大部分收费都是政府定价，上述结余很大程度是执行政府定价的结果。这是因为，高新技术产品价格特点是先高后低。创新产品刚上市的时候，第一个采购的医院要到物价部门核定收费标准，但此后采购的设备价格降了，收费标准没有随之调整，这就出现赢利的空间。

那么，为什么相关主管部门不及时降价呢？客观上，采购设备的医院已有收费标准，不会再来申报定价。主观上，政府主管部门人数有限，对几万个医疗服务项目的成本变化，无法根据情况变化及时核定价格。

大医院有技术、有人才，有条件“以药补医”、以检查检验“补医”。而基层医院不具备这些条件，特别是乡镇医院实行药品经营零差率，无法用这一“手段”来“补偿”医生收入。基层留不住专业人员的矛盾更加凸显。

二、理顺医疗服务价格，改革医疗机构补偿机制，是医改的核心问题。

1994年九江、镇江医改试点，就提出医生劳动价值和调动医生积极性问题，也提出改革医院补偿机制问题。2007年提出医药分开。2009年新医改文件中明确，把医疗机构补偿机制改为服务收费和政府补助两个渠道。

以药补医的结果是大家都不满意。医生不满意，认为医生的劳动价值没有得到体现；患者不满意，总是在怀疑医生是为了挣钱；政府不满意，社会付出的医药费负担过重。

这类问题，靠调整政府定价和加强管理可以治标，但不能治本。治本的办法就是理顺医疗服务价格，改革医疗机构的补偿机制，推进医药分开。

从历史看，现代医药从一开始就是医药分业管理的。医生和药剂师作为两个不同的职业，由两个部门管理，这就是现代医药分业管理的起源。

从医改实践看，实行医药分开一直是核心内容。2017年北京市人民政府印发《医药分开综合改革实施方案》，把三甲医院医事服务费按照普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家分别确定为50、60、80、100元/次。福建省三明市医改的重要经验是医生实行年薪制。

医生的收入必须体现医疗服务的职业特点，体现临床医疗的特殊性。医生是一个受教育时间长、门槛高、风险大、需要终身学习的职业。世界各国医生都是收入最高的群体。美国FDA雇员有1.6万人，年平均收入约14万美元，临床专业毕业的博士约28万美元，比平均水平高出一倍。这个工资差距是市场形成的，基本逻辑是要使政府雇员的工资在市场上有竞争力，吸引优秀的人才到政府来工作。

实际上，只要医疗服务价格合理，未必会增加社会和患者的负担。2016年，曾经有一位领导同志给我讲过亲身经历的故事：周末带外孙到医院看病，挂号费14元，检查费100元，药费600多元，医生开了三四种药，这位领导觉得孩子太小不敢给孩子吃。随后去了某著名医院国际部，挂号费（诊疗费）500元，药费只有17元，就把孩子的病治好了。

我们的医改结果，一定要让临床医学成为一个能够吸引最优秀学生报考的医学专业，让临床医学毕业生珍惜临床医生这个职业，这样我们患者才能在任何一个医院，都能放心地得到可以信任的医疗服务。

多年来，大家都认识到应该解决医疗服务价格偏低的问题，但是一直难以迈开步子。根本原因：一是找不到定价的“锚”。给医疗服务定价，实际上是给医务人员定工资标准。在目前体制下，很难脱离其他事业单位工资的总体水平，单独定出一个医生的工资标准。二是担心提高了医疗服务价格，但医药费用、检查检验费用降不下来，会增加社会负担。

由此，是否可以考虑适当赋予医院价格自主权。即，要研究把医院成千上万个医疗服务收费、药品价格，逐步下放给医疗机构自主制定。政府逐步放开对这些微观上既管不了、也管不好的事情的管理，让医务人员的收入越来越多、甚至主要来源于医疗服务，让药品、耗材、检查、检验等，逐步回归诊断和治疗疾病的使用价值，而不是成为发放医务人员福利的“创收手段”。

三、建议研究取逐步消政府定价的做法，改为逐步增加医疗机构自主定价权，政府只管原则、管总量。

具体思路是：

第一，由医疗机构自己把医务人员工资性支出按照门诊和住院总量，平摊到诊疗费、手术费、护理费三类劳务性收费上。这样就能够保证医务人员只要达到上一年的工作量，工资性收入就不会减少，并随着业务量增加有所提高。

第二，医疗机构的检查、检验、药品、耗材，改为由医疗机构自己按成本核定价格和收费标准，不准有结余，取消靠经营结余发放工资的做法。使医院和医务人员没有动力开大处方、重复检查。

第三，按照前五年医院业务收入总额的年增长幅度，核定今后五年的业务收入“总量”控制目标，超出控制目标的收入经由有关部门收缴。医院减少大处方、重复检查检验而节省的卫生费用，可以用来提高医疗服务价格，增加医务人员工资性收入。医院业务收入总额不增长，全社会的医疗费用总负担就不会增加。

第四，医疗机构所有药品价格和服务收费项目和标准向社会公开，促进医疗市场竞争。鼓励医务人员用优质服务来吸引患者，同时严格监督医疗服务质量。

第五，医保部门按各医院的收费标准和医保资金承受能力确定医保支付标准，差额部分由患者自己负担。只要全社会医药费负担不增加，医保资金的负担就不会增加。

第六，医疗机构之间收入不平衡问题，由地方政府逐步解决。

这样，就能够在不增加社会总体医药费负担的前提下，逐步实现医疗服务价格由政府定价走向医院自主定价的转变。

第七，鼓励医生开办个人诊所。医疗服务价格逐步走向合理，就会有部分医生愿意开办个人诊所，哪里有患者医生就会到哪里去执业，基层就有了合格的医生。

第八、鼓励医院门诊药房与医院逐步分开，医院只保留必要的住院和急救所需药房。我们的医院逐步办成住院医院、研究型医院和教学医院，主要承担手术、急危重症诊治和抢救、疑难病转诊、全科和专科医生规范化培训等任务。

推进上述改革，我们的医疗卫生事业就能够走向良性循环，把医疗卫生队伍建设重点放到农村和社区，人人享有初级卫生保健的目标就一定能够实现。

（本文作者毕井泉，为全国政协常委、经济委员会副主任，中国国际经济交流中心常务副理事长。本文内容是毕井泉于2023年11月5日在清华大学举行的第三届世界卫生健康论坛分论坛上的主旨发言。发表时略有删改，已经作者本人审阅同意。）