一、前言
最近一年多来，两岸关系进入水乳交融阶段，民众往来川流不息。大陆民众借着旅游的机会，实地登临台湾宝岛，体验所谓台湾经验。有的朋友一趟台湾行，可能志在饱览山光水色、感受风土民情、亲睹故宫国宝……，有些朋友或许爱看台湾晚间嚣闹不休、口沫横飞的电视政论谈话节目，有些朋友对台北士林夜市（大排档）情有独钟……。每位朋友根据个别的偏好兴趣，到台湾总有不同的观察与选择。从现阶段民众实惠的角度观之，如今最够资格称之为台湾“奇迹”的，应该首推“全民健康保险”（简称健保），台湾这项医疗社会保险制度，甚至连社会福利发达国家美国、欧洲、日本等各界人士都赞誉不绝。
大陆的幅员辽阔，不论是城乡之间，东西部之间，有限的医疗资源呈现不对称分配现象，由来已久。改革开放已逾三十年，大陆不仅拥有高占世界首位的外汇存底，更拥购最多的美国国债，然而，大陆全面的社会医疗保险制度，亦正值研拟规划阶段，未来的动向备受重视。
台湾的“全民健康保险”（以下简称健保），每人每月仅需缴付有限的保费（按：最低一级的每月保费仅需付台币600元，相当于人民币125元），即可享受全方位的医疗服务及保障。台湾的健保，或许是一套颇值得大陆参考借鉴，“他山之石，可以攻玉”的社会保险制度。两岸固然曾经走过一段迥异的历史岁月，但两边同为中国人组成之社会，民族性格完全一致，医病关系与医病心理，也应类似。追循台湾健保制度建构的轨迹脉络，参酌台湾健保的发展历程，虽未必能提供一条完善医疗社会保险制度的终南捷径，但在最低限度上，台湾健保犯过的错误，未来大陆的健康保险制度，可以少犯些错误，少走些冤枉路。
二、循序渐进，健保制度之前的一叶沧桑
一项福国利民的好政策，必须仰赖两种人，方可顺利使之付诸实现，一种人是有远见、坚持理想、勇往直前的领导人，一种人是执着理想、奋力不懈、锲而不舍，具有使命感的专家与科技官僚。
一九五四年三月二日，时任“行政院长”的陈诚，在接见一群劳工及渔民代表时说：“实施劳工保险及渔民保险，仅是政府实行社会安全制度之一部份，如果‘国家’财力充裕，应将此保险制度，扩大到公教人员和农民方面。”陈诚承诺：世界各民主国家为加强社会安全之基础，无不朝向此一方向迈进，希望此一制度能渐渐扩大范围到各界。
这是国民党高层于台湾第一次对实施社会安全制度，作出了公开承诺。国民党撤退台湾后第一任“省主席”吴国桢，也曾经在历年省政施政计划重点中，多次提及实施“疾病保险”。一九五二年元月提出的施政计划第七项就说：“七、社会方面：尽可能做到疾病保险。”刚到台湾，当局的财务窘迫异常，不少资源用于军备，落实民众疾病医疗保险，需要巨额资金，所以仅止于口头宣示。吴国桢在一九五二年九月就曾经说：“……劳工保险的举办，已有相当成就，年内将续举办渔民保险，对渔民盐民的生活，政府已在尽力改善，渔盐区自来水的设施，较日据时代超过三倍半，至疾病及失业保险，政府亦有举办的准备，惟不敢贸然从事，需要稳扎稳打，所以还不敢说何日可以成为事实。”
任何事物皆有其本源，举凡大事率皆始于小事。台湾的社会保险制度，是从劳工保险、渔民保险、军人保险、公务人员保险、农民保险……逐步积累、推广到岛内整个社会的全民健保。所以，全民健保绝非一步到位，而是伴随社会财富之增长、政治民主化、中央权力下放的进程，逐步推广。台湾过去半世纪来陆续施行的劳工保险、渔民保险、军人保险、公务人员保险、农民保险等项保险，实际上均可视为现今台湾全民健保的基础。
劳工保险，是国民党撤退台湾后，第一项实施的社会保险。而吴国桢更堪称劳工保险的奠基功臣。
吴国桢在一九五一年十二月十二号的省政施政报告中指出：台湾省从一九五〇年三月一日开始办理劳工保险，至一九五一年九月止，劳保支出新台币三百零九万八千元，承保工人总数为十四万九千余人。
但是，当时开办的劳保，属于第一期第一阶段，初期劳保并无医疗保险的服务项目，实施的范围也局限公营事业工厂员工。劳保的理赔项目包括伤害给付、残废给付、家属死亡给付、本人死亡给付、生育给付、老年给付等。当年台湾生活条件尚属贫乏，就以劳保死亡给付而言，一名劳工死亡，只能领到约三百多元死亡给付。
台湾当局开始思考把医疗保险纳入劳工保险之中，并且付诸实际行动，是在一九五一年八月，吴国桢命令台湾省劳工保险部经理俞慈民带队，专家谢征孚、史尚宽、果增祜四人，于该年八月卅日前往日本考察两个月，深入了解日本劳保运作的情况。初步在全台各大城市，筹设劳工医院，为投保劳工免费治病，这是台湾执政当局筹办平民医疗保险之始。
随着主客观条件的成熟，劳工保险在医疗方面的着墨，亦逐步丰富其内容，扩大保险服务范畴。一九五六年七月，开始办理劳保疾病住院给付，投保的劳工此后因病住院者均可得到补助；一九七〇年一月，劳保的范围扩大到疾病门诊给付，劳工看病可以得到保险给付。一九七九年，劳保的给付保障范畴已扩大至生育、伤病、医疗、残废、失业、老年及死亡七种。一九八八年，劳保再增列职业病预防检查、精神病医疗给付等两项。
军人保险，也是国民党撤退台湾后，基于提高军人效忠与向心力之思考，较早实施的一种医疗保险制度。一九五〇年六月一日，当局于“联勤总司令部”辖下，成立了一个“军人保险管理委员会”，随后即逐步全面实施军中的医疗保险制度。
台湾的军人保险的开创者，是曾任“国军退除役官兵辅导委员会”主任委员的赵聚钰。赵聚钰（1915～1981，湖南衡山人）北京大学预科及复旦大学毕业，曾任中央信托局分局经理。任职中央信托局期间，赵聚钰奉蒋氏父子之命，创办团体健康保险、军人保险及公务人员保险制度。军人保险开办之初，很多军人不清楚军保有啥用处，发现薪饷当中“无缘无故”被扣掉了一些钱，心里很不舒服，群起责怪赵聚钰克扣薪饷，秀才遇见兵有理说不清，赵聚钰平白受谤，还是毅然筹办下去。办完军人保险，赵聚钰还接着办理党员保险（国民党党务工作人员保险），及公务人员保险。
不论是军保、党保、公保，从账面上乍看，都是十分花钱的制度，不少财政部门的官员极力反对，都说那是亏本的事，赵聚钰回答这些反对者说：“这是社会保险制度的一环，即使亏本亦在所不惜。”赵聚钰能贯彻军保政策，主要也是有蒋介石、蒋经国父子背后撑腰。
受限早年台湾当局的经费预算，与劳工、军人保险相较，台湾的公务人员保险迟来了七、八年不止。一九五七年五月二十三日，由“立法院”内政、法制、财政三委员会联席审查会议中，初步审查完竣。台湾的公务人员保险真正付诸实施，是在一九五八年八月一日，但公务人员免费医疗及现金给付，则于一九五八年九月一日起开办。
公务人员保险于一九五八年八月兴办之初，包括台、澎、金、马地区，全体公务人员总计有十七万四千八百七十三人加入保险。公保初办，保险费率为被保险人每月俸给的百分之七，但是，这百分之七并不是由被保险人（公务人员本身）全额负担，分摊方法是被保险人自付百分之三十五，“政府”补助百分之六十五。保险费是按月于发薪水时扣缴，连同“政府”补助部份的保险费，交给负责公保业务的“中央信托局”。假设某公务员的薪俸是一百元，他实际只需缴交保费二点四五元，算起来是十分低廉的。
先前陆续实施的劳保、军保、公保、农保，即成为日后台湾建构全民健保制度的奠基石。
一九八六年二月，“行政院长”俞国华在“立法院”接受立法委员质询时，公开宣布将以公元两千年作为实施全民健保的目标年。一九八七年十一月，“行政院经济建设委员会”奉命负责规划全民健保。一九八八年七月，在“经建会”之下，成立了“全民健康保险规划小组”，召集人为“经建会”副主任委员萧万长，总顾问为美国哈佛大学经济系教授萧庆伦（William Hsiao）博士，萧博士是台湾健保第一期规划总顾问，实则堪称台湾全民健保的前期总设计师。
萧庆伦原籍江西，出生北京，一九四八年，襁褓时期的他，随父母家人举家迁往美国，日后曾任美国社会保险署副总精算师，美国卫生福利部医疗保险精算局局长；现任美国哈佛大学公共卫生学院健康政策与管理系、全球健康与人口系教授。卅四岁那年，萧庆伦放弃高薪职位，重返哈佛大学经济系攻读博士学位，于一九八二年获得博士学位后，经哈佛大学礼聘担任经济系教授，也是哈佛大学公共卫生学院著名的卫生经济学专家，美国科学院院士。
早在俞国华宣布开始规划全民健保之前，台湾有关方面已与萧庆伦教授多次研商请益。因萧庆伦学术成就享誉国际，一九七〇、八〇年代之交，台湾执政高层有感于经济发展已至相当程度，但是社会福利制度却赶不上经济发展，亦与人民的需求脱节。曾多次透过“财政部长”李国鼎联系他，欲延揽萧庆伦并借重他在公共卫生经济学领域之专业，为台湾设计一套具有前瞻思维的福利制度。在李国鼎等人的盛情邀请下，萧庆伦于一九八五年七月，出席在台北举行的“国家建设研究会”（简称“国建会”）。
所谓国建会，是一九七二年，台湾在退出联合国后，台当局每年召开的大型会议，广邀海内外知名学者专家出席。该会议原意是“为促进海内外团结，对抗中共统战”。之后，国建会的重点工作转移到科技专业及制度建立方面，政治味较前转淡。八五年那次的“国建会”，萧庆伦参与的项目是国外学者专家出席的“医疗管理小组”讨论。然而，这时全民健保规划事务尚未启动，所以萧教授尚未参与台湾社会福利制度设计工作。
一九八九年二月二十八日，“行政院长”俞国华在立法院作施政报告时宣布，全民健康保险将提早于一九九五年底实施，当局并已成立项目小组，预定一九九〇年六月以前完成规划。俞国华宣布提早实施全民健保，那时担任“经建会”主委的钱复，曾数度到美国邀请，萧庆伦方同意担任台湾全民健保第一期规画总顾问。当局还邀请七、八位世界第一流的社会保险专家，结合台湾本地学者，先期针对全民健康保险相关的重要问题，作深入研究分析。
依照“全民健康保险规划小组”最初的规划，全民健康保险的支出，约占台湾全民生产毛额（GDP）的百分之五点五。“规划小组”计划，在实施全民健保之前，逐步扩大已经开办实施的劳保、军保、公保、农保等各项保险，陆续于一九九五年前，纳入公务人员父母、低收入户、公务人员子女、劳工眷属、农民配偶、农民父母、农民子女。
诚如台湾“卫生署长”叶金川所说的，台湾全民健保是“七年规划，一年立法，三天实施”。健保从俞国华宣布实施时间，历经了俞国华、李焕、郝柏村、连战等四任的“行政院长”。从一九八六年至一九九一年，是由“经建会”负责第一期的规划，之后，第二期规划健保的担子则交给了“卫生署”。一九九四年七月十九日，健保实施的法律案“全民健康保险法”在“立法院”通过三读，拍板定案。同年十二月十九日，执行健保业务的“中央健康保险局组织条例”也经立法通过，一九九五年一月一日，“健保局”成立，同年三月一日，全民健保正式开办。
台湾“中央健康保险局”挂牌成立当天，叶金川形容，“我知道引擎已发动，全民健保列车上路了，我们这批司机，未来到底会如何，实无从预估，也无暇多想，只知道做就对了，勇往直前，别无选择。”原本不属于劳保、军保、公保、农保、渔保…各种社会保险受保对象的“化外之民”──从来没有享受过医疗保险的老百姓，对全民健保的开办，如大旱之望云霓，但是，真正促使健保早早上路的，主要却不是这些平民百姓。健保一年高达三千亿台币以上的预算，让岛内众多利益团体，早已垂涎三尺，他们急着蚕食这块取之不尽、用之不竭的健保利益大饼，使尽各种手段，逼迫台湾行政当局不断提早实施健保的进程。这也成为健保急速实施的原因之一。
全民健保果然是另一项“台湾奇迹”吗？这项“奇迹”，是不是有揠苗助长之嫌？它是否忧中有喜，喜中有忧？喜的是，它创办的神速，质量的优良；忧的是，它存在的制度缺失是否不利广大病患？财务亏损有没有可能变成所谓的黑洞？
最初协助台湾这套健保制度规划，后来却又放弃继续规划的萧庆伦博士，他的警语如今依稀在耳。一九九二年一月，他在接受岛内传媒访问时提出过警告，全民健保一年要花掉台币三千二百多亿元，这中间如果出了差错，健保日后一定成为吃钱的无底洞，造成的财务风暴将拖垮台湾经济，如果失败了，台湾就没有钱再去办其它的社会福利措施！萧庆伦认为，全民健保是台湾有史以来最大的社会保险，做好全民健保之后，台湾才有本钱扩大办理退休或失业福利政策。
三、马儿跑得好马儿吃得少：海内外称羡的医疗保险
尽管各种声音不绝于耳，全民健保还是在一九九五年如期开办上路了，今日并成为举世称道的优质社会福利医疗制度。美国经济学大师、普林斯顿大学教授、纽约时报专栏作家克鲁曼（PaulKrugman），曾于二〇〇五年十二月撰写题为《骄傲、偏见、保险》的文章，要求美国虚心向台湾学习全民健保的经验。这篇文章说，台湾全民健保已实施十年，它使得原本只有59%的人口享有公、劳、农保，扩大并达成了全民纳保的目标，然而在经济面上，整体医疗费用之增加却相当有限。
台湾“中央健康保险局”也强调，全民健保具备了低保费、低行政经费及高纳保率的经营效率等优点，逐渐达到减轻民众就医负担的目标。根据二〇〇五年的统计数据，台湾的健保经过实际操作之后，医疗支出的费用占了台湾生产毛额（GDP）的6.2%，虽然比原先规划时期的5.5%来得高，除了略高于韩国的6.0%，远低于美国的15.3%，也均低于各个经济合作发展组织（OECD）国家。
尽管官方健保机构对台湾的全民健保多所褒扬，民间社会团体及各界人士，包括医界人士，对现行健保存有许多意见和不满。例如，现任监察委员程仁宏，之前，在他担任台湾消基会董事长接受传媒访问时曾指出，消基会归纳台湾消费者的投诉，发现台湾健保医疗浪费的两大类别，是医界的不当医疗和黑心医疗。医界不当医疗的目的，无非是为了多领健保费，因而频频发生各种医学检查泛滥、多开药品的情况，甚至衍生滥开抗生素给病人的严重情形。而医生与病家勾结起来，假看病、假住院、盗刷健保卡的案例，也是层出不穷，目的就是企图浮报与诈领健保费。
今年六月初的传媒报道，美国商会人士直指，台湾全民健保申请的许多新药与医疗器材申请案，核定的价格“几乎是全球最低”，许多美国大药厂被迫不引进新药到台湾，严重影响病患医疗权益。近期，亦有媒体引述消基会人士的评估，担心今年底全民健保的财务赤字，将达到新台币六百亿元。
如果暂且不深究健保财务黑洞，及各种为人广泛诟病的医疗阴暗面，而纯从“物美价廉”的角度审视台湾的全民健保，克鲁曼的文章绝非溢美之词。
即使未受健保庇护的病患，台湾的医疗费用，也比较美国、日本等先进国家价廉得多。今年五月二十四日，岛内媒体报道，一位名叫Eileen Dreizin的美国加州妇人，居然千里迢迢搭飞机到几千公里外的台湾，接受活体肝脏移植手术。她会到台湾换肝的两个主要的原因，第一是台湾的肝脏移植手术，在国际医界颇负盛名；此外，在台湾施行活体换肝手术的费用，约仅需两百万元新台币，施行同样的手术，在美国需耗资一千万元新台币。在台湾仅需五分之一的价格，即可获得具备世界先进水平的医疗服务。
保费低廉，医疗质量符合国际水平，是台湾健保医疗的最大特色。健保把民众区分为六类保险对象。第一类的保险对象包括：公务人员、志愿役军人、公私校教职员、公民营事业机构等有一定雇主的受雇者、雇主、自营业主、专门职业及技术人员自行执业者；第二类的保险对象包括：职业工会会员、外雇船员；第三类的保险对象包括：农民、渔民、水利会会员；第四类保险对象诸如：义务役军人、替代役役男、军校军费生、在恤遗眷；第五类保险对象包括：低收入户；第六类保险对象包括：荣民、荣民遗眷家户代表及其它地区人口。
作上述六类保险对象划分的目的，是要根据民众经济能力，划分不同的健保保险费负担比例，有钱的人自己多负担健保保险费，没钱的人少负担甚或不负担保险费。目的在照顾中低收入的贫苦民众。
譬如，第一类的公务人员，他们的保险费用百分之三十是被保险人本人要付，其它的百分之七十的费用，则由投保单位，也就是公务人员的工作单位付给。第一类的雇主、自营业主、专门职业及技术人员自行执业者，这些人多半是老板，属于薪资较高的人，他们必须百分之百负担自己的健保费。而第五类的“低收入户”保险对象，考虑到他们经济能力较低，这些弱势民众的健保费用百分之百是由“政府”付给。像这样不必付健保保险费的保险对象，还包括荣民（早年退伍的军人）、荣民遗眷家户代表、义务役军人、替代役役男、军校军费生、在恤遗眷等。
一般民众投保健保，是按照你的投保金额，来决定你每个月该付多少健保保险费。按照投保金额，作了十组四十六等级的组别级距，不同的组别级距，付不同的健保费。如果你投保的月薪是在新台币17280元以下，你一个月实际要缴纳的健保费为新台币600元。再高一阶的实际薪资如果在17281元至22800元之间的，一个月需要缴纳的健保费是新台币900元。最高的组别级距是第十组第四十六等级，投保的月薪在新台币126301元至131700元之间，每月要缴纳新台币5400元健保保险费。
然而，不论民众投保的组别属于哪一组，交的健保保险费尽管不同，去看病时受到的健保医疗照护的待遇，是完全一样的。当然，个别投保的民众，如果愿意在看病时多花钱，经医师指示，买健保不给付的昂贵药品，或住院时住进健保不给付的头等病房，属于个人的消费自由权利，不在此限。
全民健保属于强制性保险，按规定每位台湾老百姓都必须投保健保，这一制度揭举的精神是“人人均纳保、人人均可获得平等医疗服务的权利”。截至二〇〇八年六月底止，参加全民健保的总人数有2289万1972人，投保单位有67万4589家，几乎全体台湾民众都已投保。
民众上医院看病，只需携带自己的健保IC卡，就可以到任何医院看病，台湾各地的医院凭着IC卡，即可为病患办理看诊或住院手续。健保IC卡在许多场合，甚至可替代身份证，成为有效的身份证明文件。为了节约医疗资源，卫生当局再三要求民众，生小病就到较小的诊所或地区医院就医，如果重症或大病才到大型的区域医院、医学中心看病。
为了适度抑制看病浮滥的情况，健保设计了部份负担费用制度。以到小诊所看病为例，病患需要缴交看诊“部份负担费用”新台币五十元，急诊则需缴交“部份负担费用”新台币一百五十元。如果到大医院，比如说到医学中心看病，如果未经转诊者，要缴交“部份负担费用”新台币三百六十元，转诊者要交新台币二百一十元，到医学中心看急诊，则需新台币四百五十元。
领药时，还要再缴交药品的部份负担费，费用按药品的价格而不同，如果每次看病时药品的费用总计为一百元以下，则无需缴交药品部份负担费；药品的费用一百零一元至二百元，需缴交药品药品部份负担费二十元；最高的药品费用，凡在一千元以上者，需缴付药品部份负担费用新台币两百元。所以，看一次病，连同看诊费用、药品费用，最低的可能收费仅需五十元，最高亦不过六百五十元左右。
健保对一般台湾市井小民而言，称得上是相当实惠的健康保障机制，这项制度使得过去贫病无依，没钱看病，坐以待毙的情况，不复发生，堪称穷人生病时的救星。回顾过去，一般民众设若不幸罹患大病，轻者债台高筑，重则倾家荡产，恐怕都还未必能治愈疾病，更遑论得到优质医疗照护。健保让民众免除了得大病而无钱就医的隐忧，医疗照护也在国际水平以上。所以，全民健保堪称是台湾民众最受用的福音。
当然，世界上没有十全十美的事物。一位不具名的医界人士曾经投书媒体，形容全民健保不过是一帖诱人上瘾的“政治鸦片”。罂粟花盛开时，花朵甚为美丽动人。影射健保虚有其表，隐藏着无限陷阱。诚然，全民健保在现阶段被视为台湾奇迹，但是，能不能持续这样的“荣光”？仍有待后势证实。
台湾医政官员仍应将萧庆伦博士的警语悬为警钟：做好全民健保，才可再做其它的社会福利政策！
台湾健保官员当然不应自我陶醉于外界的好评，更应务实检讨台湾健保财务黑洞的问题，把漏洞妥善补好，并理性纠正健保各项缺失，以免进一步恶化。而大陆在组建适应中国具体需求的健康保险体制时，台湾这套已经实行十四年余的健保机制，颇有“他山之石，可以攻玉”的价值。
（来源：中国医改评论）
