内容提要：健康扶贫中的“扶”与“贫”，从某种意义上说就是一种“供给”与“需求”的关系，基于医疗供给侧结构性改革去分析民族地区的健康扶贫是一种研究视角的创新。这一创新能从根本上审视目前民族地区推进健康扶贫面对的两大现实问题：一方面是贫困群体对医疗卫生资源的需求得不到较好满足，另一方面是国家对医疗卫生资源配置体系如何实现精准化和精细化。因此，需要通过供给侧改革来指导健康扶贫的理念、目标和方式的转变，调整医疗资源要素配置和使用中的结构性问题，使国家的医疗服务供给与民族地区的健康需求有机结合，提高供给的质量和效率。具体而言，应从医疗资源配置方式、财政投入机制、管理服务体系，以及民族贫困地区社会结构和民族传统医疗观等外植和内生因素去探索当前民族地区健康扶贫优化发展的路径，从根本上提升民族地区贫困人口的医疗保障和健康水平。
关 键 词：健康扶贫 医疗供给侧改革 民族地区
一、问题的提出
健康是人类的基本权利，人力资本投资于健康，是改善人力资本存量和质量、提高人口素质、增加穷人福利的重要手段。[1]健康贫困则是一种机会丧失、能力剥夺，进而带来收入减少和贫困加剧。[2]疾病与贫困二者之间通过许多联结而相互影响，贫困家庭比非贫困家庭承受着更大的健康风险。[3]而家庭健康成员的比例增加可以边际降低贫困。[4]因此，健康对脱贫具有重要影响。当前，民族地区是我国贫困问题最突出的地区。《中国农村扶贫开发纲要(2011-2020年)》中确定的全国14个连片特困地区涉及的民族县共计421个，占总数的61.9%。民族地区贫困面大，贫困深度和贫困发生率均远高于全国平均水平，在全国总体贫困发生率下降的同时，整个中国的贫困问题很大程度上已经转化成了民族地区的贫困问题。[5]而健康贫困则是最其中难啃的一块硬骨头。据国务院扶贫办数据显示，目前我国仍有7000万人口处于严重贫困状态，其中因病致贫返贫比例从2015年的42.4%上升到了2016年的44.0%，成为所有致贫因素之首。贵州、云南、甘肃、宁夏、新疆、青海、陕西等少数民族人口较多的西部省份，因病致贫率达到65.4%，明显高于全国的44.0%。[5]同时，据国家卫计委统计数据显示，截至2016年，全国832个贫困县每千人口的医疗卫生机构床位占有数为3.63张、每千人口执业(助理)医师数1.28人，而其中，部分民族贫困地区县域每千人口执业(助理)医师数仅为0.71人、每千人口注册护士数0.47人，远低于全国平均水平，医疗卫生资源十分紧缺。由此看出，民族地区医疗卫生与健康状况已经成为健康中国建设最突出的“短板”。因此，革命老区、少数民族地区和边境县地区等特殊类型贫困地区，要因地制宜制定健康扶贫政策，实行有差异的健康脱贫措施。[6]在精准脱贫工作取得实质性进展的现阶段，着力推进好“健康扶贫”才是打赢脱贫攻坚战中不可忽视并避免重走“回头路”的一环。
2016年6月21日，国家卫生计生委、国务院扶贫办、国家发展改革委等15部委联合印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，指出实施健康扶贫工程，推进健康中国建设，防止因病致贫、因病返贫，到2020年贫困地区人人享有基本医疗卫生服务。此后，从中央到地方，都积极组织推进健康扶贫工程，围绕让贫困人口“看得起病、看得好病、方便看病、少生病”的15字方针，采取了一系列超常规举措，如贵州、宁夏、云南、四川等地积极推进医保与救助衔接、支付方式改革与分类补偿结合、巡回诊疗与签约服务共推等措施[7]，做到了因病致贫因病返贫人群的精准识别、精准施策，从政府公共服务供给的角度，健康扶贫取得了积极进展。[8]然而，面对民族地区“涉边”、“涉教”及深度贫困的特殊性，健康扶贫必会遇到一些新情况、新问题。因此，健康扶贫与精准扶贫的其他方面一样，不仅要从“供方”处理好政府公共服务平台的搭建和配套，更重要的是如何从“需方”入手，因地制宜因人制宜配置医疗资源，进入实现“造血式”健康扶贫，形成民族贫困地区医疗保障和健康水平的一个新常态。
二、供给侧改革是健康扶贫优化发展的重要推力
供给侧改革实质上就是改革政府公共政策的产生、输出、执行以及修正和调整方式，更好地与市场导向相协调，与人民需求相结合。在有关贫困地区医疗卫生服务体系的研究领域，近年来有很多学者用跨学科的理论框架和方法去讨论“如何完善”的问题，但大多都是用“普惠性”的原理强调资源的广布漫灌。但伴随全国贫困发生率的下降，贫困人口分布的集中程度同时趋于下降，传统扶贫模式的边际效益也随之有所减弱，对于那些自然地理环境和社会经济条件均处于边缘性的脆弱性群体和区域，如集中连片特困地区、边远山区和少数民族地区等多重交叉的区域，普惠制的扶贫模式已难以触及并消除其剩余的贫困。[9]因此，在健康扶贫问题上，我们更应该关注的是普惠基础上的“有效侧重”和“精准滴灌”。也就是说，健康扶贫应以医疗卫生服务体系的“供给侧”改革为突破口，从制度、机制与资源配置三个层面推进结构性改革，“调结构”“补短板”“提质量”三者共同发力。
(一)健康扶贫的理念：靶向施策兜底线
古人云，“凡能成大事者，目标必先明晰”，其意同供给侧改革中提出的“观察问题，看到病症很重要，找准病根更重要”。要推动健康扶贫出成效，核心在于“立好靶”“瞄准靶心”，因人因地施策。与以往“大而广”的医疗服务资源供给模式不同，健康扶贫的“供给侧”改革要树立“靶向”理念。一是，要通过实地调研摸清楚贫困人口的患病情况和病因，掌握因病致贫因病返贫的真实数据，这就是所谓的“立好靶”。二是，在立好靶的基础上就要瞄准靶心。对重大疾病、慢性病、地方病、影响贫困群体生产生活能力的多发疾病进行全面核实，分类管理，建立健康扶贫管理的数据库，打好“靶向治疗”基础，真正兜住健康底线。
(二)健康扶贫的目标：提升自我发展能力
所谓富裕者致富的门路各有不同，但其发展共同点都是首先具备健康的体魄，而贫穷者往往都是缺乏生存的基本能力和改变生活、转变人生的健康体质。健康风险导致人们染上疾病，一旦染病相应的人力资本受损，紧跟着整个家庭的长久发展能力和创收能力也将随之减弱，于是资本形成不足导致收入减少，而资本的缺乏又成为产生贫困的根本原因。因此，只有将“健康防线”这项对于人的全面发展和人力资本形成具有决定性作用的事业更多地惠及贫困人群，提高其健康素质和发展能力，才能形成抵御贫困风险的基本能力。传统认识上的健康扶贫就是“有病就治病”。但这一操作方式忽略了需方的主观能动性。按照“外因要通过内因起作用”的哲学原理，自我发展能力既是摆脱贫困的根本动力又是扶贫要达到的最终目标，因为只有人的素质、技能以及处理各种复杂经济活动的能力等并非物质资源才是决定人类未来发展前景的关键。关注最底层人的著名经济学家阿玛蒂亚·森认为，健康是人类的一种重要的“可行能力”(capability)，并且这种能力“几乎是我们每个人都珍视而向往的”。在他看来，用于提高人口素质的健康投资可以极大地促进经济繁荣和提高穷人的福利。[10]具体来说，健康扶贫对于提高民族贫困地区的人力资本存量，提高贫困人口自我发展能力至关重要。
(三)健康扶贫的方式：优化资源配置
随着贫困地区经济社会文化的迅速发展，一些传统的制度体系已显滞后，进而提出了创新供给方式的迫切需求。因此，在“供给侧结构性改革”背景下，应积极推进健康扶贫方式创新。首先，根据服务半径内的地理位置、交通条件、人口结构等因素，调整医疗卫生资源的配置方式。其次，从“去库存”和“补短板”的角度来说，面对贫困地区县域财力弱的现实，基层医疗卫生机构只有在扫清历史欠债，补齐发展短板的基础上才能有效运作。最后，所谓“授人以鱼不如授人以渔”，健康扶贫的关键还在于“智力支持”。硬件医疗资源的大力投入，还要依靠卫生人才的智力和技能才能起作用，“人才资源”配置是激活健康扶贫持续发展的关键。
三、民族地区健康扶贫“供给侧”改革的动因
在供给侧结构性改革背景下，健康扶贫具有政策衔接和机制创新、市场引领和要素融合等鲜明特色。但长期以来，在实施精准扶贫策略下，民族地区经济、社会、文化的特殊性对健康扶贫的顺利推进有着阻力性的影响。如传统医疗资源配置方式与民族地区的自然环境和社会结构变化的适应问题、少数民族传统医疗观与现代医疗体系推进的融合问题、健康扶贫政策的可持续性与脱贫后返贫可能的矛盾问题等，这些就构成了健康扶贫供给侧改革的动力因素。
(一)基层医疗卫生服务体系“补短板”中财政负担较重
与农村医疗卫生相关的公共基础设施是典型的“公共产品”，政府有义不容辞的责任和义务为农民提供这些产品。然而，由于政府实行公共卫生机构投入的分级财政体制，就导致富裕地区医疗卫生的投入较多且较稳定，而民族贫困地区则由于财政困难而投入较少。根据笔者在中越边境和中缅边境四个少数民族贫困县的调研结果显示，由于县级财政困难，农村公共卫生服务投入乏力，拖欠卫生事业费用情况较普遍。大部分乡镇卫生院在标准化建设后，连续多年的业务收入都用于偿还建设欠款，工作人员的绩效工资无力兑现，处于求生存难、求发展更难的状态。贫困地区由于多处山区和石山区，建筑物易受地震和泥石流等自然灾害的影响，卫生业务用房建设配套装修要求高，项目建设要求达到抗震8-9级设防，再加上交通条件差，建设成本较全国其他贫困地区高出300-500元/平方米。拿一所标准化乡镇卫生院建设来说，建设资金约140万/所，省级配套100万，地方财政配套需40万，但对于贫困县来说，县级财政根本拿不出来这一笔配套资金。一所80平方米的标准化村级卫生室建设大约需要15-17万，省级财政配套5万，市级财政配套5万，其余的也需县级财政解决。据了解，目前部分民族贫困县卫生基础设施建设工程款缺口资金合计已经超过2000万元/县。
(二)基层医疗卫生人才紧缺与人才体制机制不顺的矛盾突出
基层医疗卫生机构人才紧缺、服务能力不足已是民族贫困地区农村卫生事业发展最突出的问题，严重影响贫困地区的健康扶贫质量。首先，卫生专业技术人员紧缺，服务供需矛盾突出。据国家卫计委统计数据显示，截至2016年，全国832个贫困县每千人口医疗卫生机构床位占有数为3.63张、每千人口执业(助理)医师数1.28人，而其中，贵州、云南两省部分民族贫困地区县域每千人口执业(助理)医师数不到1人(仅为0.71人)、每千人口注册护士数不到0.5人(仅为0.47人)，远低于全国平均水平，医疗卫生资源明显不足，难以承担应对突发公共卫生事件和日常医疗卫生服务工作任务，带来新的“看病难”。其次，乡村医生配备难达标。国家针对贫困县的脱贫标准要求是常住人口在3000人以下的村委会，每千常住人口的村医配备不少于1人；常住人口在3000—5000人的村委会，每千常住人口的村医配备不少于0.9人；常住人口在5000人以上的村委会，每千常住人口的村医配备不少于0.8人。照此标准，目前西部地区很多民族贫困地区都难以达标，例如云南的西盟、澜沧、沧源等边境民族贫困地区，全县按要求需配备村医数缺口在30%左右。而这个缺口目前很难补齐，主要原因是村医的待遇低至500元/月/人，这个数字还是省、市县各级财政配套而得。如此低的待遇，很多大中专毕业生宁愿在外打工也不愿意干村医。最后，卫生人才投入机制不健全，人才政策落实不到位。国家在制定相关卫生人才政策的同时并没有相应的财政补助资金投入，大多只是导向性的，具体还要靠地方各级财政解决。然而，民族贫困地区县级财力太弱，难有余力落实人才优惠政策。基层卫生机构为了吸引大专以上毕业生到当地工作，制定了诸如“提供住房或住房补贴”等优惠政策，但由于财政拿不出这笔钱最后也无从落实。于是就形成了“缺人才—发展困难—无力吸引人才—更缺人才—发展更困难”的恶性循环。
(三)管理机制不健全，配套服务亟待完善
民族地区医疗卫生服务可及性较低，群众普遍面临的问题是看病难、看病贵与看病远三者的叠加。虽然国家及地方政府自2016年起制定了一系列健康扶贫优惠政策，但由于管理机制尚不完善，宣传不到位，事权责权不明确，配套设施不健全，健康扶贫规划的实施效果并不乐观。第一，由于分级转诊的责任划分不明确，乡镇卫生院和县医院在疾病种类和病情等级的转诊治疗中“权”和“责”没有制度化和规范化的分工管理，“小病不出乡、大病不出县、疑难杂症再转诊”的理想分级诊疗难以实现。第二，医疗保障管理体系问题。一些地方的新农合、大病保险与医疗救助之间，在对象、程序、标准、信息等方面缺乏有效的衔接，而贫困群众对相关医保政策的报销管理等信息不清、渠道不畅，导致许多贫困户只能部分享受到相关政策的优惠。第三，专门针对贫困人口的就医就诊服务平台还未进一步完善，贫困患者到医院治疗没有享受到专业便捷的服务。第四，药物供应渠道不畅，无法满足老百姓需求。笔者在云南、四川的少数民族贫困村调研发现，目前村卫生室这一级最头疼的就是用药问题。国家规定的基本用药目录400余种，但村卫生室全年实际用药仅仅维持在150—160种上下。每月实际到位的药品种类仅为上报药品的30%，而卫生院反馈的原因是供货商货源供应问题。一方面是药品数量的供应短缺，导致了村卫生室缺药少药看不了病。另一方面是在趋利因素的影响下，供应商更多的是提供高价药品，导致患者就医成本提高。比如，普通的黄连素是0.3元一粒，但供货商只提供黄连素软胶囊，一粒就是1.07元；还有抗生素类，一支青霉素0.47元，但供货商通常只供头孢呋辛，一支就是3.75元，但很多病情不太严重的，是根本不需要用到头孢呋辛这类药的。
(四)传统资源配置模式与民族地区社会结构转型不相适应
第一，传统的“一村一室”的配置模式已经不能适应贫困地区的现实。一方面，民族贫困地区多处于山区和石山区，生存环境恶劣，村落布局分散，且交通条件滞后。目前每个行政村一个卫生室的布局就无法照顾到所有自然村，有的村子距离卫生室有十多个小时的步行路程，导致许多自然村就医可及性较差。同样地，随着农村生活水平的革命性变化，摩托车、微型车等交通工具的丰富与通村道路条件的改善，距离乡镇和县城较近且交通相对便利的村庄更倾向于直接到县乡两级医疗服务点就医，这些地区的村卫生室除了发挥基本公共卫生服务职能之外已基本不再具备医疗救治功能。即便财政投入再多，最终都变成了一种资源浪费。第二，农村社会结构转型带来的医疗卫生服务需求变化。最显著的特征就是“农村劳动力转移”速度的加剧，村庄大部分年轻人外出打工，只有老人和儿童留守在家，原本能支撑基层医疗卫生服务体系正常运行的人口规模大量减少，常见病多发病情况也随之发生变化，因此带来的医疗卫生服务需求转变。在市场经济条件下，民族地区人口大量外流，村庄人口减少，相应的病人也明显减少，这就不可避免地使得村医收入下降。近年来，西部省份平均每村常住人口大约600人，很多村庄不足200人。少数民族流动人口超过3000万。[11]据以往的文献报道，无论门诊还是住院服务的需求量对人口数量的变化都表现的富有弹性，弹性系数一般大于2，在2.38-7.03之间变动。[12]按照2000年弹性系数估计，当人口数量减少10%时，卫生服务需求量会减少23.8%-29.3%。因此随着民族地区人口数量的大幅度降低，该地区的卫生服务需求量也迅速下降。
(五)民族传统医疗观对现代医疗体系的影响
疾病不仅遍及整个人类文明史，而且早在人类出现很久之前就普遍存在。因此，人类的发展史也是不断遭遇疾病、认识疾病和攻克疾病的历史。在现在医学看来，疾病是由于病菌或是病毒引发的。但在过去那些科学技术不发达和认知极为有限的时代和地域，由于人们不清楚疾病产生的真正原因，就会不断在有限的认知层面寻求答案。于是，宗教信仰成为了解释疾病和治疗疾病的直接选择。在对疾病没有科学认知的情况下，宗教信仰为人们所遭遇的疾病提供了一定的解释和治疗，而这种解释和治疗并不是完全无效，它能从心理和精神上给病人以鼓舞激励，增强其对病魔的抵抗能力，从而产生恢复健康的可能性。[13]可以说，在少数民族的发展史上，疾病的宗教疗法有深厚的历史积淀。因此，在一些少数民族看来，疾病是因鬼神作祟或神灵惩罚而引起，人们在碰到难以对抗的疾病时往往会助于神灵的救赎和庇护，通过宗教仪式来驱鬼祭拜、驱病禳灾。在我国，少数民族大多都有本民族传统的宗教信仰，受本民族宗教文化影响所产生的医疗观念(或者说是疾病认知)影响着人们的就医行为，这种医疗观念和行为的存在也会深深作用于人们对现代医学体系的观念和态度。如云南的瑶族、苗族、彝族、佤族、拉祜族和景颇族等民族的“万物有灵”的原始宗教信仰的影响，在这些民族看来，病痛是因鬼神作祟或神灵惩罚，只有通过驱鬼招魂的仪式才能赶走病魔换来健康。然而，由于这些地方性的疾病观念与医疗行为在少数民族心理上的深层存在，人们对参与国家医疗保障体系的热情并不高，尽管很多贫困地区的群众在享受国家健康扶贫政策的情况下都全部参合了，但也不一定会真的使用。笔者的调研资料显示，西部地区部分地处偏远的少数民族村寨，全年因遭遇疾病而进行驱鬼祭拜仪式治病的花费户均达5000多元，高的甚至是1—2万元，而他们却很少去卫生院、县医院等国家正规医疗机构就医。
(六)民族地区慢性疾病医疗负担较重
近年来，民族地区慢性病发病人数呈快速增长趋势，慢性病产生的医疗负担占总疾病负担的70%，是因病致贫、返贫的主要原因，如果未得到及时、有效控制，会造成十分严重的社会经济负担。有学者研究表明，以一年365天计，慢性病患者每年大概要因病失去68个工作日，约占一年工作时间的19%。[3]通常情况下，一个家庭在面对慢性病带来的源源不断的医疗支出时，最及时的反应便是减少家庭支出，动用手头的现金或是家庭存款储蓄来应对。然而，当家庭储蓄不足时，基于整个社会关系网络中的血缘、地缘等优势，则会向亲戚、朋友、邻居等借贷。笔者在实地调研中运用问卷形式调查了云南15个少数民族贫困村共920户贫困户，其中有241户农户共计241人患有慢性病，患病年限最长已经达30年。241人2016年全年看病花销1312442.28元，医保报销537765元，报销比例仅为41%。因为慢性病需要常年服药，而国家规定新农合的门诊报销年度上限为400元/人，其余的全部要靠自付。调查的241人慢病患者，有的每月药费高达1500—2000元。有的部分或完全丧失劳动力，有的还需要家人常年护理。由于医疗费用的负担，241户调查户中，向亲戚朋友借钱看病的占47%。这对于贫困家庭来说，无疑是雪上加霜。
四、基于供给侧改革的民族地区健康扶贫优化发展路径
鉴于民族地区特殊的自然、经济、社会、文化因素，健康扶贫工作应牢固树立并切实贯彻习近平总书记提出的“创新、协调、绿色、开放、共享”五大发展理念，立足于“调结构、补短板、提质量”三方面，将“供给”与“需求”“输血”与“造血”相结合，提出民族地区健康扶贫优化发展的路径，促使扶贫资源科学配置，供需有效对接，确保贫困地区人人享有基本医疗卫生服务，助推健康中国建设。
(一)财政投入路径
第一，针对贫困地区基础设施建设资金缺口较大的现实，要加大中央和省级的财政转移支付力度，优先保障对健康扶贫事业的投入。[14]通过优化供给结构，加大对民族贫困地区乡镇卫生院和村卫生室建设资金和建设规模的投入，在目前的财政(中央及省)配套基础上提高20%。对于贫困县县级财政无法完成配套资金的，应由中央和省级财政来完成兜底。第二，加大县级财政扶贫对农村医疗卫生扶贫的投入，将卫生、民政部门的扶贫资金整合，提高资金整合力度，发挥财政资金的引导和杠杆作用。第三，县级政府要积极鼓励和引导政策性、商业性、合作性和开发性等各类性质的金融机构加大对西部民族省份医疗卫生扶贫的金融支持。[15]同时，鼓励和支持民营企业、社会组织、个人参与健康扶贫，发挥社会公益资金的补充作用，多渠道筹集资金，发挥“组合拳”作用，实现社会帮扶资源和健康扶贫的有效对接。第四，建议地方政府及相关部门尽快研究制定“基层医疗卫生基础设施建设债务化解指导意见”，尽快化解民族贫困县卫计部门因基础设施建设项目资金缺口而长年累积的债务问题。
(二)医疗资源配置路径
创新民族地区农村医疗卫生资源的组织机制和配置权，以服务“需方路径”为宗旨，[16]根据服务半径调整医疗资源配置。第一，作为“网底”的村卫生室，在布局和服务范围上应变传统“一村一室”模式为“卫生服务保障网络”模式，可从三种类型考虑：一是人口相对集中的大中型村庄，可实行规范化管理和标准化建设，主要承担基本医疗和在卫生院和上级主管部门指导下开展部分公卫服务；二是地处偏远，常住人口大量萎缩的村庄，则在较大或位置居中的自然村建立联村诊所，承担联村区域内一般性常见病诊疗服务，同时要具备巡诊功能；三是距离乡镇或县城较近，交通便利的村庄，村卫生配置规模应适当减小，甚至有的村庄(交通便利且常住人口较少)则可不设卫生室，建立卫生员制度，承担卫生知识传播、协助上级部门开展公共卫生服务管理，指导村民用药、非处方药提供，上下联络等职能。第二，作为网络中心和枢纽的乡镇卫生院，要根据卫生院所处的区域位置，当地人口的多少与分布，疾病的分类和特殊性，医疗机构卫生技术人员专业状况等因素综合考虑，重新定位，设置必要的口腔、儿科、妇科和检验科等业务科室，配置必要的医护人员和医疗设备。
(三)人才培养和保障路径
第一，要重视以乡村医生为主的农村卫技术人员的待遇问题。健康扶贫的推进最终要靠基层医务工作者来推，而脱贫的指标之一就是要看基层医务工作者的数量和质量的达标问题。目前只有乡村医生还游离在国家编制之外，要让其安心稳定地工作，必须在工资福利待遇和养老问题上有充分保障。因此，中央各地方政府应尽快提高乡村医生补助标准，出台体现民族贫困地区和内地其他地区有差别的待遇分配制度和村医养老保障制度。可以探索按照各地卫计系统编外人员的标准执行，一是为村医购买“五险”；二是村医补助不低于1500元/人/月。第二，中央和省级财政对贫困地区的人才培养和引进应给予资金补贴。建议地方政府适当增加农村卫生人才订单定向培养名额，放宽准入标准(医生为大专及以上学历，护士降到中专学历)，解决医疗卫生技术人员短缺问题。同时，针对县级财力弱的民族贫困县，中央财政应对其人才引进政策的落实提供资金保障。第三，要充分考虑基层卫生人才的发展问题，设立有制度保障的晋升和能力提升通道，包括职称评定、到大医院学习深造、业务培训机会等。
(四)医疗保障和健康服务路径
应从医保和医疗服务方面加大改革力度，破除健康扶贫生产要素优化配置的机制障碍，加强制度管理，进行结构调整，提高生产要素配置的质量和效率。[17]第一，构建多层次健康扶贫医疗保障体系，增强大病、重病预防能力。以医疗救助制度为基础，城乡居民医保(新农合)为主干，大病保险、商业健康保险为两翼，社会慈善救助为补充。实现医疗救助、新农合、大病保险、商业健康保险等制度的有机衔接，协同互补。[18]第二，开展“慢性病签约服务”。对患有慢性疾病的少数民族贫困人口实行签约管理，建立贫困人口健康卡，由县人民医院、乡镇卫生院各派出一名全科医生，配合村卫生室的村医与相应的农村贫困家庭进行签约，为签约家庭提供相应的基本公共卫生、慢病随访管理、健康咨询和中医干预等综合服务。第三，科学完善分级诊疗模式。全面推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，并将分级转诊中各级医疗机构的“权”和“责”以制度形式规范化管理。第四，畅通医疗扶贫绿色通道。在县内各类医保定点医疗机构门诊设立“健康扶贫绿色通道”，设立“健康扶贫病房”及“健康扶贫结算窗口”，确保建档立卡贫困人群看病过程中有导医接待和引领、有医生诊疗、有护士护理，形成病人、医生、护士的1+1+1的一站式服务模式。第五，建立“精准医疗服务”制度。县医院、乡镇卫生院及村卫生室共三人，通常包括一位全科医生、一位护士、一位预防保健人员组成一个服务小组。一个小组负责为1—2个自然村(总人口在500人及以下)提供24小时电话、上门服务在内的连续的健康管理。具体服务内容不仅包括常见病、多发病的诊疗和公共卫生服务，还包括必要时提供转诊服务，帮助患者转到合适的医院或科室就医并积极协助诊治；一旦患者病情稳定，指导患者转回乡镇卫生院或家中进行后续观察和康复治疗。第六，优化药品供应机制。地方卫计委和药品集中采购平台应从政策上规制，投入上倾斜，鼓励支持药品批发企业向民族贫困地区配送质优价廉的药品，减少流通环节，降低药品价格。同时要加大农村药品监督网络建设，确保从省—州(市)—县—乡—村逐级药品供应保障，满足贫困人群的用药的量与质需求。
(五)民族传统医学保护与利用路径
民族医学是各民族在历史发展过程中形成的具有本民族文化特点的疾病信仰与治疗实践[19]，健康扶贫中应充分吸纳少数民族传统医药知识和文化要素。第一，各西部民族省份应利用健康扶贫资金加强民族医药重点专科专病建设，提高民族医药诊疗的规范程度，尽快制定有关办法，将民族“土医生”纳入基层医疗卫生服务体系中；应当重视民族土医人才储备，加快民族医药人才培养，保证民族医药后继有人；对部分健在的民族土医生的经验、秘方要及时抢救、挖掘、整理和开发利用。加强藏族、苗族、傣族、彝族、回族等民族医药文献的收集整理和配方的筛选工作，并加大对珍贵稀有药材的保护和培育；县、乡两级医保报销医药目录应积极纳入治疗常见病、多发病和地方病的中医药和民族药，为民族地区提供优质的传统医药服务。第二，民族医药的诊疗技术和单方验方大都源于生活和医疗实践，是世世代代相传的文化知识，重视民族医药的文献保护工作尤为重要。相关部门应尽快将诊疗技术、单验方整理编著成书保存，文献中必须认定并标注所有人的真实信息，确保药品验方持有者的知识产权不被剽窃和侵害。第三，地方卫计和民政部门应在尊重少数民族传统生活习惯和宗教信仰的前提下，采用参与式方法，用生动的图片、影片、话剧等方式，加强现代科学“生命观”、“价值观”的宣传教育，积极地引导和帮助当地少数民族群众树立科学的“生老病死”观。让他们了解并接纳“生老病死”是人类发展不可抗拒的自然法则，而民族自身的宗教信仰文化与科学就医二者之间也绝对不是相互对立的，传统宗教信仰与现代医学二者可以各自在“心理治疗”和“生理治疗”方面发挥着重要作用。只有这样，才能让广大民族贫困地区的群众科学合理地看待疾病，并根据病情理性选择就医方式。
