当前，我国已经初步形成由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下分别简称“城职医保”、“城居医保”和“新农合”）以及城乡医疗救助为主体的覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系，标志着我国基本医疗保障已初步实现“制度全覆盖”，正在向“全民医保”目标迈进。然而，由于体系多元分割和制度“碎片化”等多种问题存在，现有的制度体系离全民医保要求还相去甚远。因此，为最终实现真正意义上的全民医保，加快不同制度的衔接与整合显得尤为必要。对此，一些学者已经进行了有益探讨。例如，郑功成[1]从公平、正义、共享的核心价值理念出发，提出了从多元医疗保障体系到统一的国民健康保险的“三步走”战略思路；申曙光等[2]指出我国目前存在三种覆盖城乡全体居民的医疗保障模式：“三元制”、“二元制”和“一元制”，认为“一元制”是实现全民医保的发展方向。但现有文献大多致力于探讨制度整合的必要性和整体思路，没有紧密结合全民医保的特点和要求，深入分析制度整合涉及的关键问题。本文针对现有研究存在的缺陷，从全民医保的核心内涵和基本要求出发，探讨实现医保制度整合的途径与对策，以尽快冲破制度瓶颈，加快全民医保的发展。
一、全民医保的基本要求与制度整合的必然性
所谓“全民医保”，是指由政府组织实施并承担最终责任的、旨在提高全体国民健康水平的一种制度安排，其最终目标就是“人人都能公平地享有基本医疗保障”。[3]其核心内涵至少包括两个层次：一是建立起全国相对统一的医疗保障制度并覆盖全体国民；二是每个人都能平等地从这一制度中受益。从最终目标和核心内涵出发，全民医保的制度体系至少应当满足三大基本要求：第一，要兼具普惠性和适度性，既要优先关注和保障困难群体和弱势群体，使每个社会成员都能获得应有保障，又要在现有国情国力基础上，合理调整保障水平，使全体国民通过医疗保障共享发展成果；第二，应当兼顾公平与效率，并以公平与正义作为核心价值理念，以逐步实现医疗保障的均等化为目标；第三，应当是政府责任和市场机制的充分结合，且政府必须在其中起主导作用并承担财政“兜底”责任。
近年来，政府在医疗保障领域进行了一系列的改革与探索。但是，由于在改革初期采取“先试点，后推广”的思路，虽然国民的医疗保障状况有了明显改善，但是也导致医保制度呈现严重的“碎片化”现象。一是城乡分割。城乡医保制度不同，发展程度各异，一系列固化城乡分割的社会政策（包括户籍政策、劳动就业政策等）拉大了城乡医疗保障的差距。二是地区分割。对于同一医保制度，不同地区甚至不同县的具体规定存在明显差异，通常表现为发达地区的财政补助更多、待遇水平更高，全民医保发展也更快。三是制度分割和人群分割。三大医保制度分别覆盖不同的人群，在参保原则、统筹层次、筹资机制、保障水平甚至主管部门等方面各成体系，存在着诸多不同。这种多元分割及“碎片化”，使现行制度体系还不能满足全民医保的基本要求。首先，难以满足普惠性和适度性，表现为统筹层次过低，保障水平难以提高，相当一部分弱势群体不能得到应有的医疗保障。其次，不能兼顾公平与效率。制度的多元分割破坏了社会公平；医保工作多头管理，医保关系无法转移接续，难以提高管理效率；医保基金不能在较高层次上统筹使用，影响了基金使用效率。第三，医保制度内部的种种矛盾，以及“因病致贫”、“因病返贫”等现象也折射出政府责任的缺位以及政府责任与市场机制关系的界定不明。因此，多元分割与碎片化医保制度已经成为全民医保的发展瓶颈，要想获得全民医保工作的重大突破，必然要进行医保制度整合。
打破医疗保障制度的多元分割现状，建立起制度相对统一、责任明确、分担合理、互助共济的医疗保障体系，实现多种医保制度在内容、服务、管理等方面的协同配合，以逐步提高统筹层次和缩小保障水平差异，最终实现制度框架的基本统一。制度整合是解决各种矛盾问题的关键，是全民医保的核心工作和必由之路。从短期来看，只有通过制度整合，才能进一步发挥医保制度分散风险和收入再分配作用，为全民医保的实现奠定坚实的制度基础；从长远来看，随着经济社会的迅速发展，城镇化、人口老龄化、以农民工为主体的人口流动现象的长期存在等重大变化都会对医保制度的普惠与适度、公平与效率以及政府责任与市场机制等方面提出新的要求。只有通过制度整合，才能更好地适应未来经济社会变化，保证全民医保的可持续发展。
二、医保制度整合的普惠与适度问题
（一）普惠与适度的关系
“普惠”的概念可追溯到社会福利的最初划分。1958年，威伦斯基(Wilensky)和莱宾斯(Lebeaux)在其出版的《工业社会与社会福利》一书中首次提出了著名的社会福利两分法，即“补缺型”社会福利和“制度型”社会福利。
“普惠型”社会福利以欧洲社会民主主义理论为指导，认为贫困源于社会而非个人的原因，因此社会福利应当面向全民，以提升全民的福利水平。以此引申，“普惠”是指“全民参加、全民受惠”，每一个社会成员通过参加医保制度，能够分散疾病风险，获得基本的医疗保障。适度是指医疗保障水平应当与经济社会发展水平相适应，充分考虑到现有的资金能力限制。保障水平不能过低，否则社会成员得不到应有的医疗保障；也不能过高，超越国家的总体经济发展阶段和经济负担能力，不利于医保制度体系的可持续发展，也有可能对经济发展产生不良影响。对此，西方福利国家已经为我们提供了经验教训。
医疗保障的普惠与适度的关系在很大程度上可以等同于医保制度的覆盖面和保障水平的关系。在医保资金来源一定的情况下，保障水平和覆盖面此消彼长，不可能同时扩大或提高。纵观世界医疗保障发展历史，一个国家在其特定的社会经济发展阶段，对社会保障覆盖面和保障水平的侧重有所不同。我国医保制度发展尚处于初级阶段，发展全民医保的当务之急是扩大覆盖面，提高制度的普惠性。在此基础上，再考虑适度的保障水平。
（二）基于普惠与适度要求的医保制度整合
全民医保的普惠与适度要求医保制度体系不仅要实现对国民的全覆盖，也要为全体国民提供适度水平的保障，以消除疾病的后顾之忧。目前，现行医保制度体系还不能满足这一要求。
首先，现有制度还未能实现全民参保。截止2011年末，全国参加城职医保的人数为2.52亿人，参加城居医保的人数为2.21亿人，2646个县（市、区）开展了新农合工作，新农合参与率为96.3%。这说明还有相当一部分人群游离在制度之外。不同医保制度的覆盖人群在界定与划分上存在的问题，是覆盖面难以扩大的症结之一。按照现行规定，城职医保和城居医保覆盖全体城镇人口，新农合则覆盖广大农村人口，三大制度各自的覆盖范围应当是清晰的。但是，随着我国二元经济结构调整，城镇就业人员地区转移更加频繁，大量农村人口进城务工使城乡居民构成复杂化。这导致三大险种之间的参保对象存在不同程度的交叉，给制度的实施带来一系列问题。尤其是保险关系难以转移接续，导致部分群体无所适从，遗漏参保与重复参保现象并存，普惠性原则难以真正实现。因此，医保制度整合，首先要对覆盖对象进行合理界定。户籍身份不应该成为居民平等享受医保的限制。对于已经在城市定居的农村户籍人口，应当将本人及其家庭人员全部纳入城居医保或职工医保，不再纳入新农合的参保范围；对于经常在城乡之间流动的农民工，应当由本人根据经济情况和医疗需求去选择参加新农合还是城居医保，积极鼓励有缴费能力的农民工参加城居医保或城职医保。与此同时，加快畅通各险种之间的转移接续渠道，以适应人员的高流动性要求。
其次，总体保障水平还很低，还不能从根本上解决民众的“看病贵”问题。新农合目前平均报销比例为36%，城居医保的报销比例在50%左右，即使是待遇水平最高的城职医保，平均报销比例也只在70%左右。相当一部分最需要医疗保障的贫困群体仍然未能充分受益。保障水平难以提高，既是因为现行医保体系建立的时间不长，发展水平较低，也与制度多元分割、地方各自为政、统筹层次低和覆盖面不够大等因素有关。还有最关键的原因是，政府长期以来对医保领域忽视，财政支持缺乏应有的力度。改革开放以来，尤其是过去10年来，我国经济持续两位数的高速增长，国家财政收入从1999年的1.1万亿增长到2011年的10.3万亿元，平均年增长率高达20%。国家财政完全有能力为全民医保的发展提供充分支持。
三、医保制度整合的公平与效率问题
（一）公平与效率的权衡
公平与效率是医疗保障发展中的另一对互相影响、对立统一的矛盾关系。回顾新中国成立以来医疗保障的发展历程，我们曾经不同程度地走向两个极端。在计划经济时期，我们在公平方面取得显著成绩，用占国内生产总值仅3%左右的卫生投入，大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求。但是，那时的基本医疗服务的水平很低，公费医疗给财政造成很大的压力；改革开放以来，我们强调“效率优先”，强调发展是“第一要务”，虽然提高了效率，激活了医疗服务市场，大幅降低了财政负担，但也造成“看病难、看病贵”等严重问题，公平性问题日益突出。可见，缺乏效率的公平，是低层次的公平；缺乏公平的效率，是不可持续的效率。发展全民医保必须正确处理好公平与效率的关系。
早在1978年，世界卫生组织发布的《阿拉木图宣言》就明确指出健康是一项基本的人权。发展全民医保，保障公民的基本健康权利，是维护社会公平的重要途径。当前我国贫富差距加大，各种社会矛盾突出，民众对公平的诉求日益强烈。我们认为，医疗保障所体现的公平价值观，恰能调和激烈市场竞争中的社会矛盾冲突。市场经济讲究效率，而医疗保障制度作为一种疾病风险分担机制和国民收入的再分配机制，其核心理念就是对公平公正的价值追求。
（二）兼顾公平与效率的医保制度整合
全民医保要求兼顾公平与效率，意味着医保制度不仅能够为全体国民提供公平的保障，更应当体现良好的管理效率和社会效率，充分发挥安全网和“稳定器”作用，促进经济社会全面协调发展。但是由于体系多元分割和制度的“碎片化”，当前不同群体、不同制度和不同区域之间保障水平差异很大，公平性问题成为最突出的问题。与此同时，医疗保障管理分割导致协调困难和效率低下，基金结余率过高也反映出基金管理效率差强人意；医保制度不仅未能充分发挥作用，反而在一定程度上成为社会和谐和经济发展的制约因素。
从保障水平最关键的指标———住院报销比例来看，不同制度之间差异很大，城职医保的保障水平远远高于新农合和城居医保。与此同时，即使是同一制度，在不同地区，甚至不同的县之间也存在很大差异。例如，对于城职医保，黑龙江、安徽等省的住院医疗费用报销比例为70%及以下，个别沿海省份则普遍达到80%以上，其中部分县市最高已经达到100%；对于新农合，相对于全国平均水平36%，中西部县和乡已经达到50%或更高。尤其值得关注的是，相当一部分低收入群体至今仍然不能摆脱“因病致贫”或“因病返贫”的困境。这种对弱势群体权益的明显忽视，是目前医保制度不公平的重要根源，也表明现行制度设计存在重大缺陷。
从基金结余情况来看，三大制度都共同存在基金结余率偏高的问题，其中以城职医保最为突出。城职医保基金2000年以来的结余率大多在25%以上（2001年曾高达36%）。这些数据都大大高于世界各国医保10%的结余率和商业医保10%左右的风险提留金的惯例。在保障水平还很低的情况下，结余率过高说明医保基金的作用未能充分发挥，且巨额基金结余还面临保值增值、流失挪用等风险。因此，结余率过高，既是对全体参保人的不公平，也反映了基金管理的低效率。
应当在促进公平的基础上，进一步提高运行效率，才能使医保制度在我国经济社会发展中发挥应有作用。为了缩小不同地区之间的保障水平差异，增强医疗保障公平性，逐步提高统筹层次是必然选择。统筹层次低是地区差距过大、制度严重“碎片化”的最主要原因之一。过低的统筹层次使资金总量较少，共济能力弱，不利于分散风险，也直接影响保障水平的总体提高和基金的管理效率。为此，从长远来看，有必要建立大部委制的统一管理体制，以改变当前管理分割的局面。各主管部门应建立健全协调机制，加快医保信息系统建设，实现信息在不同医保制度之间的对接和不同部门之间的共享，实现管理整合的突破。为了减少基金结余率过高带来的低效与不公平，应当在管理理念上进行变革，尽快研究确定适度结余水平问题，适时公开指导性的结余率控制线，并将控制线以上的结余资金用于降低缴费负担和提高保障水平。
四、医保制度整合的政府责任与市场机制问题
（一）政府责任与市场机制的边界
政府在医疗保障中的角色定位和行为边界，是我国医保改革的一个基本问题。政府介入医疗保障的主要目的是为了维护公平，市场机制则通过市场竞争提高效率。因此，在医疗保障中，只要存在公平与效率的权衡，就一定离不开政府责任与市场机制关系的处理。而如何处理好二者的关系，直接关系到医疗保障事业的发展模式和战略方向。我国前一阶段医改不成功的教训之一，就是过度依赖市场机制，导致医疗资源的垄断和分配不公，“看病难、看病贵”等问题令民众怨声载道。显然，市场机制带来的效率提高，是以牺牲弱势群体的利益、降低社会公平为巨大代价的。我国医疗保障公平性的严重缺失，也是市场机制“越位”和政府责任“缺位”的结果。因此，现阶段医保制度整合，重点是要明确与强化政府的责任，进一步调整政府责任与市场机制关系的失衡。
（二）强化政府责任的医保制度整合
医保制度整合的关键，是如何强化政府的责任。无论是缩小保障水平差距，还是提高统筹层次，都离不开政府以财政为主的多种支持。在全民医保制度建设中，政府责任的重点是通过体制与机制建设，构建高效的医疗服务供方与需方互动和制约机制，提高医疗保险制度的运行和管理效率；调整财政性公共卫生事业投入的方向和结构，重点资助弱势群体参加医疗保险。
首先，医保制度整合要建立起全国统一的制度框架体系，第一步就需要将筹资与待遇水平相近的新农合与城居医保整合成“居民医保”制度，在此基础上，进一步缩小与城职医保的差距，最终实现制度框架的基本统一。新农合和城居医保的参保对象大多为非就业的城乡居民，财政是其参保最主要的资金来源。当前，财政对新农合的补贴占筹资标准的最高比例为80%，对城居医保成年人和未成年人补助标准占筹资标准的平均比例分别为36%和56%。[4]但二者总的筹资水平与城职医保还存在较大距离。已有的财政补贴虽然对扩大覆盖面、缩小非就业群体与就业群体之间的保障水平差距起到了很大作用，但是从制度整合及全民医保的角度来看，还远远不够。政府当务之急应当继续加大对新农合和城居医保的财政支持力度，尤其是进一步加大对新农合的支持，以尽快缩小新农合与城居医保的差距，实现医保制度在城乡居民之间的整合。
其次，医保制度整合要逐步缩小不同地区和不同人群的筹资与保障水平差异，必然离不开政府的财政再分配手段。当前医疗保障的不公平，最重要的是贫困阶层和弱势群体看不起病，权益得不到应有保护。随着收入分配差距的扩大，残疾人、孤寡老人、城乡贫困人口等规模庞大的弱势群体已经引起广泛关注，他们当中有很大一部分甚至可能无力参加医疗保险，需要政府从维护底线公平出发进行直接的资助。因此，应当继续强化政府在筹资中的责任，进一步加大对贫困地区和低收入群体的财政倾斜。财政资金不仅要重点普惠性地资助非就业居民参加医疗保险，更要专项额外资助弱势群体，将这一部分最需要保障的群体纳入医疗保障的安全网。
第三，医保制度整合要提高统筹层次，从目前的县、市级统筹逐步过渡到省级统筹，在条件成熟时再实现全国统筹，使风险在更大范围内分散，更好地兼顾弱势群体的利益，最终实现全民医保的公平性目标。这就不能只依靠地区之间的风险共济，需要政府通过转移支付等手段进行综合权衡。另外，实现统筹层次的提高，需要统一经办机构、整合管理机构、加强医保信息系统建设等，这些都离不开政府为主导的积极推进和财政支持。
随着医保制度向前发展，政府还应当加快医疗服务体系、药品供应保障体系等相关领域的配套改革，强化监管责任和服务功能，并考虑在资金筹集、医保基金管理等方面适当引入市场机制来提高管理效率。但是，我们也要认识到，政府责任是有边界的。全民医保是一项改善民生的伟大事业，离不开社会各界的积极参与。政府有责任引导社会各方形成合力，促进这一制度持续发展。
[参考文献]
[1]郑功成：《中国社会保障改革与发展战略———理念、目标与行动方案》，北京：人民出版社，2008年。
[2]申曙光等：《新型农村合作医疗制度公平性研究———以广东省为例》，《人口与经济》2009年第5期。
[3]申曙光、彭浩然：《论实现全民医疗保险的实现路径———基于公平角度的分析》，《中国人民大学学报》2009年第2期。
[4]王东进：《医保试点开局良好———关于城镇居民基本医疗保险试点评估情况的报告》，《中国劳动保障》2008年第4期。
