凤凰网：各位网友大家好，我们今天很高兴邀请到了北京大学国家发展研究院中国经济研究中心李玲教授，来和我们大家一起聊一聊都非常关心的医改话题。
政府要加大投入、加强监管，保证公立医院的公益性
凤凰网：医改方案从酝酿到现在已经有好几年的时间了，其中公立医院改革的时间跨度最长。很多人都说公立医院改革是最难啃的一块硬骨头，那么您认为这次公立医院改革的难度和阻力究竟在哪里呢？
李玲：我觉得这个难度体现在两个层次上。
第一个层次可能是认识上的，其实我们一直都没有明确为什么要办公立医院。也就是说，我们并没有给公立医院一个明确的定位，明确其在整个国家医疗服务体系里面的地位是什么。因为这个认识没有明确或形成共识，所以一直存在争议，导致公立医院改革很多配套的措施出不来。
第二个层次是公立医院事业本身的复杂性。一方面，可以说，公立医院集所有事业单位改革的困难于一身，是一个高度信息不对称的领域，因此比任何一般的事业单位改革都要复杂；另一方面，它又面对着数以亿万计的患者，调整牵涉面太广，比如中国去年19亿次的就诊人数中，90%都是在公立医院，这就使得它的利益再分配非常困难。
凤凰网：您也多次说过，公立医院改革要首先明确目标，那么公立医院改革的目标是什么？
李玲：我认为，公立医院改革的目标就是它应该用最低的成本维护老百姓的健康，体现所谓的社会利益最大化，即实现公立医院的公益性。
但是现在我们对公立医院的定位可能并不是针对这个目标，而是像一般企业一样。医院得挣钱、发工资、买仪器、盖大楼，因此它追求的事实上是利润的最大化。
凤凰网：那么这里就会出现两个问题，一个是，既然我们说公立医院现在更像一个企业，那么公立医院改革能否照搬企业改革？另一个问题是，公立医院要如何适应整个市场经济？公立医院内在要求的公益性和市场经济之间有没有什么矛盾？
李玲：这个也是公立医院改革困难的一个重要原因之一。首先，公立医院和企业的内在要求是完全不一样的，但是它也必须学习企业很多的现代管理方法，比如内部的财务管理，人力资源管理，物流管理等等。但是，一旦回到它的目标和根本点上，公立医院就一定要区别于企业追求利润最大化的目标，如果公立医院一味地追求利润，那么老百姓就得遭殃。因为医院为了获得更多的利润，就需要给患者多开药、多检查、多住院、多手术；但这样却会损害老百姓的利益，损害社会利益。
所以公立医院追求的目标和企业必须是完全不同的。但我国目前的现状却是，公立医院事实上被定位成一个企业，而且还是一个不受监管的企业。因为对于一个企业而言，它生产出的一个杯子、一件衣服，消费者都是有能力鉴别其质量的。但是对于医疗来说，患者信息是不对称的。也就是说，医生是不是给我提供了合适的服务，患者其实是没有力量来监管他的，于是这就导致了我们现在的公立医院就像真空一样，政府对它的监管不够，市场的力量对它的监管也是非常地缺乏。
现在，回到你刚才说到的公立医院的公益性和市场经济关系的问题。这个问题提得特别好，因为我们日常对这个问题的理解是完全混淆的。
应该说，它们既有矛盾的地方，也有兼容的地方。由于我国是社会主义市场经济国家，所以它们应该更多的体现出兼容性。但是目前阻碍二者良性兼容、将公立医院的公益性目标和市场经济的趋利性对立起来的原因是什么呢？第一，是之前提到的定位不明确问题，让公立医院像一个企业一样在运行。
第二，是现在政府给它的价格政策和投入政策违反了我们的社会主义市场经济的原则。为什么呢？从收支两方面来看，一方面，医院现在面对的所有的投入品都是市场化提供的，如电器、棉纱、药品，器材等等；此外医生、护士也都面临着市场竞争的压力，他们得买房、送孩子上学，因此他也需要一份市场化的工资。但是，另一方面，我们医院现在面对着特殊的收入困境——政府对药品、尤其是医疗服务的价格监管。政府当年监管价格的目标是能够让老百姓能看得上病、能付得起病，但此举前提必须是政府投入的加大，能够保证医院的正常运行。而现在，政府并没有相应地加大财政投入，取而代之的是给医院提供了一些特殊政策，比如所谓的药品加成政策，以及高新技术的市场定价政策等。这样就使得我们的医院形成了一个扭曲的机制，多开药就能多挣钱，多用高新的设备、多做检查就能多挣钱。
所以，正如我原来所说，政府和市场两个机制中最不好的东西的结合——价格扭曲和趋利性特征——恰恰体现在了我们国家的现代医院身上。
扭转机制、鼓励民族产业，从源头上根除“以药养医”
凤凰网：您刚才提到政府要加大投入，保障公立医院的公益性，那么在公立医院改革试点指导意见里面，提出通过服务收费和政府补助来解决现在药品加成的问题，您觉得这样是否能够彻底的改变这种看病贵的局面？
李玲：因为我们原来公立医院的收入包括药品加成、服务收费和政府的投入三块。而政府的投入却远远不够，平均大概只占医院运行费用的不到10%；此外，服务费又被严重压低，比如，我们三甲医院的一级护理24小时只收七块钱，而现在外面的小时工每小时都挣到十块钱，所以医院雇护士越多就越亏损，因此你可以看到为什么我们国家公立医院里的护士很少。这是政府定的价，它把医生和护士的服务费用人为定得非常低，也就是说它在服务收入这块，实际上是亏损的。
正是由于政府投入不足和服务收入这两块的亏损，所以公立医院的主要收入需要依赖于药品，所以为什么现在形成“以药养医”的局面。其实现在大医院不是以药，而是以检查、以器材、以材料来养医了。现在政府也看到了这个弊端，所以它需要改变，首先就需要把药品的收入彻底分离出去，取消对药品的加成；然后适当提高服务的价格，保证医生和护士的劳动得到尊重；此外还需要再加大政府的投入力度。
我觉得这个方向是对的，但是政府投入能不能一步到位？如果能到位，那么肯定能够扭转现在医院的一些不合理机制，但是就目前而言，我们政府大量的钱是投向了虚方、投向了保险——现在的新农合和城镇居民医疗保险都是靠政府在投钱。那么，在这个时候如果又让政府去投供方——两边投，我觉得财力可能是个问题，能不能投够？
这样一个现象值得我们思考。我个人认为，我国药品的加成其实早在1954年就开始了，当时有这样一个政策——在批发价的基础上加15%，用这个差额来弥补医生的一些劳务费用，以此来补医。而我们来看一看，为什么80年代以前的医生没有开大药方？为什么没有出现现在这种愈演愈烈的以药养医、拿回扣的现象？一方面如我之前所说，这就得看看，今天整个市场的大环境和当时相比，有没有发生巨大的变化。
另一方面，过去的医院的财务是受到政府严格监管的，也就是说，医院虽然可以开大处方，但是对挣到的钱，医院没有分配权。医院不能擅自把它做奖金分了，也不能用它来去购买仪器设备。政府对公立医院的财务形成一套严格监管的制度，它是一个预算收支分开的制度。所以我认为，我们今天讲医药分开，或者说如何把公立医院开大药方的激励真正去掉，根本上是需要把它同医院的利益分开，也就是说不能让医生的收入、医院的收入和药的收入紧密连在一起。适当的收入我认为是正常的，因为流通环节有耗损，所以适当的加成并不违反市场运行的规律。但是，一定不能让这个加成被医院随便支配，政府必须形成有力的财务的监管，这才是医药分开最重要的一个环节。
另外，在我们国家整个市场化以后，现在医院巨大的运行成本里面，大量的器材都是进口的，检查用的是西门子，CT、核磁，心脏支架、钢板这些器材都需要进口，价格非常昂贵；再加上关税和中间流通领域的层层费用，我们现在使用的心脏支架的价格是美国人的3到4倍，你说看病能不贵吗？此外，还包括药，从出厂的价格到医院就已经涨了数倍，所以即使你把后面的5%去掉也无济于事，并不能从源头上解决问题，从生产到最终的使用，在这一整个链条上，还有很高的价格虚高部分。
所以，我认为，靠进口太昂贵，中国老百姓目前还用不起，为了挤掉这些器材、仪器使用中的虚高部分，国家应该有适当的产业政策来扶植民族产业生产器材——心脏支架、钢板等，以及鼓励大型医药仪器设备的研发和生产，还包括减少药品中间流通的费用，这样才能真正把价格降下来。此外，这个不仅仅是解决老百姓看病贵的问题，其实还是我们国家产业升级的重点，最近中央再次强调了经济结构调整，鼓励自主创新，寻找新的经济的增长点。
从国外来看，尽管2009年全球经济整体不景气，但是欧美国家，尤其是美国，它的医药业、医疗仪器设备制造业都是逆势增长的，仍然是他们经济的支撑点。所以，我们中国也应该往这个方向发展，一方面提升我国经济的竞争力，增加GDP的质量；另一方面，真正从源头上解决老百姓看病贵的问题。
凤凰网：但是无论是仪器从国外采购，还是在国内采购，在采购成本环节是不是都需要政府大量的补贴？
李玲：采购成本不应该由政府来补贴，我觉得政府大量补贴是医院运行的成本。不能因为医院使用进口支架，政府就要全买单，因为用进口的是永远用不起的。以我们国家现在的人均收入来说，无论政府买单，还是个人买单，都买不起来。如果政府买单，会把政府买垮，而且政府的钱也是纳税人的钱，也是从老百姓那收来的。所以，应当真正把这个价格降下来，让它价廉物美。
公立医院的医护人员要受到鼓舞，社会资本要发挥公益性
凤凰网：现在医生这个行业在很多老百姓看来，是一个高收入的行业，有很多红包拿，还有回扣，但是实际上，也有一些医生收入可能并不高。那么，这次医改在将来会如何保护医生的利益呢？
李玲：医改，尤其是公立医院的改革，核心的问题就是医生。该如何让这支队伍真正的恢复他人道主义的情怀，有积极性、而且是以低成本来维护老百姓的健康。我觉得我们现在的困境有两个，一个是对公立医院的定位不明确，另一个是对这支队伍的定位也不明确。在我看来，绝大部分医务人员真的是非常辛苦，承担着巨大的工作压力，尤其这一两年，我国医保推进速度非常快，病人很多，医生工作越来越辛苦；而且还面临着整个社会给他们的巨大压力，因为几乎要求他们一点事故都不能出，但我们知道，其实医学的发展还很不完善，连美国还都有很高的误诊率，因此只要不是故意的事故，它就是一个正常现象。你想想，我们有19亿的就诊量，按万分之一的比例来算，社会都会出现什么样的局面。因此，我觉得我们全社会都应该尊重医生。
保障医生的利益，我觉得在国家这个层面上，应该充分认识到，公立医院医生这支队伍是一个特殊的群体。我们中国古代就有“医者父母心”的说法，医生手里拿着的这支笔决定着患者的生死，所以你怎么给他好的政策，给他应有的社会地位，给他发展的愿景，来鼓励他发挥人道主义和人文关怀，而不是现在这样逼着他们去开药、做检查、拼命地挣钱。所以对这支队伍的定位，我觉得非常重要。
另外，我一直认为，老百姓是愿意给这支保障老百姓健康的队伍足够的尊重、给他们好的待遇和体面的生活。而且，这个人口并不大，只有六七百万人口，我认为中国现在是可以承担的起的。当然，在给他们好的待遇和体面生活的同时，也对他们进行严格的监管，因为要提防一些害群之马愚弄百姓，一定要把这些害群之马给踢出来，如果你没好好地为老百姓服务的话，你就要得到惩罚。因此，必须有一个奖罚分明的制度，让真正在一线辛苦为老百姓服务的医务人员得到他们应该得到的回报。
凤凰网：在此前出台的改革意见中，提出要鼓励社会多元化办医的格局，鼓励社会资本进入医疗领域，我们现在怎么样能通过制度设计，来让这种社会资本愿意进入这种非营利性这种医疗领域呢？
李玲：这是这次医疗改革的第五条内容。如果说在过去，我们的民营资本力量还不够，民营资本家还处于原始挣钱的阶段，还没有达到今天这样有公益心的地步。但是我觉得这些年以来，中国到了这个时候，中国的确有很多民营资本家开始追求更高的境界，当他们的财富积累到一定的程度的时候，就会追求慈善事业和为社会服务，这就是公益心。我觉得办医院应该说是最好的为公众、为社会服务的途径。
但是我们怎么应当怎样设计一个制度，鼓励更多的资本进来？第一，我觉得要给这些慈善家相应的社会地位，因为他们这个时候来办医院，办非营利性的医院，目的不是为了挣钱，而是得到社会的认同和荣誉，所以我们要给他们尊重，鼓励他们做这种公益慈善事业，让他们去实现社会价值。第二，尽管在财务上给他们一定的税收减免，但同时要配有严格的财务监管制度。也就是说，这些办医院的钱不能指望年底还得到回报。因为非营利性医院，是能不营利的，它的收益不能进行分配，只能继续用来办慈善事业和公益事业。到了现在这个时候，我们可以吸引更多有社会责任感的、先富起来的人投入到为公众服务的事业中。
凤凰网：但是资本它毕竟是逐利的，尤其这种社会资本办非营利的医院，毕竟不能让它们亏损运营？
李玲：我想它做得好的话，是不会亏损的，至少打平应该是没有什么问题的。即使是有亏损，政府也应该可以给予一定政策性的补偿。也就是说，对于社会资本来办非营利性的医院，前提是必须来做慈善事业，而不是把这笔钱放在医院来捞第一桶金，这样的人你不能让他来开非营利性医院，他一定会挂羊头卖狗肉。
我觉得，就目前状况而言，这在我们国内确实施行起来还是比较难的，因为现在我们国家对公立医院都没能做到好的监管，也就是说我们的公立医院现在都在营利，更难说对非营利医院和社会资本的监管。所以我们整个医疗服务体系的改革其实需要背后财政体系、税收体系的改革来支撑。
公立医院管理职业化、信息化，齐心协力抓健康
凤凰网：除了公立医院改革，您认为医改将来还要做哪些具体的工作，来建立您创造的这种公益性的公立医疗体系呢？
李玲：这个路是很漫长的，还有很多工作要做。回到你之前谈到的第一个问题，公立医院改革为什么是一块硬骨头？其实公立医院面对的是整个社会的大背景，也就是说公立医院面对的问题，既有它的特殊性——高技术、高知识、高人才、高社会关注度和信息的高度不对称，使问题尖锐复杂，同时也面对着很多社会的共性问题。包括我们的行政管理体制、官员提拔体制等等。具体而言，包括以下三个方面。
第一，我们公立医院的管理层应该是一批职业的管理人才。但就目前现状而言，他们面对的却是一个官员的考核和升迁体制。所以大家开玩笑说，开车还要去上驾校，学一两个月考了本子，才可以去开车；而现在驾驶公立医院这辆大战车，尤其是大型公立医院，一年十几个亿、二十个亿这样一艘庞大的航空母舰，我们公立医院的院长不需要驾照就上去开了，不需要任何培训。
所以我认为，国家这个层次上对整个公立医院管理层的定位不应该是个官员体制，而应该是职业管理人体制。他们的目标是怎么样把这个医院管好，让他以最低的成本为老百姓服务，完成公立医院所定的目标，而不是琢磨着我什么时候才能升一级、官职什么时候才能大一点。
法国所有公立医院的院长，必须是法国高级医院学院培养出来的。中国没有这样的机构，我们公立医院院长各行其道，可以形象地说，发令枪一响四下散开，每个人跑的路都不一样。尽管我们这次的医疗改革已经定了大的条条框框，但具体而言，院长们是各走各的路，无法形成合力。这要归咎于我们给他们定的地位不明确，缺少上级的整体培训，我认为这个可能是下一步我们必须要做的事。
第二，公立医院的改革肯定应该配套整个社会事业的改革。我们改革开放30年，经济发展突飞猛进，各级干部驾驭经济的能力非常强，一谈到经济发展，可以说思路很清晰、得心应手，处理经济问题时非常熟练、非常有办法；但是，涉及医疗领域、公立医院这些社会事业却显得捉襟见肘。
我们前面讲到，公立医院和一般的企业、或者说经济领域的规律恰恰是相反的。在经济领域，我们强调要放权让利，而社会领域恰恰要做的是整体的设计和合理的约束、要有规矩。所以我觉得这可能还有待于我们各级领导整体思路的转变，搞经济时用的是经济的思维，搞社会事业时用的应当是另外一套思维——不能想着怎么挣钱、怎么甩包袱，而是应当想着怎么把老百姓健康的责任抗到自己肩上，如何用最有效的方法来做这样的工作。
第三，我觉得非常亟待要做的，就是对医院的外部管理。古今中外这都是一道难题，因为它是高资本、高知识云集的地方，信息强烈的不对称。一般产品的消费者的监管能力是有效的，因为可以货比三家，人人监管使得市场经济为什么有效率。但是，第一，医院病人比不了三家，比三家的时候生命都存在危险；第二，即使他比了三家，他也不明白哪家更好，因为医生和患者之间的信息太不对称了。所以这就是为什么各个国家对医院的外部管理都不是一件容易的事
但是我觉得我们处于这个时代是很幸运的，当中国正在改革的时候，我们面对的是一个新的时代——信息化的时代。信息技术恰恰能解决信息不对称的问题，因为信息技术可以使全国互联，如果所有医院进行联网，并且信息实现共通互享，它其实可以创造一个全新的、所谓的“虚拟市场”——专业人员通过这个信息共享的平台监管各家医院的运行情况，在办公室打开计算机，进行实时的和更为有效的监督。那时，这种传统意义下市场解决不了的医院管理问题——就是前面说的，由于缺乏信息而出现的市场和政府监督的双重缺失问题，在我所说的这种全新的“虚拟市场”中便可以得到有效的解决。
所以我认为，我们中国这次医改，尤其是医院改革，信息化建设是一个非常重要和一个极为有利的抓手。我最近在各地跑，发现地方上信息化推广得很快，每家医院、每个社区、每个基层都在搞“信息化”；但是，我觉得他们在做的“信息化”只不过是把纸版的变成电子版，并没有形成信息共享，每一家医院、甚至是医院的一个财务部门、挂号系统，或者是电子档案系统，全都成为了“信息孤岛”——彼此之间连不起来，既连不成线，更形不成片。信息最大的功能是要共享，如果它不能实现共享，而且没规矩、没标准，每一家都自搞一套，那么就会形成巨大的浪费。
所以信息化建设，我觉得国家当务之急一定要设立国家标准，要有一个国家层面的总体设计，然后再让地方依照你这个标准去推，最后把它们连起来——这一点非常重要。
凤凰网：除了这些，您觉得这个改革，还有没有其他不到位的地方？
李玲：此外，我认为最大的是政府整体的认识不到位。我最近去了一趟美国，近距离感受了美国最近的医改，奥巴马在设定了总体目标之后，政府上上下下齐心协力。奥巴马一天做五次讲演，而其他各个部门的领导、奥巴马的整个班子——无论是财政的还是经济的，各个领域都在顺着奥巴马的思路整体推进，比如萨默斯（Lawrence Summers），他现在的计划经济委员会的主席、原来哈佛的校长，几乎每天都能看到他在电视上讲，力推奥巴马的医改，
较之于美国，我觉得中国的医改非常有意思，给人感觉是中央有一个思路，然后各部门都有自己的利益，所以每个部门讲出来的话都不一样，整个大政府部门都没有形成一个合力推进医改。这次我从美国回来，我认为政府一定要齐心协力，政府的利益应该是国家整体的利益最大化、百姓利益最大化，而不应该成为所谓的“国家的利益部门化，部门的利益个人化”。
所以现在下一步，我认为，各个部门如何能够形成共识、齐心协力的为老百姓的利益服务，这是我们医改能不能进一步深化下去的非常重要的问题。
