“全民医保”的口号喊得越动人，越容易把我们引向歧途

在SARS之灾过后两年，一份有关中国医疗体制改革的课题报告，重新燃起舆论对医疗改革的迫切之情。应当承认，这份由国务院发展研究中心课题组写就的报告，言辞大胆，分析尖锐，某些具体看法亦不无道理。不过，此报告提出“建立覆盖全民的一体化医疗卫生体制”的结论性建议，并由此掀起了舆论风潮，我们对此无法保持沉默。

“全民医保”很可能一时获得掌声。但我们认为，讨论医疗改革与医疗保障体制建设，必须实事求是，符合中国国情，谨防刮起“共产风”！“共产风”后遭灾荒的痛苦教训，是永远不能忘却的。

目前广受追捧的“全民医保说”，主要有两大依据。其一，称中国经济近年来有极大发展，因此国家可以为此拿出足够的钱；其二，称覆盖范围可以局限于“公共卫生”和“基本医疗服务”，因此支出有限，所以“全民医保”是可行的。这种看法缺乏起码的医学常识和事实依据。

须知，所谓“基本医疗服务”，实践中根本无法以“服务包”进行有效界定。简单地认为医治重病就是浪费医疗资源，假使不是缺少人道主义，至少让人感到是一种无知。重病不等于绝症。如果真的按照他们“重病不治”的说法去做，有多少人因病致贫，因病返贫，因病致死，且中国的医疗水平至少要倒退几十年。

事实上，中国13亿人实行“全民医保”，以现阶段发展水平，政府根本承受不了。即使富甲天下的美国，2004年的医疗总开支达到1.8万亿美元之巨（超过了中国GDP总量），仍有4000万人没有享受医疗保险。香港只有600多万人口，政府的医疗卫生拨款达到每年近400亿港元，现在已显负担沉重，难以为继。

据估算，我国目前城镇职工基本医疗保险每人每年平均约1000元，此外还有个人自付部分。如果此福利推至全民，以人均千元计，则高达1.3万亿元，等于全国财政收入的半数。如果包括所有“公共卫生”和“基本医疗服务”，同时考虑低收入者的支付能力，则人均每年至少2000元，那么我国现有的财政收入全部用来吃药也未必够。只要有起码的数学知识就可发现，“全民医保”完全是脱离实际乃至哗众取宠的口号。

当然我们也认为，现存不均衡的医疗资源布局必须改变。改善基层医疗供给情况、实现尽可能广泛的覆盖，应当成为改革的目标之一；当前，首先体现为向城镇职工提供基本医疗保险，并在农村建立起新型合作医疗制度。为落实此基本目标，不仅需要政府增加财政投入，还要在医疗领域引进竞争机制，形成医疗供给多方参与的局面。

然而，对于这样一个既定的改革思路，“全民医保”论者的态度是全面否定。这显然是毫无道理的。医疗界目前弊端丛生，本身并非改革或“市场化”之过，皆因改革没有到位，甚至根本没有启动。2000年的医疗改革部署中，提出要把医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，鼓励社会办医，形成非营利性医院和营利性医院同步发展、相互促进的局面。这本来是一项具有根本意义的良策。但由于卫生行政部门坚持维护原来直接办医院而非管医院的角色定位，改革根本没有有效推进。

当前，把经济生活中的任何消极现象都简单地归因为“市场化改革”并加以谴责，似乎正在成为一种时髦；而一些主管部门官员本来对改革就是半心半意，如今也来跟着赞同放弃“市场化方向改革”，这种倾向值得警惕。

医疗体制改革牵涉面极广，种种原因造成了今天严重滞后的局面。中国改革20多年中，医改话题常常被高高举起，却又被轻轻放下。不过，自2000年以来，随着社保体制改革的推进，这一改革在政策层面已经有了比较完整清晰的思路。2000年初，由国务院体改办联合卫生部等八部委下发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，此后2001年夏季召开的中央农村卫生工作会议及中央《进一步加强农村卫生工作的决定》，以及2002年10月19日中央《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，都是历经艰难、引起业内震动的改革纲领。

改革大政方针出台后，实践中推进格外缓慢，显示了医疗改革特殊的艰巨性。对此应当深入分析原因，调整完善政策，更应当坚定改革的决心。离开此基本轨道，“全民医保”的口号喊得越动人，越容易把我们引向歧途。社会福利模式的探讨是一个严肃的学术问题，更是一个重要的治国方略问题。对待这样重大的问题，以轻率甚至盲目的“民粹”倾向博得廉价掌声的做法是不可取的。

（本文刊于8月8日出版的《财经》2005年第16期“财经观察”栏目）