特别说明：本文系全国人大内务司法委员会调研组完成的专题调研报告，于2016年8月29日提交给第十二届全国人大常委会第22次会议审议时参考。经全国人大内务司法委员会同意，作为《社会保障评论》特稿予以公开发表，发表时有删节。文章较长，深度、高度、广度具备，信息量极大
【摘要】人口老龄化是贯穿我国21世纪的基本国情，发展老龄事业任重道远。在国家发展养老服务业中，应当优先发展居家养老服务，并全面放开养老服务市场，撬动社会资本参与；同时，还迫切需要理性促进医疗卫生与养老服务相结合，建立独立的长期护理保险制度。
2015年12月，全国人大常委会第十八次会议听取和审议了王胜俊副委员长代表执法检查组所作的关于检查老年人权益保障法实施情况的报告。按照常委会2016年监督工作计划，第二十二次常委会会议将听取和审议国务院关于研究处理老年人权益保障法执法检查报告及审议意见情况的反馈报告。
为了解有关情况，督促有关方面做好相关工作，全国人大内务司法委员会调研组于2016年5—7月，先后走访了全国老龄办、民政部、人社部、国家卫生计生委、国家发改委、财政部，赴北京、宁夏、吉林等地调研。通过走访和调研，形成以下几点基本认识：
第一，人口老龄化是贯穿我国21世纪的基本国情。我国自1999年底步入人口老龄化社会，到2015年底，全国60周岁以上老年人口达2.22亿，约占总人口的16.1%，其中65周岁以上老年人1.44亿，占总人口的10.5%。据预测，到2025年，我国老年人口将达到3亿，2033年突破4亿。到2053年，老年人口规模将达到峰值4.87亿，占比达到34.9%。老龄化持续发展，将成为贯穿我国21世纪的基本国情。2012年修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》明确规定：“积极应对人口老龄化是国家的一项长期战略任务”。
第二，党和国家高度重视老龄工作。早在2000年，中共中央、国务院就作出了《关于加强老龄工作的决定》。2015年10月，习近平总书记就加强老龄工作作出重要指示：“有效应对我国人口老龄化,事关国家发展全局,事关亿万百姓福祉。要立足当前、着眼长远,加强顶层设计,完善生育、就业、养老等重大政策和制度,做到及时应对、科学应对、综合应对。此事要提上重要议事日程,‘十三五’期间要抓好部署、落实。”党的十八届五中全会和“十三五”规划纲要都明确要求“积极开展应对人口老龄化行动”。2016年5月，习近平总书记在中央政治局第三十二次集体学习时发表重要讲话强调，坚持党委领导、政府主导、社会参与、全民行动，推动老龄事业全面协调可持续发展。中央的要求和习近平总书记重要讲话，为有效应对人口老龄化指明了方向。
第三，“十三五”时期是我国应对人口老龄化的重要战略机遇期。十多年来，我国人口老龄化虽然发展很快，给经济社会带来诸多挑战，但与发达国家相比，未来10年特别是“十三五”时期，我国劳动年龄人口仍较为充足，社会抚养负担较轻，同时经济保持在合理运行区间，结构调整取得积极进展，这为开展应对人口老龄化行动提供了难得的机遇期。我国必须抓住机遇期，增强紧迫感，加强顶层设计，健全工作机制，从人口战略、生育政策、社保体系、养老服务、人才培养、环境支持、社会参与等多方面进行系统研究，提出应对措施，积极付诸行动，为我国应对深度老龄化的到来赢得战略先机。
第四，积极应对人口老龄化行动已经启动。从走访和调研情况看，“十二五”期间特别是党的十八届五中全会以来，我国老龄工作进入主动作为新时期。全社会积极应对人口老龄化意识显著增强、行动逐步展开，各级党委、政府及有关部门把老龄工作摆上重要议事日程，出台了一系列法规规章和规范性文件。据不完全统计，2013年以来，仅中央层面印发的有关促进养老服务业发展的政策文件就达50多件。各地从实际出发，积极实践、勇于探索，积累了不少经验，取得了显著成效，比如北京市全面推进居家养老服务，宁夏自治区、青岛、长春、南通市积极开展长期护理保险探索，等等。总体上看，覆盖城乡的养老保障体系初步形成，养老服务业得到较快发展，老年人社会参与受到重视。
第五，发展老龄事业任重道远。我国人口老龄化的主要特征是：规模大、来势猛、城乡倒置、未富先老、区域不均衡、不健康老人多、家庭小型化导致其养老功能弱化。这些特征决定了我国应对人口老龄化难度大，任务重。
目前，我国老龄事业发展还存在顶层设计不够系统，社会化服务差距较大，对失能、高龄老年人的长期照护保障制度尚未形成，养老服务人才严重短缺，社会力量参与老龄事业仍存在动力不足、困难较多等问题。应对人口老龄化时间紧迫，任重道远。
在走访中央有关单位、赴地方调研基础上，内务司法委员会调研组形成了关于居家养老服务、关于社会力量参与养老服务、关于医疗卫生与养老服务相结合、关于长期护理保险等分报告，供全国人大常委会组成人员审议国务院反馈报告时参考。
分报告之一 关于居家养老服务
2016年5月27日，习近平总书记在中共中央政治局第三十二次集体学习时强调，要“构建以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。”十二届全国人大四次会议通过的“十三五”规划纲要中，明确提出建立多层次养老服务体系，巩固和加强居家养老服务的基础地位。
（一）居家养老服务的概念
居家养老服务是指以家庭为基础，在政府主导下，以城乡社区为依托，以社会保障和社会服务制度为支撑，由政府提供基本公共服务，企业、社会组织提供专业化服务，基层群众性自治组织和志愿者提供公益互助服务，满足居住在家的老年人社会化服务需求的养老服务模式。
居家养老服务应当符合以下几个基本要素：
1.居家养老服务的对象是居住在家中的老年人。居家养老服务，顾名思义，就是为居住在家中的老年人提供的服务。它不同于机构养老，也不同于传统的家庭养老，是随着社会保障制度的建立健全和社会服务事业的发展而产生的一种新型养老模式。
2.居家养老服务的经济支持和服务提供来源多样。传统上，中国老年人养老所需的经济支持和服务提供主要来自家庭成员，就是通常所说的“养儿防老”。随着社会保障体系的建立完善和家庭小型化、空巢化带来的家庭服务功能弱化，养老的经济来源中除了赡养人、扶养人的经济供养外，社会保险金、政府福利补贴、救助救济等所占比例越来越高。服务的提供者也不再限于家庭成员，而更多来自家庭以外，包括政府提供的基本公共服务、企业提供的市场服务、社会组织提供的慈善服务等。居家养老和机构养老的兴起，体现了传统家庭养老逐渐向社会养老模式转变。其中，居家养老方便家庭成员继续按照传统方式照顾老年人，尤其体现了家庭养老和社会养老的有机结合，但居家养老的“家”，物理意义已大于伦理意义。
3.居家养老服务是专门的、多层次的服务。居家养老服务不同于普遍适用于所有社会成员的一般性社会服务，主要是指针对老年人的生理和心理特点所提供的专门服务，涵盖生活照料、医疗护理、精神慰藉、文体娱乐等多方面。以生活照料为例，当老年人能够自理，他所需要的日常服务例如家政保洁、送货上门等，与其他社会成员并无本质区别，但是当吃饭、穿衣、洗漱、洗澡等日常琐事都需要人帮忙时，就需要专门的照料服务。
4.居家养老服务必须依托于社区服务。养老服务具有很强的人身性，而且根据老年人的身心特点，要求便捷可及、安全优质、价格合理。与居住在专门机构获得“一站式”服务不同，分散居住在家中的老年人，必然面临服务“送上门”或者“走出去”接受服务的问题，这就要求服务设施、服务人员的布点和活动半径在合理范围内。发达国家的经验和我国实践都表明，以城乡社区为基本单元，依托社区设施和组织机构，并与其他社区服务相综合，优化资源配置，是使居家养老服务经济可行的必然途径。
（二）发展居家养老服务的意义
1.发展居家养老服务符合民情与国情。
首先，中国人讲求累世同堂、天伦之乐。根据调研，倾向选择居家养老的老年人超过90%，只有不到10%的老年人考虑选择机构养老。在老年人晚年入住养老机构比较常见的西方国家，因为享受家庭和社区氛围的老年人精神和身体状态更好，近年来也逐渐兴起“原居安老”的潮流，政府则注重依托各类非营利组织，大力完善社区照顾系统。
其次，虽然我国养老服务体系建设投入逐年增多，“十二五”末每千名老年人拥有养老床位数达到30张，但由于区域发展不平衡等因素，仍不能适应老年人入住养老机构的需求，很多地方存在城区养老机构一床难求，郊区、县乡养老机构空置率较高的情况。
第三，与发达国家在经济高度发展基础上步入老龄化社会不同，我国呈现典型的“未富先老”特征。居家养老服务费用较低，适合一般家庭的经济承受能力。
2.发展居家养老服务能产生更大的经济社会效益。
首先，能大大减轻家庭负担，让劳动年龄人口有更多的时间和精力投入到工作中去。据统计，我国目前已有超过4000万失能、半失能老年人。一个家庭如有失能老人需要照顾，子女势必分散很大一部分时间和精力，很难全身心地投入工作。雇请住家保姆，不仅不专业，也会带来很大经济负担。居家养老服务以日间托老所等为依托，组织社工、志愿者、医护人员等将养老服务延伸到社区和家庭，不仅能切实改善这些失能老人的生活品质，也普遍降低了照护成本。
其次，与机构养老相比，居家养老服务是一种投入小、经济和社会效益较高的养老方式。机构养老需要兴建或者租赁基础设施，居家养老却能最大程度地利用老年人家庭的住房资源，相当于建起了“没有围墙的养老院”。
第三，能创造更多的就业岗位，推动经济转型。据测算，当前我国养老服务就业岗位潜在需求超过500万个，2020年将超过1000万个，其中相当数量的岗位都将产生在居家养老服务中。同时，养老服务也是朝阳产业，将成为调结构、惠民生、促升级的重要力量。
（三）居家养老服务发展中存在的困难和问题
自2000年在部分省（区、市）开展试点以来，我国居家养老服务的发展已经走过十五年。发展过程体现出政府主导、循序渐进和城镇优先的特点。截至2015年底，全国城乡社区综合服务设施15039个，城镇社区和50%左右的农村社区有了居家养老服务设施。然而，整体而言，我国居家养老服务仍处在发展初期，还存在一些突出的困难和问题。
1.居家养老服务发展整体滞后。与机构养老服务相比，居家养老服务的发展明显落后。从起步时间看，公办养老机构的雏形是建国后国家兴办的社会福利机构，随着经济社会的发展，这些机构得到持续投入，条件逐渐改善。而居家养老服务2010年前后才正式起步。从服务水平来看，机构养老服务的专业化、规范化水平明显高于居家养老服务。
2.现有服务供给能力不高。
一是社区基础设施硬件条件总体不佳，规模小、档次低。新建住宅区建设规划中尚未强制要求养老设施配套，而数量众多的城镇老旧小区情况更为困难，空间有限难达到消防等安全标准要求，建设和改造难度大，场地设施权属也较为复杂。亟待出台将闲置国有资产和设施用于居家养老服务方面的政策。
二是资源分割，缺少共享。居家养老服务资源本身就很缺乏，还分散在各个政府部门、各个社区组织和单位，资源利用缺乏效率。政府、社会和市场三者之间互联、互补、互动不够，各种老年服务设施和服务市场的资源共享衔接亟待完善。
三是供给与需求不匹配。一些社区养老服务站点由于后续缺乏资金和人员，无法提供居家老年人最需要的护理照料、心理慰藉等专门服务，只是换了块牌子的老年餐桌或者棋牌室等。在医疗方面，社区医护人员上门开展诊疗服务与现行法律法规存在一定矛盾，也缺乏风险保障机制。
总体上，目前依托社区提供的居家养老服务还难以满足老年人就地安养的实际需要。
3.社会化程度不高，市场运行机制不完善。
一是社区居家养老服务的投入机制和工作方法仍然以政府推动为主，行政化色彩浓厚。某些基层政府定位不准，介入过度，侵占了本应属于民间组织和企业的市场份额。
二是政策扶持力度明显不够，民间资本参与动力不足。一方面补贴重点在机构养老，另一方面现行政策多以扶持非营利社会组织为主，鼓励营利性服务机构的政策不多，影响了企业进入居家养老服务领域的积极性。
三是居家养老服务属于新兴市场，服务商形成品牌的很少，缺乏精细化满足需求的优质产品。现有的一些具有市场运作雏形的居家养老服务项目布局零碎，辐射范围大多囿于一两个社区，服务的老年人也很有限，缺乏规模效应，收入常常不足以弥补成本，造成服务价格较高或者亏损经营，难以持续发展。
4.专业化服务队伍尚未建立。
一是专业管理人才匮乏。目前居家养老管理人员主要靠非正规的“自我”教育培训，各类教育中设置培养这方面人才的不多，直接制约了居家养老服务的进一步发展和服务水平的提高。
二是一线服务人员数量严重不足，从业不稳定。居家养老服务员未被赋予明确的职业特征，常常被等同于普通的家政服务员，社会地位较低，物质待遇也偏低，流失比较严重。
三是专业志愿者队伍没有建立。目前我国还没有针对居家养老服务志愿者激励和培训机制，志愿者在居家养老服务中发挥的作用还比较小。
5.城乡发展不平衡，农村缺口大。
从养老服务设施来看，城市社区基本都有居家养老服务设施，农村有居家养老服务设施的社区刚刚过半,西部地区的覆盖率更低。从保障对象来看，城市养老在保障“三无”老人、低保家庭老人的基础上，服务福利补贴已向其他老年人群体延伸；农村养老基本还局限于五保、低保对象。
从养老服务项目来看，城市社区提供的服务已逐渐向日间照料、医疗康复、精神慰藉等扩展，而农村多数还是单一的餐食或娱乐服务。
从市场化程度看，农村几乎一片空白。国家统计局的数据显示，2015年我国外出农民工的总量达1.69亿，农村留守老人的服务照料需求与服务供给的缺口将越来越大。
（四）进一步发展居家养老服务的建议
1.科学谋划，在养老服务体系建设中优先发展居家养老服务。
一是提高居家养老服务支持政策的“含金量”。加大居家养老服务的投入力度，明确各级政府每年对居家养老服务的投入比重，确保资金落实到位。每个居（村）委会都应建一家居家养老服务设施，既要重建设，也要重视持续运营。全面建立针对经济困难的高龄、失能老年人的补贴制度。
二是精准施策，细分居家养老服务对象。按照年龄、经济状况、身体状况，摸清服务需求层次。重点提高居家养老服务在满足失能和部分失能老年人需求方面的能力。
三是整合资源，形成合力。要统筹规划下沉到社区的各类公共服务，实现资金投入、场所设施、人力资源的互联互通。
四是积极总结地方实践中形成的好经验、好做法，尽快上升为全国性政策。
2.全面放开养老服务市场，撬动社会资本参与，提高居家养老服务供给能力。
一是有效发挥财政资金对民间投资的撬动作用。进一步提高社区老年人日间照料中心建设补贴标准，吸引社会投资；建立健全政府购买养老服务机制，吸引社会力量参与居家养老服务；设立养老服务产业政府引导基金，加快培育居家养老服务产业优质项目。
二是探索政府与民间资本的多种合作方式。政府投资兴建的服务设施，可交由企业或社会组织运营管理，给予同等待遇。可以通过股权合作、PPP等多种方式，将社区居家养老服务项目整体打包与民间资本进行合作开发和经营。
三是完善优惠政策。在市场准入、政府补贴、税费减免、土地保障、金融支持等方面，应尽可能给予优惠，并对执行情况进行督查，确保落实到位。四是有针对性地培育居家养老服务主体。建立居家养老服务信息平台，开展“互联网+”养老行动，推进养老智慧社区建设，引导各类商业服务在社区落地；引导物业、家政等相关行业企业利用自身优势，进入居家养老服务领域；引导住宿型养老机构利用专业优势向社区延伸，向周边社区老年人提供“喘息式”的短期照护服务或者上门服务，乃至直接进入社区举办的日间照料中心；鼓励居家养老服务机构连锁化、品牌化经营，形成规模效应，推动市场主体公平竞争，增加优质养老服务产品供给。
3.促进居家养老服务行业就业，提高服务队伍专业水平。
服务业的核心始终是“人”，一支数量足、素质高的服务队伍是居家养老服务不可或缺的人才支撑。
一是政府及其有关部门要通过购买公益岗位、补贴职业培训等方式，加大开发居家养老服务人才的财政投入。
二是通过政策引导、技能培训，帮扶各类就业困难人员在居家养老服务业就业。
三是将居家养老服务从业人员纳入人才序列，提高其社会地位，在职称评定、技能水平认定、晋级空间方面出台政策。
四是着力发展养老服务职业学校，鼓励高校增设养老服务专业课程，在招生、收费、就业方面给予政策倾斜。
五是积极发展专业老年社会工作者和志愿者，提供人才补充和智力支持。
4.多管齐下，因地制宜，推进农村居家养老服务发展。
一是加大统筹力度，推进城乡基本公共服务均等化。各级政府用于养老服务的财政资金和彩票公益金应重点向农村倾斜，加强农村居家养老服务设施建设，提高覆盖范围。
二是出台投融资、土地供应、税费优惠、财政补贴方面的特殊政策，为社会资本进入农村养老服务领域提供盈利空间。
三是从实际出发优化资源配置。在满足特困人员集中供养的前提下，鼓励、支持有条件的五保供养机构积极为农村其他低收入、高龄、独居和失能老年人提供养老服务。支持农村集体经济组织帮扶和邻里互助；鼓励慈善组织和志愿者深入农村为留守老年人提供照料服务和精神慰藉。
5.完善配套制度，优化居家养老服务发展环境。
一是逐步提高老年人的消费能力，形成对居家养老服务的有效需求。建立长期护理保险制度，吸引更多的社会资本进入。
二是制定医护人员为居家老年人提供上门服务的服务规范和技术规范，在社区层面推进医疗与养老服务相结合。
三是规范家政、餐饮等相关服务行业，确保通过居家养老服务平台所对接商业服务的质量。
四是推进老年宜居环境建设，加强社区和老年人家庭适老无障碍改造；研究物权法、物业管理条例等法律法规有关规定，破除为老旧多层住宅加挂电梯的制度瓶颈。
五是弘扬中华民族敬老、养老优良传统，创造条件让家庭成员更多服务老年人，更好地衔接家庭照料与社会养老服务；鼓励子女与老年人共同居住，放宽户口迁移，打破随迁障碍；进一步完善养老保险转移接续、医疗保险异地就医报销结算等制度；鼓励邻里互助和老年人之间相互帮助。
分报告之二 关于社会力量参与养老服务
（一）总体情况
发展老龄事业、保障老年人权益是全社会的共同责任。党和政府高度重视放开养老服务市场，鼓励社会力量参与，采取了一系列措施，取得了明显效果。
1.出台政策措施。
为贯彻落实中央关于发展老龄事业的精神和《中华人民共和国老年人权益保障法》，2013年9月，国务院颁布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，明确提出：“激发社会活力，充分发挥社会力量的主体作用，健全养老服务体系”。
2015年2月，民政部、发展改革委等10部门联合印发《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》，明确了鼓励和支持民间资本参与养老服务业发展的政策措施。此外，有关部门还制定了《养老机构设立许可办法》、《养老机构管理办法》、《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》，放宽市场准入，简化许可程序，减轻办事负担。
2.营造公平投资环境。
一是积极推进公办养老机构改革，探索建立公办养老机构入住评估制度，重点保障特困、失能失智、失独家庭和做出特殊贡献的老年人等养老需求；加大公建民营试点工作力度。
二是对营利性养老机构不得歧视，支持民办养老机构承接当地养老公共服务。
三是规范服务价格管理，建立健全评估制度，逐步实现按照护理服务等级分级定价。
3.政府投资带动。
根据民政部统计，2015年中央层面安排66.1亿元资金支持养老服务发展。“十二五”以来，各级民政部门将每年留存的福彩公益金按不低于50%的比例用于老年福利类项目建设。地方各级财政和福彩公益金累计投入约1000亿元支持社会养老服务体系建设，撬动社会力量投入养老服务业。鼓励地方申报国家级PPP模式示范项目，初步形成了公建民营、民办公助、政府购买服务、特许经营等政府和社会资本合作的PPP模式。国家发改委公布的首批1043个PPP项目中，涉及养老、健康养生类的项目共有46个，总投资近300亿元。各地亦对社会力量举办养老机构实行建设和运营补贴。
4.加大金融支持力度。
拓宽融资渠道，明确养老机构可以通过证券、债券市场，以及产业引导基金、信托、保险等途径融资。鼓励有条件的地区探索建立养老产业投资引导基金，通过阶段参股、跟进投资等方式，引导和带动社会资本加大对养老服务业的投入。鼓励发挥开发性金融的资金引领作用，吸收社会资本投入，重点支持社区居家养老服务设施、居家养老服务网络、养老机构、养老服务人才培训基地、养老产业等项目。
5.推进改革创新。
一是统筹推进养老服务业综合改革试点，鼓励42个试点地区探索实践，为全国提供示范经验。
二是积极推动国家级医养结合试点，鼓励通过特许经营、公建民营、民办公助等模式，支持社会力量举办非营利性医养结合机构。
三是在中央财政支持下，培育和打造一批品牌化、连锁化、规模化的龙头社会组织或机构、企业，使社会力量成为提供社区居家养老服务的主体。吉林省2015年在试点基础上，已有约一半的城市社区依托社会力量开展居家养老服务。北京市构建居家配送服务体系，发展养老服务单位1.5万家。
（二）存在问题
由于政策措施实施需要一个过程，加上一些政策刚性不足等原因，总体上看，长期制约养老服务业发展的一些深层次问题仍未得到根本解决，社会力量参与养老服务业的潜力还没有充分释放，在养老机构建设、居家养老服务等方面仍以政府投入为主。以养老机构建设为例，截至2015年底，全国各类养老服务机构和设施11.6万个、养老床位约672.7万张a，其中，民办养老机构13677家，仅占29.3%；公建民营养老机构1179家，占3.6%。b概括起来，当前社会力量参与养老服务主要有“五难”：
1.并轨难。民办养老机构主要注册登记为民办非企业和企业两种类型，与公办的相比，民办非企业机构土地、租金等硬件投入大，管理经费无保障，在养老服务市场中处于劣势。社会力量为享受现行优惠政策，大多选择登记为民办非企业机构，但在实际运营中，一些机构提供高价服务，转移机构盈利，通过会员制方式融资等，偏离非营利性质。
2.用地难。由于养老服务比起商业开发项目收益回报率低，地方政府缺乏积极性，部分地区养老机构建设用地需求得不到有效满足。此外，城镇老城区开发早，人口密度大，用地紧张，设施改造难度大，发展养老服务空间有限，许多养老机构或设施建设项目难以落地。
3.融资难。养老服务业属于投资大、回报周期长的微利行业。按照现行规定和各地做法，民办养老机构只有登记为民办非企业单位才能享受有关政策优惠，但登记为民办非企业单位后，其资产不能作为抵押物从银行获得商业贷款，投资主体不能对营利进行分红，不能设立分支机构，相当程度上影响了社会力量进入养老服务业的积极性。
4.运营难。一方面，由于公办养老机构条件较好、收费较低，一些收入高、身体好的老年人也入住养老，形成“一床难求”局面；另一方面，大部分民办养老机构依靠收取入住老人服务费用来维持日常运营，短期内物价、人工费用上涨幅度较大，一些地区资金补助、税费减免、水电气热费用优惠等政策落实不到位，严重影响了养老服务市场的发育。民办养老机构老年人走失、意外伤害等事件时有发生，容易引起纠纷，运营风险大。据统计，民办养老机构中有40%常年处于亏损状态，仅有9%实现了盈利，而其中80%左右盈利率在5%以下。c
5.用人难。从业人员素质不高且流失严重，是制约民办养老机构可持续发展的重要因素。一些民办养老机构因收费较低，难以承受较高的工资支出，加上劳动时间长、强度大、社会地位低等原因，招人留人十分困难，更无力招收医疗、康复、心理等高素质人才。
（三）几点建议
1.加强舆论宣传，营造社会氛围。广泛动员社会力量参与养老服务业，是积极应对人口老龄化的重要举措，也是扩大内需、增加就业、促进服务业发展、推动经济转型升级的内在要求。要通过广泛宣传，增强全社会支持社会力量参与养老服务的意识，营造良好社会氛围。
2.加强顶层设计，创新体制机制。全面放开并积极培育养老服务市场，政府应着眼于保障养老基本公共服务，发挥托底功能。要通过购买服务、公建民营、股权合作、PPP等方式，引导和支持社会力量参与养老服务业，促进养老服务管理运行机制从政府主办向政府主导、多元主体参与转变。落实用地优惠政策，探索政府以土地等作为股权投资，破解社会力量兴办养老服务设施用地难题。鼓励社会力量举办规模化、连锁化的养老服务机构，培育一批带动力强的龙头企业和知名度高的养老服务业品牌，形成一批产业链长、覆盖领域广、经济社会效益显著的产业集群。总结推广委托经营和建立信息平台实现供需对接等经验，不断创新服务机制。
3.完善投融资政策，加大资金投入。鼓励有条件的地区设立专项扶持资金和养老产业发展引导基金，带动社会资本加大投入，支持发展社会化养老服务产业。积极探索拓展养老服务业市场化融资渠道，引导和鼓励金融机构创新金融产品和服务方式，增加对养老服务业及其建设项目信贷投入。拓宽信贷抵押担保物范围，允许民办养老机构利用有偿取得的土地使用权、产权明晰的房产等固定资产办理抵押贷款，不动产登记机构要给予办理抵押登记手续。
4.完善政策措施，落实税费优惠。对社会资本举办的公益慈善类养老服务机构及其取得的收入依法给予税收优惠；对营利性养老服务机构给予相应的税收优惠。进一步落实国家扶持小微企业相关税收优惠政策，对符合条件的给予增值税、所得税等优惠。对民办非营利性养老机构建设免征有关行政事业性收费，对其自用的房产、土地免征房产税、城镇土地使用税。对营利性养老机构建设减半征收有关行政事业性收费。自然人、法人和其他组织向公益慈善类养老服务机构的捐赠，依法准予税前扣除。积极推进供水、供气、供热等价格改革，落实水电气热费用优惠政策。
5.加强监督管理，提高服务水平。健全政府领导、民政牵头、相关部门参与的工作机制，形成齐抓共管、合力促进社会力量进入养老服务业的工作格局。完善养老机构设立许可办法，健全养老服务的准入、退出、监管制度和运营评估机制。制定和完善养老机构分类管理制度，针对不同机构、不同服务项目，制定针对性的管理考核标准。放开养老服务市场，促进公平竞争。养老服务机构要完善内部治理结构，提高服务质量，为老年人提供人性化的多样服务。
分报告之三 关于医疗卫生与养老服务相结合
医疗卫生和养老服务相结合，是把生活照料和医疗康复融为一体的新型养老服务模式。这一模式在强调对老年人提供生活照料服务的同时，将满足老年人健康与医疗服务方面的需求放在同等重要的位置，着力实现医疗资源与养老资源的结合、医疗服务和养老服务的融合。
我国失能、半失能老年人目前已达4000万，老年人的医疗卫生服务需求和生活照料需求呈现叠加趋势。而家庭小型化（“4—2—1”家庭结构）又导致家庭养老功能明显弱化，特别是在老年人罹患疾病时，家庭成员在时间投入、经济负担、精神慰藉等方面都显得力不从心，迫切要求建立健全社会化养老医疗照护体系。
加快推进医疗卫生与养老服务相结合，有利于满足人民群众日益增长的多层次、多样化健康养老服务需求，有利于扩大内需、拉动消费、增加就业，是积极应对人口老龄化的长久之计，是我国经济发展新常态下重要的经济增长点。
（一）推进医养结合的总体情况
近年来，国家重视推进医养结合工作，取得了初步成效。
1.加强政策创制。
2013年以来，国家先后出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》、《关于促进健康服务业发展的若干意见》、《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》等重要政策文件，都对养老服务与医疗卫生服务相结合提出明确要求。
《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》明确提出，要“推动医疗卫生和养老服务相结合”。国务院及其有关部门于2015年印发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，2016年印发了《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》、《关于医养结合重点任务分工方案的通知》、《关于遴选国家级医养结合试点单位的通知》，营造了医养结合的政策环境。
2.开展医养结合试点。
2016年，国家发展改革委、民政部、卫生计生委印发了《关于同意在北京、湖北、云南开展面向养老机构的远程医疗试点工作的通知》，支持建立面向养老机构的远程医疗技术和服务体系。确定25个省市的50个市（区）作为第一批国家级医养结合试点单位，鼓励医养结合体制机制创新，积极推进医养结合工作。重点发展养护型、医护型养老机构，截至2015年底，全国有23.61%的养老机构内设有医院、医务室等医疗服务设施a。上海、青岛、南通等地探索建立了长期护理（照护）保险制度。
3.我国医养结合的主要模式。
目前，国内不少地方在医养结合方面进行了一些探索，主要存在五种模式。
一是签约合作。养老机构和医疗机构签订合作协议，由医疗机构定期派医护人员到养老机构巡诊，为老年人提供医疗服务；有的还签订双向转诊机制，综合性医疗机构提供医疗服务，养老机构提供康复期或者病情恢复期的护理服务，实现资源合理利用，有效衔接。
二是养老机构内设医疗机构。一些规模较大的养老机构设置了老年病医院、康复医院、护理院、医务室等，由专业医疗团队运营或者招聘专门医护人员提供服务。比如，北京市第一社会福利院、和熹会老年公寓等都开办了自己的医院，可随时为入住老年人提供医疗服务。
三是医院直接举办或者经营养老机构。比如，重庆医科大学附属第一医院投资兴建了集生活照料、医疗护理、康复理疗等功能为一体的青杠老年护养中心，规划设置养老床位3000张，医疗床位1000张，入住老人生病可直接在该中心获得治疗，如病情加重，可以通过绿色通道直接转送重庆医科大学附属第一医院救治。
四是两院一体模式。医疗机构和养老机构同地、同时建设，同时运营。比如青岛胶州市，在新建卫生院的同时建立敬老院，统筹规划、统一建设，实行“两院一长”，卫生院院长兼敬老院院长，从而形成了比较有特色的医养结合型农村养老新区。
五是社区支撑辐射模式。在基层政府的整合下，社区养老服务中心和社区卫生服务机构开展合作，共同为居家老年人提供生活照料、医疗保健等服务。
（二）医养结合存在的困难和问题
1.政策保障不够。与医养结合有关的医疗、养老和医保政策受财力等因素限制，对高龄、失能老年人的生活照护、医疗护理保障不够。大量养老机构内设卫生室难以获得医保定点资质，即使获得资质，看病老人能够报销的额度也非常有限，为了享受医保待遇，许多入住老年人仍然不得不到医院就诊。另外，有些地方医保对接养老机构“隐形门槛”较多，存在“想进的进不了、政策放开的进不起”的问题。
2.服务能力不足。很多社区养老服务设施与社区医疗卫生服务结合不紧密，通常只能提供日间照料服务，不能满足高龄、失能老年人生活照料和医疗护理叠加的服务需求，难以做到为老年人提供有效的健康管理和上门护理服务。在机构养老中，一方面，公共资源配置效率不高，床位空置率居高不下；另一方面，养护型、医护型养老机构建设不足，护理床位比例低，养老机构内设医疗设施功能不完善，加上工资待遇低、职称评聘受限较多等原因，养老机构高端管理人才和医护人才匮乏，医疗服务能力难以满足入住老年人需求。
3.服务主体参与积极性不高。建设康复院、护理院等医养结合养老机构成本较高，运营难度大。由于养老机构并非专业医疗机构，受制于发展空间、职称晋升等因素，很难吸引到水平较高的医务人才。综合能力强的医院附设养老床位比较受欢迎，但由于自身医疗资源紧张，加之养老行业利润低等因素，大型医疗机构举办养老机构的积极性不高。
4.医保监管压力大。由于监管机制不健全以及利益驱动，部分已过治疗期的老年人借医养结合政策，用医保基金支付常规的养老服务费用。某些已经被纳入基本医疗保险试点、开设养老服务的民办医疗机构，把“养老床位”变相为“医疗床位”，套用医保资金支付养老床位费；把入住老人一般的康复护理服务变相为“医疗诊治”服务，用医保基金报销产生的费用；用医保名义给老人开营养液等保健处方，变相套取医保基金。这些行为造成了医疗保险基金的损失、浪费，损害了其他参保人员的权益，也制约了医养结合产业快速发展。
5.工作机制不健全。医养结合相关职能分散在民政、卫生计生、人力资源社会保障、住房城乡建设、国土资源、消防等多个部门，不同部门之间的政策、标准不够统一，既存在“多头管理”现象，也有“多头不管”现象，管理过程中难以形成合力。比如，虽然国家鼓励利用闲置的社区幼儿园、企业厂房等举办医养结合型养老机构，但由于政策之间缺乏衔接，部门之间协调机制不顺畅，迄今为止成功的案例不多。
（三）几点思考和建议
第一,进一步完善促进医养结合健康发展的政策措施。
医养结合产业投资周期长、融资困难、利润率低、回收成本慢。因此，各级政府要进一步完善和落实相关扶持政策，发挥政府在制定规划、出台政策、引导投入、规范市场、营造环境等方面的引导作用，促进医养结合服务机构举办主体、资金筹措渠道的多元化和运作方式的市场化。通过财政补助、购买服务、特许经营、公建民营、民办公助等方式，支持社会力量举办医养结合机构。对民间资本投资举办的护理型养老机构，在财政补贴等方面予以倾斜。推动开展国家级医养结合试点，鼓励养老机构与医疗卫生机构开展多种形式的协议合作，建立健全协作机制，实现互利共赢。鼓励综合医院（含中医医院）与养老机构开展对口支援、合作共建。同时，建设医养结合机构，要以老年人需求为导向，建立养老机构建设评估机制，提高资金使用效益和医养结合机构服务水平。鼓励消化吸收发达国家康复护理技术，提升失能、失智老年人养老康复护理水平。
第二,完善医疗保险制度。
将符合条件的养老机构内设医疗机构纳入基本医疗保险定点范围。加快推进基本医保异地就医结算，完善市级统筹，规范省内异地就医，逐步实现符合转诊条件的老年人跨省异地就医住院医疗费用直接结算。尽快建立长期照护保险制度，让居家护理或在养老机构接受照护的老年人都能依照规定获得保险基金支付。加强医保基金监管，既为符合条件的老年人提供及时的医保政策保障，又要坚决杜绝套用医保基金支付常规的养老服务费用、将“养老床位”变相为“医疗床位”等现象，确保医保基金合理使用。
第三,积极推进医养结合进社区、进家门。
从目前情况看，97%以上的老人都是居家养老，老年人特别是失能、半失能老年人最需要日常护理、慢性病管理、健康教育等服务。因此，要推动医疗卫生服务向社区、家庭延伸，鼓励执业医师到社区医疗机构和养老机构内设医疗机构多点执业。破除制度壁垒，在有条件的地区优先推动家庭医生签约服务，完善社区全科医生上门服务制度。规范医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗和护理服务项目，将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。
第四,健全工作体制机制。
明确部门责任，加强部门协作，提升政策引导、服务监管等工作的系统性和协同性，促进行业融合发展。整合审批环节，明确并缩短审批时限，鼓励有条件的地方提供一站式便捷服务。规划、消防等部门要为社会力量举办医养结合机构提供便利。加快政府职能转变，创新服务供给和资金保障方式，激发各类服务主体潜力和活力，提高医养结合服务水平和效率。
分报告之四 关于长期护理保险
老年人长期护理是介于老年人生活照料服务和专业医疗机构提供的医疗服务之间的一种照料服务，旨在让那些不具备完全自理能力的老年人获得所需要的生活照料、康复护理、精神慰藉和临终关怀等服务，从而使他们能保持较高的生活质量。老年人长期护理不仅重视为老年人提供服务的多样性，还强调尊重老年人的自主选择权利、参与权利和人格尊严。
（一）建立长期护理保险制度的必要性
1.失能老年人照料护理的需要。在高龄阶段即个体生命的终端，失能和失能忧患具有普遍性。据测算，高龄老人从开始失能到去世，平均会持续5年左右的时间。这一时期往往是个人感觉生命质量最低的阶段，每个人都离不开他人提供的照料，包括生活照料和护理照料。但由于家庭的少子化、小型化，家庭照料能力持续下降，如果没有完善的长期护理保障制度，老年人的照料和护理需求就难以得到满足，生活质量就难以得到保障。另外，由于临终是人类个体的必经阶段,因此长期护理制度可以看作是人类个体生命周期中的最后一道安全网。
2.促进医疗资源优化和合理利用的需要。现行的医疗保险制度不支付日常生活护理等服务性项目费用，老年人要想获得由医保支付的医疗护理服务，只有选择住院治疗。相当一部分老年患者原本只需接受康复护理和临终关怀服务，但却在二、三级医院甚至重症监护室长期占床，医院同样会使用大量药品，这不仅占用了有限的医疗资源，也给患者和家庭带来了巨大经济负担和陪护压力，还给医疗保险基金带来了支付压力。只有建立长期护理保险制度，让符合条件的失能老年人在非医疗机构或者家庭中接受康复护理和临终关怀服务也能获得保险支付，才能促进医疗资源合理利用。
3.提高临终老年人生命质量的需要。医学研究证明，高额的医疗费用支出在老年人寿命的增加和生存质量的提高上并无显著效果，过度治疗反而可能会增加老年人的痛苦，降低其生活质量，甚至会加快一些临终老人死亡速度。医疗环境对于处于非治疗期或者没有治疗意义的老年人来说，显然不是“宜居环境”。如果通过居家或者在护理机构进行护理照料和姑息治疗，不仅可以降低其医疗支出，还可以让他们生活在更熟悉和舒适的环境中，这有助于提高其生活质量，延长生命。
（二）国外长期护理保险实践情况
目前，建立长期护理保险制度的国家有三种模式：
1.社会保险为主的模式。
德国、日本、韩国等为代表。以日本为例，1997年日本国会通过《长期护理保险法》，2000年通过了《照顾保险法》，建立起了一套流程鲜明、体系完备的长期护理保险制度。
根据日本法律，被保险者是有固定住所的40岁以上的全体国民，其中65岁及以上的国民为第一类保险者，40岁到64岁的医疗保险加入者为第二类保险者。第二类保险者的护理需求则限制在痴呆等15种疾病范围之内，从医疗保险中扣除费用。
在日本，长期护理保险的平均缴费率约为工资收入的1%，国家、都道府县、市町村在财政上予以补贴（筹资额中，个人缴费占50%，三级财政以2：1：1比例负担50%）。老年人长期护理产生的费用，除了利用者负担10％以外，其余90％由长期护理保险费给付。
日本长期护理保险制度的一个重要特点即“国家动员，全民参与”，而且“只交不退”。根据法律规定，日本40岁以上的人必须全部加入长期护理保险，即使一生中一次也没有使用过长期护理保险费用，其缴纳的保险费也不予返还。个人如果要获得长期护理的服务，必须在市、町、村接受评估和鉴定。实践表明，日本《长期护理保险法》在实施过程中虽然遇到了很多困难，但也逐渐体现出了其前瞻性和优越性，长期护理制度作为个体生命最后一道安全网的作用日益显现，而且还极大地推动了养老服务业的发展。
2.商业保险为主的模式。
实施长期护理商业保险的国家以美国为典型。在长期护理保险制度之外，美国还有社会性长期护理制度，分别由医疗照顾和医疗救助两大保障计划覆盖，二者都只包含部分长期护理项目费用的补偿，前者是老年医疗保障计划，只包含不超过100天的短期康复护理费用补偿；后者虽然提供范围更广的长期护理服务费用补偿，但仅限于贫困人群。
由于社会性长期护理并不能满足本国老年人的长期护理需求，在医疗照顾和医疗救助涵盖范围外的老年人就选择购买长期护理商业保险。长期护理商业保险主要由投保人通过购买护理保险方式自愿参加，该保险可单独承保个人，也可以通过团体保险形式向团体提供承保。
近年来，团体保单的增长明显快于个人保单的增长，体现了团体保单的未来发展势头。从个人角度看，团体保单可以鼓励年轻人及早为自己未来作准备，而且分期支付的保费比到老年时参保低得多（通常为六分之一至十分之一）。不过，目前仅有10%的老年人拥有商业性长期护理保险，这说明即使在美国这样商业保险发达的国家，单靠商业保险也远远不能解决老年人长期护理问题。
3.社会福利为主的模式。
在澳大利亚和北欧诸国，老年人长期护理费用被纳入社会福利范畴，产生的费用主要由政府财政承担。
（三）国内的实践和探索
近年来，面对人口老龄化的压力和日益增长的老年人照护需求，国内不少地方开始探索试点长期护理保险。
1.青岛方案。
青岛市于2012年颁布实施《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，提出以城镇基本医疗保险为平台，以“医养结合”的养老机构、社区医疗机构为主体，开展居家医疗照顾和在院医疗护理，满足老年人的医疗护理需求，护理保险覆盖所有参加城镇基本医疗保险的居民。
2015年城乡并轨后，从职工基本医疗保险历年节余基金中一次性划转19.8亿元作为启动资金；当期的护理基金，职工按个人账户计入基数0.5个百分点，城乡居民按当年基本医保筹集的10%划入，均从医保基金中直接划入。
也就是说，护理保险基金的筹集主要通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构，设置长期医疗护理保险基金统筹账户，并根据基金使用情况由财政给予适当补助，用人单位和个人不再额外缴费。参保人因病、伤残卧床完全失能的，经过评估后，由定点护理机构提供的医疗护理费纳入护理保险支付范围。护理费实行每床日包干定额管理的办法，探索了四种形式：一是（家护）居家接受医护照料的参保人每天50元；二是（院护）在专业护理服务机构或具有医疗资质的养老机构接受医疗护理的每天65元；三是（专护）在二、三级医院接受服务的参保人每天170元；四是（巡护）依托乡镇卫生院和村卫生室进门入户发生的医疗护理费按每年800—1600元进行结算。
制度实施三年多来，全市已有4万多名参保老年人享受了护理保险待遇，享受者平均年龄80.4岁，累计支出护理保险资金9亿多元。护理保险制度的施行在减轻老年人医疗负担和医保基金支出压力方面作用明显。比如，作为定点护理机构的青岛市市南区人民医院接收的长期护理病人60%转自三级医院，其中来自重症监护室的约占12%，这些患者有的单次住院费用就高达50万元，住院时间长达180天，个人负担超过10万元，而在转入长期护理病房后，一年的总护理费用仅6万元，个人只负担6000元左右。三年来护理保险基金支出的费用，累计购买了1584.2万个床日的护理服务，同额的资金，如果在二、三级医院只能购买112万个普通床日。
2.南通方案。
南通市2015年9月颁布了《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》，决定自2016年1月1日建立基本照护保险制度。它以个人缴费与财政补助相结合为主，多渠道筹集资金。
目前，每人每年筹资标准为100元，其中个人缴纳30元（城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭、重度残疾人员、未成年人、学生儿童个人缴纳部分由政府全额补贴），职工医保基金按参保人数每人每年30元标准拨付照护保险基金账户，政府按每人每年40元标准予以补助。经过评估符合条件的参保人员可以享受照护保险待遇，其中在具有定点照护服务资格的医疗机构中接受照护服务的，照护保险基金支付60%照护费用，同时按规定享受基本医疗保险待遇。在具有定点照护服务资格的养老机构中接受照护服务的，照护保险基金支付60%照护费用，居家接受上门照护服务的，月度支付限额1200元。
3.北京海淀区方案。
2016年6月，北京海淀区制定了《海淀区居家养老失能护理保险试点办法》，建立了失能护理互助保险制度。该《办法》规定，具有海淀区户籍的年满18周岁以上的城乡居民，以及在海淀区行政区域内各类合法社会组织工作的具有本市户籍的人员，均可自愿参加长期护理互助保险。保费按年缴纳，采用个人缴费加政府补贴的形式。政府补贴20%的保费后，个人每年缴费912元，累计缴纳不少于15年。
参保人员达到65周岁以后，经过评估符合条件的，按照轻度、中度、重度失能的标准，每月可以分别获得900元、1400元、1900元的护理服务。享受护理待遇前缴费不满15年的，需一次性补齐剩余保费。55岁以上享受低保的家庭、生活困难补助人员、计划生育特殊困难家庭等参保人员的费用由政府全额负担。如果参保人员未享受护理待遇，在其去世后，个人账户可以继承。
从上面可以看出，青岛、南通和北京海淀区的做法各有特色：青岛将长期护理限定于医疗护理，没有涉及生活照料，而南通、海淀区均涵盖了生活照料；青岛长期护理保险基金主要来源于医疗保险基金，个人、企业都不再另行缴纳，而南通参保市民需要每年缴纳一定的保费，海淀区属于商业互助保险性质，保费主要由个人缴纳；青岛和南通的长期护理保险实现了全覆盖，具有一定的强制参保性质，具有明显的社会保险性质，而海淀区是个人自愿参保，具有比较典型的商业保险性质。
在总结地方经验的基础上，人社部办公厅于2016年6月印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确了开展长期护理保险制度试点的指导思想、基本原则、目标任务、基本政策、管理服务等重要问题。决定从今年起，选择河北省承德市等15个城市统一组织试点，用1—2年时间探索改革路径，积累经验，力争在“十三五”期间基本形成长期护理保险制度政策框架。
（四）几点思考和建议
1.建立独立的长期护理保险制度，与医疗保险分离运行。
基本医疗保险以保障住院治疗为重点，侧重解决疾病诊疗费用问题；而长期护理保险则是对因年老、慢性疾病等导致生活部分或完全不能自理老年人的护理费用进行的一种补偿，二者在保障对象、服务内涵上均存在明显差异。因此，从长远看，长期护理保险制度宜独立于医疗保险制度，资金单独筹集、独立建账、单独监管、单独使用。不过，相关业务可由医保机构一并实施经办管理，这样既可减少矛盾，又可以节省社会管理成本。
2.长期护理保险保障的范围应当涵盖生活照料和医疗护理两个方面。
从国际经验看，长期护理保障的范围一般都包括失能老人的生活照料、康复护理、精神慰藉和临终关怀等内容，这也是国外多称之为“长期照护保险”的原因。如果单纯将长期护理保险限定于医疗护理，失能老年人的生活照料需求就难以得到满足，而且在许多时候，失能老年人的生活照料需求和医疗护理需求难以截然区分。
3.长期护理保险基金应以个人缴费与财政补助相结合为主，多渠道筹集资金。
建议借鉴德国、日本模式，要求参加医保的人员同时参加长期护理保险，个人缴费标准可以考虑不超过职工平均工资的1%，政府给予适当补贴。由于长期护理制度实施会有效节约医疗资源，因此可以考虑从医保基金中按比例适当划转。当前，由于企业社会保险负担较重，可以暂不承担缴费义务，但从长远看，仍需建立政府、个人、单位、社会等共同参与和多渠道筹资机制，并探索福利彩票、国有资本划转等筹资渠道。
4.建立长期护理保险未必增加政府投入。
虽然建立长期护理保险需要政府给予补贴，但可以通过整合当前各类涉老补贴的方式来实现。为应对老龄危机，近些年各级政府在财政并不宽裕的情况下已做了大量投入，但这些投入多采用“撒芝麻盐”的办法，效益有待提高。对于这些财政投入有必要加以评估，效益不高的项目可集中补贴到长期照护保险以及护理床位建设方面，把“好钢用在刀刃”上。根据青岛市有关部门的测算，建立长期护理保障制度所需的财政投入并不多，通过整合当前各类涉老补贴、提高资金利用效率就可以解决。
调研组成员：马馼，全国人大常委会委员、内务司法委员会主任委员；秦光荣，全国人大内务司法委员会副主任委员；何晔晖，全国人大常委会委员、内务司法委员会副主任委员；王乃坤，全国人大常委会委员、内务司法委员会委员；李路，全国人大常委会委员、内务司法委员会委员；郑功成，全国人大常委会委员、内务司法委员会委员；于建伟，全国人大内务司法委员会内务室主任；刘新华，全国人大内务司法委员会内务室副主任；朱恒顺，全国人大内务司法委员会内务室处长；杜榕，全国人大内务司法委员会内务室干部。
