引言

时势造英雄，推而言之，就是“时势促变革”。美国适逢金融危机，两场战争，债台高筑，房地产崩溃，民心思变，这“百年一遇”的“时势”，正是推动“新政”的绝好时机。

所以，奥巴马挥刀砍向美国医疗保险制度，想完成百年以来前任总统罗斯福、杜鲁门、约翰逊、克林顿等孜孜以求却最后却步的“医改”事业，正是奥巴马审时度势之后的“新政”冲动。从某种意义上，他的成功率或许会高过前任们。

医改“三大目标”

简而言之，奥巴马推动的医改，无外乎就是三个目标：其一是让没有医保的人有医保，其二是让医保不足的人有充分医保，其三就是改革昂贵的医疗体制，减少个人和政府医疗费用支出。

听起来不错。三大目标归纳成一句话就是“全民医保”。“全民医保”，也是奥巴马竞选总统时给选民们的承诺之一。到现在为止，发达国家中也就只有美国等为数不多的国家还未能实现全民医保。

美国现行的医保体系大致由三个部分组成：第一，政府医疗保险，主要受益人有65岁以上的老年人、重病患者、现役和退伍军人等。第二，雇主为雇员提供的医疗保险，也就是“单位医保”，属于雇主与工会团体谈判后达成的契约型医保关系，非法律强制。第三部分则是个人投保，自己找中意的保险公司，自己出钱购买适合于自己的专门医疗保险，或理财型医保等。

三大组成部分以第一部分为主角，这就有可能把大批年轻人群体排斥在医保网之外。

医疗成本超级大国

既然美国尚有4600万人没有享受到医保，有2600万美国人医保覆盖不全，美国整体医疗支出应该不是很“贵”，但统计数据表明，美国医疗费用是经合组织国家平均值的两倍还多，堪称“医疗成本超级大国”。

“昂贵”的卫生费用，令其占到美国GDP的17%，年花费高达2万亿美元，而且逐年在增加，预计到2012年将达到年费用支出4.3万亿美元，占GDP比重超过20%，这超过了教育和国防的支出。医疗支出大有压垮美国之势。

显然，高成本与低覆盖同时存在，光这一理由，就形成了“变革”的充分理由。

据一位长期研究美国医改的美国专家称，巨额的医疗费用支出很大程度上是由于快速上涨的医疗服务和医疗保险费用所造成的。过去10年来，美国医保费用的增长速度是其他物价上涨速度的4倍，远高于家庭收入的上升，据统计，2000年到2006年，美国工作者家庭的医疗保险费用上升了84%，而同期个人收入仅增20%。去年秋天爆发的经济和金融危机，正好给钱包越来越瘪下去的美国人一份焦虑感。

然而，也有人冷静地指出，美国人再穷，也不会影响到他享受的医保，因为大部分保单都是雇佣单位或政府替他下单的，个人购买的往往是那些瞄准高端保险产品的富人。

也有人指出，美国表面上没有全民医保，事实上，由于社会慈善事业和非政府组织的努力，美国社会已经不存在穷人看不起病的问题，那些民间慈善组织和非政府机构，正扮演着零利润的医疗保险公司的代位功能，奥巴马在推销医改计划时所讲的关于他母亲有病没钱医、小病拖成大病的故事，现在基本不存在了。

诚如这样的话，改革似乎只有必要性，却没有紧迫性了。

利益群体各有算盘

民主党控制的两院，正配合奥巴马医改，与各利益群体进行密集的院外会商。这些利益群体是医疗单位、医师团体、制药行业和保险公司。

这些利益群体得到的最初信息是，随着全民医保政策的出台，他们至少可增加5000万客户。这让他们笑逐颜开。

但是，随着“谁来运行医保”这个关键问题的浮现，这些当初双手赞成的利益群体开始变得小心起来。如果政府统一运行，对保险公司来说，不是失去多少保险单的问题，而是还会不会让他们活下去的问题。

但是，另一个隐性群体却被奥巴马政府忽略了。他们是现在已经享有充分和高端医疗保险的“富人团体”和强大的工会组织。

“全民医保”的推出，越来越让这些“富人团体”担忧得不到优质医疗服务。改革会不会以牺牲“多数人”为代价?

数据表明，强大的工会力压企业为职工购买更好的保险，保险公司也变着花样推出新险种，引诱投保人增加保费。据报道，通用汽车公司每卖出去一辆汽车平均要负担1500美元的医疗保险成本，甚至比这辆车的用钢成本还高。

“奥巴马热”正在退潮

民调表明，七月份奥巴马医改的民众支持率为66%，八月份为60%。从数据趋势上看，民意在飘散，但绝对数值依然令人鼓舞。

不过，医改支持率下降，未必是医改本身的原因导致，因为奥巴马个人的支持率，已经从“奥巴马热”的高温退回理性水平，有一部分人从过去的盲目跟从转而进行有深度的思考，并重新选择了立场。

奥巴马在8月底和9月初，连续就医改在国会和其他场合，发表了令人印象深刻的演讲。不过，共和党议员威尔逊在会场上大骂奥巴马是“骗子”，倒是美国政治生活中的鲜有事件。这有点类似于亚洲“亚民主议会”中上演的闹剧，表明美国人的思考已经进入深层，激烈的冲突或不可避免。

沦为意识形态之争

奥巴马主导的这场医改，现在却沦为一场意识形态之争，这可是出乎于奥巴马意料之外。

由于医改的结果，最终演变为“企业减负”和“政府统揽”，有关政府巨额财政赤字最后以增税化解的担心日增。增税和多税，那不符合美国传统。美国的诞生，就是来源于抗税的传统，没有抗英帝国之税，何有美国独立之说?所以，这场医改的第一个意识形态之争就是关于美国性格之争。

第二个意识形态之争，出现在自由经济市场原教旨主义之争。共和党一直强调医疗保险应以自由市场为基础，赋予民众更多的选择权，反对政府大包大揽。应该实现以患者为中心的医疗改革计划而非以政府为中心的医疗改革计划。美国人一直抱着这样的信念，美国之所以充满活力和创造力，就是因为有自由、开放的市场体系。医改后的医保一旦“公有化”，市场就成为“计划经济”的附属品，这当然就不是美国式的意识形态了。

以此为基础，越来越多的人把“社会主义”的帽子扣在奥巴马头上。美国人对“社会主义”持有本能的恐惧心理，“社会主义”路线成了阻碍奥巴马推行全民医保的主要红线。

单纯从成本上看，公共保险的成本低于私人保险，公立医院的成本低于私立医院，统一运行的医保的成本，比各自为政、相互竞争的医保的成本低。如果奥巴马的价值取向只盯在减少成本上，“公有化”之势无可阻挡。但“一统江湖”后的医疗，还会有旺盛的技术进步动力吗?

“小医改”已经启动

尽管医改还属于概念动作阶段，但奥巴马当选总统后，就已经推出一些“小医改”。

首先，是扩大联邦医疗援助计划和联邦儿童医疗保险计划范围，把更多的穷人纳入医疗保障的安全网。其次是要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，或者给职工补助让他们自己在市场上购买医疗保险，对不愿意向雇员提供健康保险的大中型企业课税。第三是政府对小企业为职工提供医疗保险给予补助。在这一计划下，小企业为其员工参保费用的50%将以退税的形式返还，为实现退税，小企业就必须为所有雇员提供有质量的医疗计划并把员工保费提高到一个显著比例。

除此之外，还有一些小“改动”也推出，如由政府出面提供一套医疗保险计划，实现全国保险交换，允许民众从国有和私有公司中自由转换或购买保险，从而帮助没有医保或想换医疗保险的个人购买新的、负担得起的医疗保险。

另外，针对保险公司“嫌贫爱富”(偏爱给健康人设保，不乐意给疾患人士提供医保)，政府加强对保险业的监管，不允许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止把保费与相关的年龄以及健康状况挂钩。但是，政府以公权力之威，来改变保险公司行业习惯，并非易事。

究竟多少人在抗议

9月12日，华盛顿出现了大批示威者，抗议奥巴马的医疗改革计划。示威者抗议政府的医疗改革及其他多项政策令开支失控。这是奥巴马上任以来最大规模的保守派游行示威，被参加者们称为“保守派的伍德斯托克”。伍德斯托克本指1969年在纽约诞生的摇滚音乐狂欢节。大批游行者最后集合在国会山前，挥舞标语牌并呼喊口号。国会共和党主席迈克·彭斯则表示：“共和党人、民主党人和独立人士都出来了，要求财政部门该干嘛干嘛去。”此次活动的发起和组织方多为美国有名的保守派机构，包括国会多数党前领袖迪克·阿尔米领导的自由工作基金会、茶党爱国者组织、哈特兰研究所、爱因·兰德个人权利中心、美国税制改革运动等等。

关于此次参与的示威者人数，英国媒体称有数百万，美国部分媒体称有数万，也有亲政府的媒体称只有数千人，但是不管怎样，这只是表明变革之艰难、阻力之大有时超乎想象。但是，没有阻力的变革，绝对不可能是个深谋远虑的变革。来得快的东西，去得也快。

克林顿的教训

根据奥巴马政府的预算报告，一部分医改资金来自于削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司的支付。虽然到目前为止，大的医药、保险公司都对奥巴马政府的医保改革计划表示支持。然而他们一旦发现自己的利益受到很大的影响，便会反戈一击。克林顿时期的医改计划最后就是因为富有的健康保险公司和商业组织组成的强大利益团体反对而失败。

克林顿的教训，也是之前那些总统们的教训。强大的利益集团的阻力，除非靠发动“人民战争”来化解，否则只有妥协让步。

从美国之外国家的经验来看，全民医保好像也不是一件很美妙的事。英国看医排队，做个手术等上一年半载是平常事，加拿大也不例外。所以，从健康的角度出发，优质医疗服务，或是比医保的全覆盖与否，还要重要。可以这么说，医改是一场必需的胜利，尤其是对奥巴马而言。

作者系 西南政法大学副教授