悠悠万事，民生为大。2024年政府工作报告明确指出，“提高医疗卫生服务能力”“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”“深入开展健康中国行动和爱国卫生运动，筑牢人民群众健康防线”。党的十八大以来，我国逐步建立起了中国特色的健康政策体系，开启了规模浩大的健康中国建设的公共服务工程。当前，健康中国行动已经初见成效，系统梳理新时代健康政策体系，回顾健康中国建设的发展进程，总结和探讨取得的成就以及存在的问题，对于完成2035年建成健康中国的目标具有重要意义。
中国特色的健康政策体系的形成
健康中国建设开启，全面部署和确定战略目标和规划。2015年，“健康中国”首次写入政府工作报告。2015年10月，党的十八届五中全会明确提出了推进健康中国建设任务。2016年8月，党中央、国务院召开了新世纪以来第一次全国卫生与健康大会，这是新中国成立后第一次以“健康”为主题的会议，也是我国卫生与健康事业发展的重要里程碑。此次大会明确了健康中国建设的新格局，对健康中国建设进行了全面系统规划。会上讨论了《“健康中国2030”规划纲要》（讨论稿），完成了健康中国战略的顶层设计，重大政策创新体现在以下几个方面。
第一，确立新时期党的卫生与健康工作“三十八字”方针，即“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。“以基层为重点”将过去的以农村为工作重心转为以基层为重点，体现了打破二元经济、适应城镇化发展、基本服务均等化的治理理念。“以改革创新为动力”回答了要不要改、能不能改、是不是需要改的问题，将医改与健康融为一体。“预防为主”为树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心开辟了道路。“中西医并重”是坚定不移的方针。中医药是中华民族的瑰宝，在疾病预防、慢性病康复调理等方面具有独特优势。“将健康融入所有政策”这一提法意味着，在健康中国实践过程中，所有的部门工作、项目都要与健康相适应。“人民共建共享”则体现了健康的本质，即健康既是人们的权利，也是人们的责任和义务。“三十八字”方针将长期指引健康领域的相关工作。
第二，进行健康中国建设的顶层设计。习近平总书记指出：“把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设。”将发展健康产业作为重点，是在新的视野和框架内思考卫生健康工作。我们认识到健康产业对供给侧结构性改革的影响后，就不应再将健康视作简单的卫生问题和投入问题，因为其涉及新兴产业、经济转型，实质上是改革发展的关键环节，引导和支持健康产业、发展健康产业新业态需要破除体制机制障碍。
第三，明确五项基本医疗卫生制度，即分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度。分级诊疗作为医改的全局性工作，既关乎医疗本身，也关注健康；既关系到医疗卫生服务的供给侧，也涉及医患之间服务模式的调整。现代医院管理制度则是重点和难点。全民医保制度是联结医疗服务需求方和供给方的重要结合点，具有关键的调控作用。医保将在改革支付方式、充分运用激励和约束机制、控制医疗费用过快增长、控制过度医疗等方面发挥重要作用。药品供应保障制度的改革相对滞后，需要系统性重塑。医药改革将贯穿生产、采购、使用的全过程。综合监管制度则是全新的内容。监管是行业发展的保障，科学适度监管是发展的重要条件。
《“健康中国2030”规划纲要》：全面规划、擘画蓝图。2016年10月，党中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》（以下简称《纲要》）。《纲要》对指导思想、主题、目标等进行了全面规划，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为核心内容，为推进健康中国建设进行了全面布局。“普及健康生活”涉及健康教育、健康行为和全民身体素质等问题；“优化健康服务”包含覆盖全民的公共卫生服务、优质高效的医疗服务、中医药发展、重点人群健康服务四个方面；“完善健康保障”包括医疗保障和药品供应保障两个体系；“建设健康环境”主要涉及深入开展爱国卫生运动、加强影响健康的环境问题治理、保障食品药品安全、完善公共安全体系四个方面，这也是我国首次把水、空气、土壤等纳入健康层面；“发展健康产业”包括优化多元办医格局、发展健康服务新业态和健身休闲运动产业以及促进医药产业发展。在这五大领域的基础上，《纲要》进一步提出了包括体制机制改革、人力资源建设、科技创新与信息化服务、法治建设以及国际交流合作等维度的要求。《纲要》编制符合世界卫生组织提出的社会经济因素影响健康的模型，是将健康融入所有政策的一个典范。
党的十九大报告提出建设优质高效的医疗卫生服务体系。党的十九大报告系统部署了卫生健康工作，推动形成“5+1”新格局，即建设“五项基本医疗卫生制度”和“优质高效的医疗卫生服务体系”。2021年，国家发展改革委、国家卫生健康委、中医药局、国家疾控局联合印发《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》，提出要更加注重四个方面：早期预防和医防协同、优质扩容和深度下沉、质量提升和均衡布局、中西医并重和优势互补。2023年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，这是构建优质高效的医疗卫生服务体系的重要顶层设计文件。
健康中国行动及其政策体系。为了统筹推进健康中国建设工作，2019年6月国务院印发《关于实施健康中国行动的意见》，从政策体系的顶层设计上推进健康中国行动。我国逐步建立完善统合各级政府、各部门、各领域的健康治理体系，为健康中国建设服务，由此，健康中国行动及其政策体系开始逐步形成。2019年7月，国务院成立健康中国行动推进委员会。健康中国行动推进委员会发布《健康中国行动（2019—2030年）》，并组织实施、监测和考核相关工作。围绕全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康、防控重大疾病三大领域，形成了15个专项行动，成为了实现健康中国目标的路线图，也使得建设健康中国的路径和任务更加清晰。
党的二十大报告强调推进健康中国建设。党的二十大报告强调，“把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策”。同时提出要优化人口发展战略，实施积极应对人口老龄化国家战略，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。对公立医院、民营医院、医疗卫生队伍、中医药等关键性领域也提出了具体要求。
重点领域建设：健康中国行动与五项基本医疗卫生制度
本文从健康中国行动和五项基本医疗卫生制度两个重点领域分析进展、成效和问题，以探究整体推进情况和未来发展重点。
健康中国行动进展成效。健康中国行动成为承接健康中国战略的枢纽工程。主要体现在四个方面：一是政策供给力度不断加强，中国特色的健康中国行动政策框架基本建立，联动机制与协同格局正在加快形成。中国人民大学医改研究中心课题组发布的跟踪研究报告显示，健康中国行动部委计划联合发文率从2019年的14.58%增加到2021年的37.50%；实际联合发文率从2019年的53.57%增加到2021年的64.29%。二是健康中国行动执行效率和政策落实率逐年提升。健康中国行动开展以来，按时发文率从2019年的67.86%提升至2022年的83.82%，逐年递增；同时，平均发文月数从2019年的14.36个月下降至2022年的5.82个月。“一升一降”说明相关部委和单位的执行效率逐年提高。同时，评估显示地方落实率也在逐年递增。三是健康中国行动积极推进，契合社会发展需求，改变了公众认知，得到了积极反馈。2012年—2016年健康中国战略实施之初，我国居民健康素养水平4年间提升了2.78%；2016年—2019年从健康中国战略实施到健康中国行动启动期间，我国居民健康素养水平3年间提升了7.59%；2019年—2022年健康中国行动实施三年间，我国居民健康素养水平提升了8.61%。四是根据抽样调研，居民对健康中国行动三大健康领域（全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康、防控重大疾病）的知晓率较高，参与度水平居中，满意度较高。以防控重大疾病为例，知晓率为84.19%，参与度为44.57%，满意度为92.75%。群众健康素养的提升以及积极参与健康中国行动，对于贯彻执行党的路线、方针、政策，深入开展爱国卫生运动、深化医药卫生体制改革等提供了深厚的社会基础，使得健康中国行动成为民生体系的重要组成部分。
推进五项基本医疗卫生制度建设。五项基本医疗卫生制度建设与居民看病就医具有更加直接的关联，社会普遍关注。健康中国战略实施以来，五项基本医疗卫生制度建设也取得了较大发展。
一是分级诊疗制度不断推进。2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，提出要落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。2016年和2017年，原国务院医改办和国务院办公厅印发文件要求推行家庭医生签约服务，促进医疗联合体建设。至此，医联体建设、家庭医生签约服务成为推进分级诊疗制度建设的两大抓手。2020年7月，国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《医疗联合体管理办法（试行）》，提出医联体建设应当坚持以人民健康为中心，推进疾病预防、治疗、管理相结合，强调要加快推进医联体建设，逐步实现医联体网格化布局管理。2023年1月，国家卫生健康委等六部委（局）联合印发《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》，提出在每个省份选择2—3个设区的市（直辖市的区），科学合理网格化布局紧密型城市医疗集团。2023年12月，国家卫生健康委等十部委（局）联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，提出到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。医联体建设相关文件适应健康中国战略的要求，对医防融合、公共卫生、重大传染病防治、慢病管理等都提出了明确要求。2019年10月，国家发展改革委、国家卫生健康委等四部门联合印发《区域医疗中心建设试点工作方案》，推进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，之后，在总结试点经验的基础上又印发了《有序扩大国家区域医疗中心建设工作方案》。据统计，前四批76个国家区域医疗中心建设了460多个专科、开展医疗新技术6200余项，患者外转就医平均较建设前下降了约三成。县域内常见病、多发病就诊率达到90%以上。
二是现代医院管理制度向纵深发展。2017年7月，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，从医院章程、医院决策机制、民主管理制度等多方面对现代医院管理制度的构建提出了具体要求。随后，在部分医院启动建立健全现代医院管理制度试点。2018年6月，中共中央办公厅印发《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，提出要切实加强党对公立医院的领导，健全现代医院管理制度，推动实施健康中国战略。2021年国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出要坚持以人民健康为中心，加强公立医院主体地位，坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导，坚持医防融合、平急结合、中西医并重，以建立健全现代医院管理制度为目标，强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。2022年3月，财政部办公厅和国家卫生健康委办公厅联合发布《关于组织申报中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目的通知》，提出中央财政拟支持实施公立医院改革与高质量发展示范项目。
三是全民医保制度建设完善。2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这是新时代全面深化医疗保障制度改革的纲领性文件。2021年国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，提出通过一致性评价的药品进入国家集采。通过国家医保药品谈判、药品集中带量采购改革和高值医用耗材的集采等系列改革措施挤压药品耗材虚高价格“水分”。2021年1月15日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式颁发，国家医保局持续打击欺诈骗保，加强基金使用监管，建立健全基金监管长效机制。2020年7月30日，国家医保局以“1号令”的形式，发布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》，标志着我国医保药品目录进入了动态调整时代。根据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》，自2018年国家医保局成立以来，连续5年开展医保药品目录准入谈判，累计将341种药品通过谈判新增进入目录，价格平均降幅超过50%。同时，我国全面建立医疗服务价格动态调整机制，2023年28个省份开展调价工作，加快审核新增医疗服务价格项目，全年新增1900余项。
四是药品供应保障制度不断完善。实施药品生产、流通、使用全流程改革。国家卫健委发布《国家基本药物目录（2018年版）》，基本药物数量由原来的520种增加到685种。对短缺药品提高监测预警能力，采取强化储备、统一采购、定点生产等方式保障供应。推进仿制药质量和疗效一致性评价，促进仿制药替代使用。2020年7月1日起正式实施的《药品注册管理办法》坚持以人民为中心的发展思想，以临床价值为导向，将临床急需的短缺药、儿童用药、罕见病用药、重大传染病用药、疾病防控急需疫苗和创新疫苗等纳入加快上市注册范围。《2023年度药品审评报告》显示，2023年，我国药品注册申请申报量持续增长。国家药监局药品审评中心受理各类注册申请18503件，同比增加35.84%；审结注册申请15713件，同比增加28.80%。药品一致性评价政策体系不断完善。2019年1月，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》。2019年3月，国家药监局发布《关于发布化学仿制药参比制剂遴选与确定程序的公告》。2024年2月，国家药监局药品审评中心发布《关于公开征求〈化学仿制药参比制剂目录（第七十九批）〉（征求意见稿）意见的通知》。集中带量采购中选产品供应保障工作逐步成熟。
五是综合监管制度。2017年国务院办公厅发布的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》明确了政府对医院的监管职能，并提出要建立综合监管制度。2018年国务院办公厅发布《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，要求建立职责明确、分工协作、科学有效的综合监管制度。新时代，公共卫生更加受到重视，传染病监测体系建设亟需加强。2021年，国家疾控局挂牌，建立多渠道监测预警机制，健全卫生健康综合监督体系。根据《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》，截至2022年末，我国共有卫生监督机构2944个，其中省级26个、地（市）级344个、县（区、县级市）级2459个，卫生监督所（中心）人员7万人。
健康中国建设面临的新挑战以及新机遇
实施健康中国战略，对医改提出了更高的要求，推动医改与健康中国建设紧密结合成为当前的重要任务。由过去的重医轻卫、重治轻防转为预防为主、医防融合；由以治病为中心转为以人民健康为中心；由卫生健康的部门政策转为将健康融入所有政策，需要从理念观念、体制机制、方法策略上进行深入系统的研究。医改工作不进则退，应根据客观规律把握发展趋势，统筹全局，兼顾长远进行部署和推进。
我国医改将进入新的周期。根据医改周期理论，平均6.2年一个周期，且不同阶段呈现不同改革特征。自2009年新医改启动以来，我国医改体制型的特征比较突出，如建立覆盖城乡居民的基本医疗保障等；“十三五”以来，我国越来越重视管理型改革，如围绕质量和效率进行资源整合、医保支付方式改革等。我国医改进入新的周期，基本特征将由体制型转向管理型。现实佐证是：经济发展进入新常态，对于医改而言是压力更是动力，当面临财政资金紧张、医保基金不够充裕等问题时，将会对医保支付方式改革、公立医院发展方式转变等形成倒逼之势。解决经济发展和福利增长之间的协调关系，开源节流是国际经验，进行变革是不二选择，靠增量改革难以持续，因此医改可能进入新的周期。
社会因素使服务需求发生变化。人口结构的变化以及人口老龄化将会是我国未来面临的社会因素挑战。一方面，退休高峰已经出现；另一方面，人口结构的变化将使我国的医疗服务，尤其是慢性病、老年病管理、治疗服务的需求量增加，要求我国医疗卫生资源进行相应的结构性调整。另外，人口老龄化将会导致人口赡养率上升。由于我国医疗保险主要实行的是现收现付制，人口老龄化将会对医保筹资和支付带来巨大的压力。
发展中需要调控和研究解决的问题。一是卫生医疗投入平衡问题。一方面是预防和治疗的投入平衡问题。习近平总书记指出：“预防是最经济最有效的健康策略。要坚决贯彻预防为主的卫生与健康工作方针，坚持常备不懈，将预防关口前移，避免小病酿成大疫。”当前我国卫生财政投入仍存在重医轻防的现象。另一方面是需求方和供给方的投入平衡问题，主要是需求端医保投入与供给端医疗机构投入的平衡问题，二者失衡将直接导致看病难问题，间接导致看病贵问题。
二是医疗资源的总量和结构问题。一方面，要把握医疗资源的总量，确保人均医疗资源拥有量在适当水平和合理区间；另一方面，医疗配置的结构性问题、发展梯度问题、区域平衡问题也应该引起重视。区域发展不平衡、城乡发展不平衡以及医疗资源配置不平衡是我国发展过程中不可忽视的问题。新医改以来，通过分级诊疗和医联体建设，我国努力矫正市场经济发展中出现的资源向上集中的“倒三角”态势，卫生资源总量不断增长。但“倒三角”格局仍然存在。卫生资源均衡性得到整体改善，但地区内差异依旧存在。
三是公立医院高质量可持续发展问题。公立医院实现高质量发展，要解决收入靠服务、发展靠技术、可持续靠人才三大问题。“收入靠服务”就是持续做好医疗服务价格动态调整，由价格调整的一代模式（取消药品加成后平移提高医疗服务价格），到价格调整的二代模式（做好集中带量采购和价格调整的联动工作），再到价格调整的三代模式（根据分级诊疗需要以空间换价格）。“发展靠技术”就是在医疗机构评比评价评优过程中，突出技术的价值和评价权重，淡化规模和资产的评价权重。“可持续靠人才”就是认识和把握医学人才培养的周期规律，对人才教育培养进行全链条的监测评估评价工作，以需求为导向及时调整教育结构布局。综上，要协同聚力攻克动态价格调整工作的难点，稳定和巩固新医改以来公立医院改革的成果；树立发展靠技术的导向，在各级各类评价过程中，突出人力资本的权重，实现可持续发展。
四是医保发展及“三医”协同发展和治理问题。基本医疗保险、大病医保、医疗救助、商业医疗保险等多层次医疗保障制度，项目之间、制度之间待遇和筹资的衔接有待加强。城镇职工基本医疗保险制度改革需进一步深化。支付方式改革任重道远，复合付费中不同付费方式之间的衔接问题亟待解决。促进医保、医疗、医药协同发展和治理方面需要有新的突破。
五是药品保障的精细化管理问题。首先是药品集中采购存在的问题，如国家药品集采与地区性药品集采的品种冲突问题，集采中选品种与非中选品种的医院遴选问题。其次是存在部分中选药品采购难、采购后供应不稳定的问题，影响了医疗机构按时完成约定采购量。再次是药品临床使用环节存在的问题，如集采药品中选企业替换，造成医院的药品目录频繁更换，会给临床工作和药品管理带来许多隐患和不便。最后是国家谈判药品落地仍有阻碍。这些都需要不断研究解决。
六是综合监管制度建设亟待加强。建设全领域、全流程、全要素的行业监管需要着力把握以下几个问题：首先是公立与非公立医疗机构监管的平衡，非公立医疗机构监管制度尚未建立完善。其次是监管队伍自身建设与监管目标任务的平衡，监管队伍建设仍需加强。最后是新技术、新业务、新业态的不断发展与监管能力和手段创新的平衡，监管技术和方法应不断更新。
推进健康中国建设的对策建议
进一步健全健康中国建设协同治理机制。健康中国建设千头万绪，领导协调是关键。将健康融入所有政策是新时代卫生健康工作方针所明确的，应当作为重大的体制机制性问题加以研究解决。应充分发挥全国爱国卫生运动委员会及办公室的作用，按照确定的2035年建成健康中国的目标，以工程管理的方法抓好落实。同时，为了促进医保、医疗、医药协同发展和治理，五项基本医疗卫生制度建设之间的衔接问题应尽快纳入决策议程。建议研究成立协调机构开展“三医”协同发展和治理工作，机构可以是内涵式，即将“三医”协同的职能和工作纳入到爱国卫生运动委员会；也可以是并列式，即成立专门的协调机构。同时，应相应完成专家咨询的组织工作，以适应健康中国建设的需求。
强化健康中国行动在基层的落实。健康中国行动是实施健康中国战略的重要抓手。健康中国行动实施以来，国家层面和省级层面政策制定和执行能力全面提升，部际协作机制不断完善，健康中国行动政策传导精确有效。建议下一步围绕居民参与、居民健康、居民感受重点开展工作，这也是健康中国建设的目标所在。
健康产业的发展亟待拓展和深化。健康与养老、旅游、互联网、健身休闲、食品融合，催生健康新产业、新业态、新模式，这对于推动产业升级与社会发展具有重要意义，契合当前我国现实需求和现实情境。在发展健康产业的同时还能在一定程度上满足群众多层次、多样化的健康需求，进而实现人民对美好健康生活的向往。建议研究制订出台承接健康中国战略的细则配套文件，支持打造这方面的试点，并总结经验、进行推广。
健康中国建设中的均衡发展问题。发展不平衡不充分问题是客观存在的。因此，建议关注健康中国行动宏观、中观层面的地区差异和微观层面的性别差异、城乡差异，以完善和加强基层医疗卫生服务体系为切入口，中央在转移支付等政策中给予倾斜，以缓解发展不平衡问题。健康中国行动与人民群众切身利益密切相关，因此可以将健康中国建设作为民生体系重要内容，对地方党委和政府进行工作绩效评价。
“三医”协同发展和治理，应以调节和调控资源配置为重要目标。资源配置实际上可以分为“静态配置”和“动态配置”。从静态来说，就是要做好区域卫生规划并按照规划落在实处；从动态来说，患者流、资金流和人才流都是动态变化的过程，这就需要在“三医”联动的过程中，通过医疗、医保、医药的多措并举，吸引患者流到基层，从而带动资金流、人才流往基层走。只有静态和动态相互配合，资源配置和使用的效率才能提高。未来分级诊疗、医联体建设、家庭医生签约、医保支付方式、药品的集中采购，都应以优化资源配置以及动态调整资源为导向来开展。
夯实健康中国建设之基，应抓紧做好几项基础性工作。一是空气、水、土壤的保护和食品卫生安全。从中长期来看，这是健康的基础性、决定性影响因素。二是梳理构建完善旨在将健康融入所有政策的法律法规政策机制，从制度层面推动向健康国家转型。三是根据健康中国建设的需要，分领域、分性质、分层次、分类别制订修订和完善各类标准，包括强制性国家标准、行业标准和团体标准。四是在政策制定和政策评估、行动参与和技术支持等环节更多地引入“第三方”参与，广泛动员社会力量，发展社会组织，汇聚各方面积极力量，实现共建共享。五是不断完善跟踪监测评估体系，要强化监督考核、跟踪评估研究，对健康中国行动的成效进行科学测度，让全社会对健康的投入与促进经济社会发展的关系具有更加深刻的认识，凝聚更多共识。
作者：中国人民大学医改研究中心主任、教授，中国人民大学公共健康与疾控文理交叉平台首席专家 王虎峰
