摘要：中国的医疗卫生体制改革仅实现了筹资的市场化而医疗服务价格的市场化则严重滞后。基于一个简单的医生职业选择模型，本文发现，这种片面的市场化是造成医改过程中"看病难"与"看病贵"两大矛盾同时凸显的关键。政府不应当以片面市场化条件下的弊病来否定医改的市场化导向，下一步的医改恰恰应当进一步实现医疗服务价格形成机制的市场化。只有这样，才能在彻底消除"以药养医"现象的同时缓解"看病难"与"看病贵"两大矛盾。本文为讨论政府补贴行为、药品流通体制和医疗服务定价等医改中的重大问题提供了一个简洁有力的分析框架。
关键词：服务价格市场化；医疗体制改革；"看病难"；"看病贵"
*本研究受"教育部新世纪优秀人才支持计划"、国家社科基金项目"城市和谐发展的经济学研究"以及上海市重点学科建设项目（B101）的资助，作者也感谢复旦大学经济学院陆铭、封进、许政等"劳动与激励经济学讨论班"成员、复旦大学赵德余、浙江工商大学毛丰付、浙江大学经济学院朱希伟、宋华盛等人的评论与建议。
一、引言
始于20世纪80年代中期的医疗卫生体制改革随着"看病难"、"看病贵"两大矛盾的日益突出而引起各界的关注。中国社科院社会学所于2006年3月~7月在全国开展的"社会和谐稳定问题全国抽样调查"显示，"看病难，看病贵"首次被城乡居民视为最突出的社会问题①。
社会舆论与学界也因此对历时20多年的医疗卫生体制改革产生了质疑。例如，国务院发展研究中心课题组（2005）的研究报告认为："改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的".对医改是否成功的争论焦点在于过去20多年的市场化改革取向是否正确，医改过程中出现的诸多矛盾是不是市场化的必然结果。随着讨论的深入，市场化力量在医疗卫生体系中的作用逐步得到了越来越广泛的认可。例如，在受政府委托的8家研究机构独立制定的医改方案中，绝大多数都强调了市场力量的重要性②。然而，如果市场化的力量的确不可或缺，为何在前期市场化取向的医改过程中却同时出现了"看病难"与"看病贵"这两大难题？国外经验表明旨在治理药价虚高问题的"医药分离"改革措施是抑制药价、提高公共医疗系统服务效率的有效途径，然而这一在国外行之有效的措施在中国却遭遇了"水土不服".那么，"医药分离"改革在中国成功实施的条件是什么？这与医疗体制的市场化改革又有什么关系？如果医改中出现的问题是由市场化的不彻底所导致，那么接下来的市场化改革应该朝怎样的方向进行、市场化能否同时缓解"看病难"与"看病贵"这两大难题？
对于上述问题，在目前关于中国医疗体制改革的讨论中都有所涉及，然而，现有的讨论往往仅针对其中的某个或某些方面，我们仍然缺乏一个逻辑一致的全局性的分析框架来同时回答上述问题，因而也无法知道医改中出现的各种矛盾，特别是"看病难"、"看病贵"这两大难题与前期的市场化改革以及近期的"医药分离"改革有着怎样的联系。这就很可能导致在政策操作层面上，我们的医改方案纠缠于一些局部或次要的环节，无法提出一个关于下一步医疗体制改革应当如何进行的全局性的方案来。
本文通过构建简单的医生职业选择模型试图为解答上述问题提供一个视角，为讨论政府补贴行为、药品流通体制和医疗服务定价等医改中的重大问题提供了一个简洁有力的分析框架。我们认为，始于20世纪80年代中期的医疗卫生体制市场化改革只是完成了医疗服务筹资模式的市场化，政府不再负担主要的筹资任务，但医疗服务价格形成机制的市场化却没有真正形成。恰恰是在这种片面的市场化条件下，"看病难"与"看病贵"这两大矛盾才难以同时得到解决，政府则不应当以片面市场化条件下的弊病来否定医改的市场化导向。具体而言，由于医疗服务价格的市场化程度较低，医生主要不是按能力高低被支付的，于是，为了留住医疗市场上较高能力的医生，就必须向他们支付较高的与能力无关的报酬，这就导致其他较低能力的医生被过多地支付了。因此，在医疗服务市场化不充分的前提下③，留住高能力的医生从而增加医疗市场供给以缓解"看病难"问题，与降低看病成本从而缓解"看病贵"问题，这两个目标是无法同时实现的。
在医疗服务筹资市场化而医疗服务价格却并未市场化的条件下，"以药养医"就成为医院增加收入从而留住高能力医生的重要手段。只要医疗服务价格并未充分市场化，试图通过"医药分离"降低药价减少看病成本就必然导致高能力医生的收入下降，使医疗队伍人才流失，加剧"看病难"的矛盾。通过本文模型，我们不难发现，中国医疗体制改革的关键在于将市场化改革进行到底，彻底实现医疗服务价格的市场化，只有这样才能在成功实施"医药分离"改革的同时解决"看病难"与"看病贵"两大难题。
本文接下来首先简单梳理中国医疗体制改革的历史以及当前突出的矛盾，然后借助模型为理解医疗体制改革中出现的"看病难"、"看病贵"及"医药分离"改革的不成功等问题提供一个分析框架，在此基础上最后的结论部分针对今后的医疗体制改革提出相应的政策建议。
四、结论
当我们指责市场化改革的失败时，错的很可能不是改革的方向，而是我们选择了不恰当的或不彻底的市场化的方式。此时，与其争论市场化的对与错，不如通过寻找和比较不同改革方式与结果之间的逻辑联系，调整市场化改革的方式。这正是当前中国医疗卫生体制改革的真实写照。通过将"看病难"、"看病贵"与医疗服务市场化纳入到一个基于医生职业选择的分析框架之中，本文发现，在医疗筹资方式市场化的同时医疗服务价格市场化的滞后是造成医改过程中"看病难"与"看病贵"两大矛盾同时凸显的关键。此时，片面地通过打击"以药养医"来降低看病成本反而会使医疗资源更为稀缺，加剧"看病难"的矛盾。只有在医疗筹资市场化的同时实现医疗服务价格的市场化，才能在彻底消除"以药养医"现象的同时缓解"看病难"与"看病贵"两大矛盾。
医疗服务的市场化定价需要减少政府对公立医院经营的行政性干预，特别是要在医生的收入决定中充分引入竞争机制。然而，需要指出的是，本文并不否认政府在医改过程中应当积极地发挥向公众特别是中低收入人群提供基本医疗保障的作用。
事实上，在医疗体制改革中，政府与市场并不是非此即彼的关系。本文的分析表明，强化政府在医疗保障中的责任也应当在医疗服务价格市场化的前提下进行。只有实现医疗服务价格的市场化，政府所推动的诸如"医药分离"这样的改革才可能取得成功，强化政府责任也才不会再次加重医疗保障体系的运作成本。
此外，本文也不否认加强对医生的职业道德监督、通过引入类似医疗保险这样的第三方监管、实行合理的医疗卫生体系筹资模式等等措施的重要性，这些措施与本文所强调的医疗服务价格的市场化应该是互补的，相比而言，医疗服务的市场化是更为全局性的，应当成为下一阶段中国医疗卫生体制改革的突破口。缺少了这一重要环节，一些看似美好的改革政策都可能难以达到预想的目标。
最后，由于医疗卫生体制改革涉及许多具体的方面，而本文只是从医疗服务市场化的角度集中分析市场化改革的基本方式及其效果，因而对于其他一些重要的方面难免有所忽略。例如，降低医疗市场的准入门槛让更多的民营医院参与竞争，甚至包括公立医院的民营化改革也是医改中的重要环节。
事实上，这些方面的改革措施可以有效地促进本文所强调的医疗服务的市场化定价。限于篇幅，本文对此不能一一展开。类似的，本文为了分析的简化而抽象掉的医生职业活动中由于信息不对称所导致的道德风险问题、医生与医院的委托代理问题等也是医疗卫生体制改革中十分重要的方面。因而在现实中，加强政府对医院的监管力度、完善相关的立法并加强执法的力度等措施，也是维护病人利益的重要方面。最后，需要特别强调的是，通过对重大疾病的事先干预来降低发病概率是降低个人与政府医疗负担的一个非常重要的手段，但这并不否定本文分析的医疗服务定价机制改革对缓解"看病难、看病贵"的意义。
（作者单位：复旦大学中国社会主义市场经济研究中心）
