两个官方报告的反差
最近，国务院发展研究中心关于医疗体制改革的研究报告又一次引发社会各界对医改的讨论。在上次关于取消药品加成、改变以药养医政策的讨论过去两月左右，本轮医改讨论则直奔医改的政策取向这个主题。反思医改过去，质疑医改的“市场化”趋势，是本轮讨论的焦点。
在这两次医改热点争论之间，7月1日卫生部部长高强在人民大会堂作形势报告的全文也予以公布。这成为民间把脉医疗体制改革现实状况，揣摩政府推进医疗体制改革的态度和方向的官方文本。高强的报告给人以医疗体制改革已经提上国家改革日程，进入决策讨论视野，“箭在弦上，不得不发”之感(1)指出现行医疗服务体系存在五大问题，即卫生资源总体不足、卫生资源配置不合理、医疗保障体系不健全、公立医疗机构公益性质不足、药品和医用器材生产流通秩序不规范、社会资金进入医疗卫生领域不充分。(2)提出未来公立医疗机构改革的基本思路。即“由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。”(3)号召全社会广泛参与医改，向全社会表明卫生部门继续推进改革的态度。即“卫生部门肩负着重要责任，应该甘为领头羊，坚持从自我做起，从能够解决的问题做起。”高强在报告中一直使用“卫生部门”而不是理所当然的“卫生行政主管部门”的提法，流露出欢迎社会公众参予，呼吁各级政府和有关部门关心和支持的恳切心态。
两个官方报告，透露出给人不同的政策信息和预示着不同的政策趋势。让人颇费琢磨。按照常理，政府卫生部门的关于医改的原因分析、政策思路和改革态度都已通过形势报告会和官方网站予以公开，医改的大政方针应该是“八九不离十”，医改讨论的重心就应该在制度设计层面展开。但是，观察现在热火朝天的讨论，似乎大有“王顾左右而言他”之势。当
诸方利益的表达都将卫生部门的权威报告搁在一边，将讨论兴趣集中于医改的“市场化”趋势，将医改宏观层面问题的讨论日益微观化，撇开医疗的财政投入体制及其配套的运作模式改革，撇开医院竞争体系建设，很让人担心这种讨论是否有助于建立一个适应社会主义市场经济规律的医疗服务体系。
医改讨论中的主题“飘移”，反映了医疗体制改革的艰巨性和复杂性，不值得大惊小怪。这大概是社会进步的表现。因为现代社会公共政策的制定，要求社会各个利益群体发出自己的声音，充分表达自己的利益，强调政策方案选择的实质是诸方利益的协调和博弈。可是，当“厚”国务院发展研究中心报告，“轻”卫生部长报告，医改讨论主题集中于对过去改革的市场取向的抱怨和对公立医疗机构公益性质蜕化的责难时，又大有否定医疗体制改革市场竞争体系建设，重回国家对不同支付能力和服务需要的医疗服务全部包揽的局面。这是让人担心的。
没有竞争，便只剩下争吵
讨论评价过去的改革历程，讨论未来医疗体制改革的走向，都离不开国家财政对医疗领域的投入能力和支付方式。就财政投入的资金限度而言，国家财政资金投入目前数量和规模的公立医院，已经是捉襟见肘，即便能够适当增加财政投入，也不能全部保障公立医疗机构的运行。而且，其中存在城市和农村、大城市与小城镇之间资源分布的不均衡。这才有了遭人诟病的以药养医政策。现在的问题是，在取消以药养医政策后如何来维持公立医疗机构的运转，保障老百姓的基本医疗?直观的思路，自然只能是在照顾公立医院的地区布局前提下，收缩财政资金投入公立医院的数量，改变财政资金保障公立医院运行的投入结构，加强对公立医院管理状况的考核和信息披露，从而使财政资金用在明处，花在合理处。就财政资金对医疗领域的支付方式而言，就是要体现和发挥好财政资金扶贫济困、扶持和保障医疗科技进步等公共产品的功能。财政资金的支付仅仅为老百姓基本医疗需要满足提供“托底”福利，而绝不能为有支付能力的人群提供过度福利，从而使财政资金用在最需要处，花在刀刃上。
在认识到公立医疗机构的财政供给和支付能力的“硬约束”条件下，我们再来解决医疗资源配置低效率和医疗服务的公平性问题，再来探寻老百姓看病难、看病贵的解决思路，自然只能是从调整公立医院的布局、收缩同一地区公立医院范围、提高和改善公立医院管理和服务水平着手了。不调整现有公立医院的财政供给范围，在人民群众日益增长的多层次医疗需要面前，政府投入“撤胡椒面”方式，必然导致医院运营出现资金缺口，财政资金的使用效率也必然是低下的。
在保障国民基本医疗福利的前提之下，有差别的医疗服务需求则只能用市场来保证。“放开一片”，充分吸收社会资金投人医疗机构的改制，改变公立医院一统天下的寡头竞争格局。未来医院的竞争格局必然是一个投入主体各异、服务对象相对分离、竞争在各自层次充分展开的开放体系。
政府举办的综合性医院主要满足老百姓的基本医疗需求，其医疗服务价格低廉，医生坚守职业道德，同时承担国家医疗技术进步主力军的责任；它由政府财政资金全额足额保障，但是管理信息公开透明，社会参与医院治理渠道畅通，真正体现人民医院人民办的公共财政宗旨。政府举办的医院，具有在国家财政保障背景下调控其他性质医院的服务价格的功能和能力，发挥其建立医疗服务的基本规范的“指示器”作用。
社会多元投资的医院主要是满足多层次医疗消费需求或日高端需求，通过医疗机构间的相互竞争来规范经营。建立综合性的医院还是建立专科医院，由医疗发展的区域规划和医院投资者的市场选择共同决定。现有的未列入财政保障的国有性质医院在规范操作规则后，吸收社会资本进入，可采取相对控股方式或参股方式运作；在符合医疗发展规划的前提下，适度有序放开民间资本独立新设部分医院。
社区医院主要是满足老百姓看病就医的便利性需求。它一方面能充实提高社区医疗保健的服务能力，改变一般性常见病患者也拥人大型综合性医院就诊，造成大型综合性医院功能发挥受限的压力，更好地为大型综合性医院发挥培训基层医院，解决疑难杂症，攻克医疗科研难题功能创造条件。另一方面，它吸纳拥有基本诊疗经验和护理能力的医护人员就业，缓解医疗体系改革导致医护人员分流的压力，提供更多的基于医疗需求增长所产生的新增就业岗位。
在保障基本医疗方面有一个清晰的格局，在形成多层次医疗机构竞争格局条件下，我们的医风医德建设、医药购销体制改革、医疗保障体制改革，才会有一个坚实的操作基础。离开市场竞争格局的建设，我们的医疗改革就会永远陷入无休止的利益纠葛和争吵之中。
百姓的医改福利 应随GDP增长
当前，在执政为民理念深人人心，政府改革必须贯彻科学发展观要求的社会环境中，衡量医改成败的标准必然包括老百姓医疗福利增长的内容。于是，在目前的财政投入水平下，探索出一个政府资金对医疗机构的保障模式，建立一个让百姓在基本医疗满足的水平上能够随着GDP增长而不断享受到医疗改革带来的福利的制度安排，是大势所趋。这是衡量利益错综复杂的医改模式优劣的重要指标。如果与医疗体制改革有关的各个政府部门能抓住这一条，其改革举措就不容易被其他利益相关部门反驳，就比较容易解释为什么要这样设计改革、为什么要这样切“利益的蛋糕”。
只有福利提供、微观再造、监管到位“三管齐下”来解决社会转型期医疗福利的财政供给、老百姓基本医疗需求满足、医疗机构有序竞争的医疗体制改革“综合症”，我们才能逐步建立起一个政府职责清晰、医企分离、竞争有序的医疗福利的财政体系和医疗服务的市场体系。因此，下决心改革不适宜的传统医院体系，增强医疗服务市场的竞争性，通过市场多元投资的医院市场竞争约束，来激活医疗服务市场体系，我们才能让老百姓逐步地享有医疗服务政府主导的社会主义优越性。
原载《南风窗》2005/8/16，作者授权燕南发布
