目前，医保账户改革在全国多个省份正在陆续开始执行，这是自1998年职工医保制度建立以来“史上最大改革”，涉及到全国3.54亿参与职工医保群众的利益，牵涉面广，在各大媒体平台上可以看到其引发了社会各界的广泛关注，甚至遭到一些质疑和反对。明知有阻力，中国为何要建立门诊共济制度？为何要改革医保个人账户？老百姓的整体的医疗保障水平，到底是因此番改革提高了还是降低了？下文将予以解答。
医保个人账户改革的背景与初衷
城镇企业职工基本医疗保险制度（简称“职工医保”）建立于1998年，其基本模式是“统账结合”，社会统筹部分体现的是社会共济和社会公平，个人账户部分追求的个人缴费积极性和制度的可持续性，这是当初在吸收很多发达经济体医保制度的不同特征情况下，建立的具有中国特色的医保制度。
随着时间的推移，社会统筹和个人账户这两部分基金结余逐年增加，到2021年底，社会统筹基金是1.8万亿元（含生育保险，下同），个人账户基金1.2万亿元，二者合计将近3万亿元之巨。个人账户基金的增长很快，累计积累的规模越大，潜在的问题就越明显：
一是，不能用于家庭共济，只有账户持有人才能用它去支付门诊，如果家庭其他成员中有年长者或长期用药的慢病患者，账户持有人就不能在家庭中进行相互调剂使用。
二是，也不能用于统筹地区范围在门诊上的统一调剂和共济，这样不同家庭之间个人账户基金积累失衡的情况就难以解决，个人账户资金的效率大打折扣。
三是，在目前增值保值的政策下，积累资金越多，贬值就越明显。各地个人账户余额计息方式存在差别，有的按银行同期居民活期存款利率计息，有的按3个月整存整取存款利率计息，还有的按一年期银行定期储蓄存款利率计息，但利率都明显低于CPI，存在贬值风险，账户资金规模越大，损失就越大。
四是，随着人口老龄化的加剧和疾病谱的变化，退休群体支付的医药门诊费用在整个社会的占比越来越高，个人账户天文数字的资金如不盘活，从全社会福利的角度看就存在福利损失，尤其对患有慢病、多病的长期服药的退休人员来说，他们的账户资金不够用，还需自费填补，负担较大。
五是，规模庞大的个人账户资金存在较为严重的套现和滥用问题，甚至出现“盗刷”医保账户、购买保健品的骗保情况。
为此，国家政策面和学术层面多年来一直在讨论职工医保的个人账户改革问题。在疫情期间，国家医保局组织多次召开论证会，会上大家的意见基本是一致的，认为个人账户要加强家庭共济、门诊共济、社会共济，这是一个大趋势。2020年中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这是建立医保制度以来发布的级别最高的文件，明确提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。为落实该文件精神，2021年国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号文）。
医保个人账户改革的性质与本质
此次职工医保个人账户改革的内容主要有两个方面：一是实现个人账户“家庭小共济”，在家庭成员范围内拓宽个人账户资金使用用途。二是调整个人账户计发办法，实现“门诊大共济”。改革后，在职职工个人缴费2%仍然进入个人账户不变，但原来单位缴费中划入个人账户的部分纳入统筹基金，建立门诊统筹基金；退休人员仍不缴费，但统筹基金划入个人账户部分平均大约降至2%左右（大致相当于平均养老金的2.5%左右，各地略有差异），与在职职工的调整逻辑保持一致，都有所下降，下降的部分进入并建立门诊统筹。
小共济和大共济的改革性质是我国职工医保的门诊制度从个人积累模式向门诊互助共济模式转变，改革目标是提高个人账户资金使用效率，通过小共济引入“家庭效率”，通过大共济实现“社会效率”，解决“有病的不够花，没病的花不完”的问题，发挥个人账户的“社会保险”本质，让个人账户回归“社会保险”的本质。
在医保制度中，个人账户资金是保险资金，是社会医疗保险制度的一个组成部分，利用一部分个人账户返款建立门诊统筹基金实现保险的大数法则，虽然个人账户资金额度减少了，但“置换”的却是更多的门诊看病开药的报销额度，个人并没有“吃亏”，只是诸多的个人权益实现了“置换”。这种“权益置换”主要体现在三个方面：
第一个权益置换是确定性与不确定性之间的置换。原来的个人账户返款全国平均每月能有两三百元（各地存在差距），改革后减少到一百元左右，真金白银由多变少，这些都是确定的。不确定的是，改革后门诊报销“权益”明显提高了，报销额度增加了，报销的范围扩大了，但就个人而言，要实现这个权益置换就须是去看门诊，不看门诊就不能实现这个置换，这就存在不确定性，健康的人群因此会觉得不如改革前那样个人账户能够获得较多的现金更实惠，觉得改革“吃亏”了，这时就必然倾向于选择确定性。
第二个权益置换是短期利益与长期利益之间的置换。在生命周期中，劳动年龄人口正处于青壮年阶段，不太容易得病，看门诊不多，而退休人口年弱体衰，看门诊的次数和花费都多于劳动年龄人口，所以，劳动年龄人口不可能为了看病而看病，觉得眼下难以实现未来利益的权益置换，有点“吃亏”。问题在于，放在整个生命周期的长远角度看，人人都要变老。即使在退休职工那里，相对于六七十岁的低龄老年人来说，多病慢病长病在七八十岁高龄老年人那里更是大概率，他们更需要门诊共济的保障机制。但那毕竟是“概率”，还不是眼下，自己眼下还没那么“老”。
第三个权益置换是账户资金支配权与门诊就医保障权之间的置换。1998年建立医保制度时，我国人均GDP还不到7000元，而现在已达人均8.6万元；当时还没进入老龄化社会，而现在不但进入了老龄化社会，而且已经到了第二阶段“深度老龄化”社会，且疾病谱发生了变化，慢病逐渐成为威胁生命健康的重要风险。
因此，25年前医保制度的设计是普通门诊不予报销，轻门诊重住院，侧重于保大病、保住院、保重症等。而现在，到了大病小病共保、重病慢病共保、住院门诊共保的“高质量发展”阶段，享有门诊费用补偿是更高级的医保制度，是提高医保待遇水平和医保公平性的表现，是保障参保人权益、避免小病拖大病和带来更大经济负担的制度进步。
建立门诊统筹共济基金将产生门诊与住院的替代效应，在一定程度上可避免小病大治、小病住院的住院率“虚高”的快速增长，有助于提高患者及时就诊率和降低患大病的潜在风险，有助于降低个人住院费用支出，有助于缓解大医院拥挤，大医院可将更多资源用于解决重病大病和疑难杂症，等等。总之，改革后，参保人让渡一定的个人账户返款将可获得门诊就医保障权，这个置换将改善慢病保障不足、提高慢病小病费用分担水平、整体改善门诊就医质量。
医保个人账户改革的误读及其原因
既然医保门诊共济和个人账户改革是一件能够提高医保整体水平的大好事，为何近期在各大媒体平台上会引发社会舆情，甚至遭到一些质疑和反对？究其原因，我认为：
第一，部分政府部门工作作风僵化。在过去几年里，部分政府机关自扫门前雪的现象、多一事不如少一事、担心引发社会舆情的心理仍时有发生，有些机关作风僵硬，语言僵化，多一句话也不敢说，导致公共政策和社会政策的出台要面对塔西佗陷阱。
第二，有关部门政策解读、宣导不及时，不积极。本来，此次账户改革设置了三年过渡期，但基层主管部门没有及时做好政策解读和宣导工作，没有对“三个权益置换”进行深入解读。在政策出台后，部分基层主管部门的官宣仅使用标准的表述摆在官网上，没有深入基层群众中开展政策解释和宣导工作，绝大部分市民接受的是一小部分群体的片面理解和个体解读，羊群效应最终导致形成一种社会舆论。面对社会舆情，一些地方政府不敢理直气壮地正面解释，逐渐失去了主动性。
第三，由于统筹层次低等原因，医保制度严重碎片化，全国统一宣传提纲难以制订，并没有进行试点。由于地区间经济发展水平存在明显差距，医保统筹层次低，改革前，各地对个人账户的返款标准和金额不尽一致；改革后，中央文件只规定基本原则，退休人员的个人账户返款各地的做法和标准存在一些差异性。制度和政策的碎片化现象，导致退休人员个人账户返款高低不平，在没有进行试点的情况下，这也成为引发社会质疑的主要原因之一。
第四，在宣导解读不充分的情况下，当“心理账户”遇到个人账户改革，改革的底层逻辑在现实中就会遭遇严重冲突。本来，三个“权益置换”显示，从传统经济学的理性人假定出发，医保账户改革理应受到社会的追捧和欢迎，因为改革后既可实现个人效用最大化，又可实现社会福利最优化。但是，现行的个人账户已经存在25年，在参保人那里已形成一种固定的“心理账户”。前几年获得诺贝尔经济学奖的理查德·塞勒（Richard Thaler）提出的“心理账户”是行为经济学的重要概念，从行为经济学来解释就会看到，在直观的第一个“权益置换”面前，25年形成的“心理账户”受到严峻挑战，宣导不到位会导致上面和下面之间出现“认知不协调”，“确定效应”（certainty effect）就成为人们的行为根据，行为经济学是讲究试验的，曾有试验结果显示，多数人会选择确定的“收益”和“好处”，而不会去选择“赌一把”。此次账户改革实际上也是一次“社会试验”，证实了“心理账户”的存在及其定势的力量，它形成了与现实中个人账户的对峙，当账户改革与“心理账户”不一致时就不可能导致出现“理性选择”。如果宣导到位，人们就会“透过现象”看到第二个“权益置换”的长期“收益”，如果将此次改革的底层逻辑讲深讲透，让人们进而能够理解还有第三个“权益置换”，现实中的冲突就会更小一些——当然，第三个“权益置换”是政府的制度目标。
家庭共济制度设计有很大优化空间
目前的门诊共济制度有一些方面还需要优化。比如，定点药店买药不能纳入共济报销，慢病患者需长期服药，如果只能到定点医院排队挂号，由医生开方拿药，每次到医院都要排好几次队，使用的药基本都是固定的那几种，远不如直接在外面零售药店购买方便。若将零售药店也纳入共济报销范围，就更加人性化了。
再如，目前的家庭共济不是彻底的家庭共济，规定一个家庭只能指定一名成员的账户供其他家庭成员共济使用，且要到医保部门办理登记手续，在系统里进行设置，如要变更家庭共济成员的主账户，须到医保部门重新办理变更手续，很不人性化。彻底的家庭共济应是家庭成员之间完全还可以互用，没有条件约束。现实中，在医院以外的社会药店买药直接使用医保卡即可，这些家庭共济的限制有时又是形同虚设的。
（作者系第十三届全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任、中国社科院大学政府管理学院教授）
