摘要：社会医疗保险已经有上百年的发展历史，近30个国家籍此实现了全民医保，许多发展中国家正在引进或实施这一制度。本文从其他国家发展社会医疗保险的过程中总结了它的发展规律，将影响其发展的因素归纳为四类：（1）宏观经济社会背景，包括经济发展、人口分布和结构、社会团结程度；（2）国家，包括政治意愿、国家能力和政策经验；（3）政策对象，包括劳资关系、非正规就业/无业人群；（4）制度设计和运行，包括财务可持续性、治理透明程度和运作绩效。中国要实现全民医保必须吸收他国经验，文末总结了这些经验对中国医保发展带来的启示。
关键词：全民医保；覆盖面；社会医疗保险；发展历史
Abstract：Social Health Insurance（SHI hereafter ）has over onehundred years ‘history.Nearly 30countries achieved universal healthcare coverage through SHI ，and many developing countries are introducingor implementing this system.This article summarizes the logic of SHIdevelopment from other countries’development experiences.The factorsthat influence SHI development are divided into four groups ：（1）macrosocio-economic background which includes economic development ，populationdistribution and structure，social solidarity；（2）state related factorsconsisting of political willingness ，state capacity and policy experiences；（3）policy objects that cover issues of labor relations and informalemployment；（4）institutional designing and functioning including financialsustainability，governance and performance.China needs to learn fromother countries ‘lessons in order to achieve universal health care.Thelessons are discussed for China ’s reference in the end.
Keywords：universal health care coverage social health insurancedevelopment history
扩大覆盖面、控制服务价格和提高服务质量是医疗保险制度发展的三个重要目标。其中，扩大覆盖面为首要目标。对医疗保险而言，参保人数的增加意味着团体购买力的增强。这有助于提高服务购买者（需方及其代理机构）的谈判能力，而这种谈判能力往往是服务购买者要求服务提供方（供方）降低价格、提高质量的前提条件。此外，举凡社会保险体制，往往需要从上往下的一套管理体制。如果参保人员过少，制度建设得不偿失，相当规模的覆盖面则可以实现规模效应、降低人均管理成本（Mitchell，1996）。
从中国情况而言，1990年代超过半数的中国居民医疗费用完全自付，这使中国的医疗筹资公平性位列全球倒数第四（WHO ，2000）。因病致贫或返贫的情况屡屡发生（高梦滔、姚洋，2005）。这不仅带来很大的社会公平问题，而且限制了国内需求。缺少医疗保障使得人们不得不以储蓄来应对可能的医疗风险、从而挤占了消费基金。居民储蓄率始终居高不下就是一个信号（Chamon and Prasad ，2008）。
正因如此，2009年4月6日公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出了2011年“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”的政策目标。目前覆盖城乡的三大医保制度中，虽然新型农村合作医疗制度（简称新农合）已经接近全面覆盖，但城镇的两项制度都未能达到全面覆盖。[①]其中，职工基本医疗保险制度（简称职工医保）从1998年底实施至2007年底覆盖率已经达到61%.城镇居民基本医疗保险制度（简称居民医保）2007年才开始试点，全面实施则刚刚开始。因此要实现全民医保，扩大医保覆盖面是必由之路。
社会医疗保险起源于19世纪末期的德国。到目前为止，已有27个国家通过社会医疗保险达到全民医保（Carrin James，2005）。它们主要是西方发达的资本主义国家。二战以后，发展中国家也开始采用社会医疗保险体制。例如，韩国1977年开始实施社会医疗保险，到1990年超过93%的国民被保险覆盖（Kwon，2009）。医保扩面是一个非常复杂的政策过程，涉及方方面面的利益，集结着各利益相关者的角力。因此，扩面过程往往旷日持久。为达到全面覆盖，各国花费的时间分别是：德国，127年；奥地利，79年；比利时，118年；卢森堡，72年；以色列，84年；哥斯达黎加，20年；日本，36年；韩国，26年（Carrin James，2005）。[②]
其他国家扩大覆盖面的经验可以为中国的医保扩面提供有益的借鉴。本文以世界上主要国家的医疗保险发展经验为基础，概括出影响医保扩面的因素并分析其对中国医保发展的启示。全文结构如下：第一部分简要区分了医疗保障和医疗保险的概念，并回顾了社会医疗保险的起源和发展；第二部分归纳了影响医保覆盖面的四方面因素，包括社会经济发展程度、国家意愿和能力、政策对象、制度设计与运行绩效；第三部分分析了这些因素对中国实现全民医保的启示。
一、医疗保险：概念区分与起源
（一）医保：医疗保障？医疗保险？
“医保”作为简称容易遭到误解。它既可以当作医疗保障（Health Security或Health Protection ），也可以当成医疗保险（Health Insurance）。但这完全是两个概念。即使是医疗保险，内部又分为不同的类别。如下文所述，并非所有医疗保障形式和医疗保险类别都涉及到扩大覆盖面的问题。
医疗保障作为一个笼统的集合概念，是指对人们获得医疗服务所提供的种种保障措施，例如医疗保险、公费医疗、医疗救助等。医疗保险则是利用缴纳保险费的方式进行医疗筹资，借此获得医疗服务的一种医疗保障形式。可见，医疗保险包含在医疗保障之中。
医疗保险内部又分为若干类型：商业医疗保险（Voluntary health insurance），社区保险（community health insurance），社会医疗保险（Social health insurance），国家医疗保险（National health insurance ）等（Lee ，Chun ，Lee Seo，2008）。商业医疗保险和社区保险一般是自愿性质，人们自行决定是否缴费参保。而社会医疗保险和国家医疗保险则属于强制性，其不同之处在于社会医疗保险采用工资税（payroll tax ）的方式征收保险费（通常由雇主和雇员按照工资的一定比例缴纳），其代表性国家是德国。保险费是通过设立专门机构，从雇主和雇员中汲取而来。制度发展从初期仅包含一小部分参保者到大多数人群的过程，就是本文所论及的扩大覆盖面的过程。而国家医疗保险则是由国家税收直接支付保险费用，无需直接向参保者征收，因此并没有扩面的问题。其代表国家是加拿大。
综上，医疗保障的各形式中，社会医疗保险面临着扩面的问题。如无特殊说明，下文的医保特指社会医疗保险。
（二）社会医疗保险的起源
现代意义上的社会医疗保险起源于俾斯麦时代的德国，下文将回顾它的起源。
医疗保险起源于疾病风险及其给个人和家庭带来的健康、经济损失。为了减少风险的冲击，人们设计了保险机制（Barr，2004）。虽然人群中疾病具有不确定性，但是发生的概率是可以测知的。如果人们将平时收入的一小部分集中起来汇成保险金，那么参加保险的人在生病时（往往是少数）就可以得到经济方面的补偿，而不至于陷入困顿乃至破产。
最初的医疗保险主要是商业保险。但是自愿性质的商业保险存在保险方和参保者因为信息不对称引起的双向“逆向选择”（Adverse Selection ）（Arrow ，1963；Rothschild Stiglitz ，1976）。简言之，保险方总是希望能够吸引健康的人参加、而把生病概率高的人排除出去，以减少医疗费用的补偿。在参保方这边，健康的人往往不太需要参加保险，而身体状况不好的人则倾向于参加保险。参保者和保险公司的博弈很容易造成交易无法持续下去：健康的人不参保，想参保的人被拒绝。这时通常国家出面，通过法令设立或者委托一些保险机构承担保险责任，规定社会成员必须参加。这样保险者和被保者就不能随意挑选对方，因此可以形成稳定的分担风险机制。这就是强制性的社会医疗保险。
1883年6月15日，德皇威廉一世治下的俾斯麦政府颁布疾病保险法令（SicknessInsurance Act ），连同1884年的（Accident Insurance Act），1889年的（Invalidityand Old-Age Act ），成为大规模强制性社会保险的开端。制度最初主要是面向收入较低的蓝领工人（年薪低于2000马克），因为他们很难在自愿性保险中获得保护。1885年，疾病保险覆盖了11%的人口，到1910年这一数字增长到30%（BarnighausenSauerborn ，2002）。
德国建立社会保险后，欧洲各国纷纷效仿。奥地利、挪威、比利时、法国、丹麦等国也采用了相似的制度。英国首相劳合乔治也到德国进行考察，并于1911年建立起工人保险，规定年满16周岁而且每年收入低于160英镑的工人，雇主需要为他们付保险金（每周三个便士），国家也给予补贴（每周两便士）。英国的社会医疗保险建立起来，直至二战之后被国家卫生服务体系取代（Klein ，2001）。
在20世纪初，欧美主要资本主义国家都建立起社会医疗保险，覆盖人口都以百万计。其中美国在工人中的覆盖率更是达到33%（Murray，2007）。虽然早期医疗保险的待遇并不太高（平均工资替代率为42%），但是这些制度总归是迈向更高医疗保障水平的努力。
二、发展逻辑：背景、国家、政策对象与制度
影响社会医疗保险发展的因素是本文的兴趣所在。世界银行研究组根据肯尼亚、加纳、菲律宾、哥伦比亚、泰国实施社会医疗保险的经历归纳出有利于社会医疗保险发展的因素，包括正规部门就业比例、工资水平、贫困人口比重、家庭规模、医疗服务提供网络、人力、行政资源和政府能力等（Hsiao Shaw，2007a：1-20）。其他学者们的研究发现经济发展程度、就业结构、劳动力市场情况、社会团结程度等因素对社会医疗保险的扩展有不可忽略的影响（Carrin James，2002）。林林总总的影响因素不利于我们简化纷繁的事实。在此，本文重新将其归纳为四方面的因素：社会经济发展背景、国家意愿和能力、政策对象和制度设计与运行。如图1所示，这四个方面基本上囊括了医保发展涉及的背景、利益相关者，以及制度本身等因素，而且可以呈现它们之间的互动关系。下文一一阐述。
（一）社会经济发展背景
宏观上，社会医疗保险是工业革命以来社会经济变迁带来的结果。工业革命促使人口大规模地向城市迁移、向工业转移。城市化、工业化不仅改变了经济结构，也转变了人们的生活方式。
经济发展。经济发展程度对社会医疗保险的发展有着先决性的作用。现有的社会保险全民覆盖的国家几乎都是经济发达的西方国家。泰国虽是个例外，但它的人均国民生产总值也在2000美元以上，并不属于低收入国家。有学者甚至指出，人均国民生产总值是否超过6000美元是判断一个国家发展医保的条件是否成熟的拇指法则之一（Hsiao Shaw，2007b ：158）。概括而言，经济发展推动了工业化、城市化以及就业正规化，同时也增加了人们的生活风险，由此使得社会医疗保险变得可能而且必需。
首先，经济发展使得工业在国民经济中的比重日益增大，直至成为主导产业。与农业相比，工业附加值大，是政府财政收入的主要来源。税收基础的扩大增加了政府收入，从而使得政府有资源推动社会医疗保险发展。
其次，经济发展使得人口从农业转向工业和城市。与农业人口相比，工业从业人口便于登记和统计，而且相对集中。这为征收社会保险费用提供了极大的方便：工人的收入更容易调查统计，保险费用亦可以依托税务机关征收。通常，这一过程也被称为就业正规化。社会医疗保险在正规部门扩面的难度较小，而在非正规部门则困难重重。
再次，经济发展增加了个人收入，也提高个人生活风险（例如失业）。收入的增加使得普通人支付社会保险费的能力得到提高。同时，工业化过程中人们的收入日益依赖市场，失业、疾病等风险事件对个人、家庭生活的影响日益突出。1827年法国的一封征兵报告显示，来自工业化地区的新兵患有营养不良等疾病要高于其他地区（Perrin，1984）。两方面的因素使得人们可以承受，也开始需要社会保险机制来降低风险（Usui，1994）。
总之，经济发展为社会医疗保险提供了可能性和必要性。
人口分布和结构。社会医疗保险在人口密集的城市扩面要来得容易，尤其是跟人口稀疏的农村地区相比。如上文所述，城市化带来的人口集中实际上促进了社会医疗保险的发展。此外，人口结构，例如年龄结构、家庭规模，以及抚养比例都对社会医疗保险的发展有影响。老年人的比重越高，社会医疗保险运行的难度越大。因为老年人一般没有收入，同时他们却是医疗服务的主要使用者。此外，家庭规模和抚养比例越大，则就业者所要承担的保险费用就会越高，这会影响他们的参保意愿。[③]如果不将参保者家属纳入保障范围，则会发生一人参保、全家看病的问题，社会医疗保险基金会受到骗保行为的侵蚀。
社会团结程度。社会医疗保险的机制是通过大规模的参保人群来分散疾病风险对正常生活的冲击。风险的分担在各个阶层、种族、地区、年龄段之间进行，因此各社会群体之间的互信非常重要（Saltman Dubois，2004：21-32）。如果各个社会群体之间互相敌对、冲突不断，连和谐共处都很困难，遑论建立互济性的社会保险。德国社会保险的建立有赖于社会中长期存在的团结文化（Hinrichs，1995）。美国和非洲的经验研究均发现复杂的族群关系对福利和经济发展均有负面作用（Alesina ，Baqir Easterly ，1999；Easterly Levine ，1997）。因此种族、民族关系、阶层关系、政治历史传统造成的社会关系状况会影响社会医疗保险的发展。
总之，经济发展、人口分布和结构以及社会团结程度作为宏观变量对社会医疗保险的发展有重要影响。
（二）国家意愿和能力
社会医疗保险发展需要法律上的认可，也需要一整套管理保险的基础设施（机构、人力等）。这些不可或缺的条件都依赖国家的支持和投入（Perrin，1984）。甚至在一定程度上，社会医疗保险的推行是一个国家行为。国家的政治意愿、国家能力和政策经验都影响社会医疗保险的发展。
政治意愿和政策优先设置。国家的资源是有限的。以财政资源为例，资金既可以用于制造大炮，也可以制造黄油，不同项目都在竞争财政资源。因此，社会医疗保险所获得支持将取决于其在国家政策优先设置（Priority setting）中的位置。
社会保险的发展与政治体制密切相关（Rossignol1，2008）。民主制下，选民的需求对社会医疗保险的发展有较大的发言权。如果穷人在拥有选票，那么政治候选人往往会投穷人之所好，采纳有利于穷人的社会保险政策（Hsiao Shaw，2007a ：1-20）。例如，在2000-2001年的选举中，泰国泰爱泰党候选人他信以“30泰铢计划”吸引选票并成功当选。泰国的医保经过他信政府的努力，一举实现全民覆盖（NaRanong NaRanong ，2006；Damrongplasit Melnick，2009）。
而在非民主体制下，决策者对形势的判断和政治需要。例如，但俾斯麦在建立世界上第一个社会保险体系时并不是出于人道目的，而是以此来消除工人们的社会主义运动（Z ？llner ，1982：10-17）。社会民主党和工会看到俾斯麦的这一意图，曾经激烈反对社会保险的实施。而在韩国，发展医保是威权政府实现政治合法性的一个手段（Kwon，2009）。
国家能力。国家意愿之外，国家能力也制约社会医疗保险的发展。国家能力有很多维度（Skocpol ，1985）。以下三个方面对医保发展有关键作用：财政能力、行政能力和强制能力。
首先，财政能力。社会保险是一个资金密集型的政策，尽管政府并不承担供款的主要责任，但是政府的财力在多个方面影响政策的执行长远发展。[④]政府需要建立机构、雇用工作人员以筹集保险金、管理基金、处理医疗费用补偿等事务。此外，政府还需要出资补贴低收入者参加保险，也需要补贴社会保险基金，以确保其正常运作。以上诸方面无一不需要国家的财政支持。
其次，行政能力。社会医疗保险也是一个技术密集型的政策，其日常事务需要设立社会保险管理机构、招募专业人员进行系统化的管理。工作人员必须训练有素，掌握记账、会计、精算、银行、信息处理、政策评估等技能（Carrin James，2005）。政府能否建立起一套完善的社会保险管理机构极为关键。西方社会保险制度的建立得益于近代金融保险、统计调查事业的发展。有了充足的专业人才储备，政府可以抽调人力组建得力的管理机构。而发展中国家在发展社会保险过程中就曾因人力资源问题屡屡掣肘。例如，加纳在发展社会医疗保险时就曾受限于人力资源的匮乏（Hsiao ，2007：21-41）。
其三，强制能力。政策的實施往往意味著利益的調整，利益受損者往往會抵制政策的實施。國家要遇到許多的違規、抵制甚至搭便車行為。因此，國家必須掌握一定的強制能力、手段，以確保政策能夠執行。在醫保擴面和运行中，違規行為极为常見：拒不參保、隱瞞職工人數或只給部分職工參保、隱瞞工資收入以減少保險費的繳納、拖欠保險費等等。因此，國家的強制能力是克服政策障碍的保证，社会医疗保险的强制性也因此得到体现。
政策经验。德国的社会医疗保险并非凭空出现。之前德国已经有很长的自愿性保险发展经历（Barnighausen Sauerborn，2002）。这些自愿性的保险不仅积累了现代社会保险所需要的会计技术和管理经验，而且极大的影响了1883年后社会保险的模式。疾病基金（Sickness fund ）在1883年之前已经广泛存在，保险金一般由雇主和雇员共同缴纳。甚至有的地区已经出现强制性保险，积累了丰富的政策经验，德国的社会保险由此发端。
总之，政府意愿、能力和先前处理同类事物的经验对社会医疗保险政策的发展有至关重要的影响。
（三）政策对象
政策是在国家与政策对象的互动中发展起来的。医保政策的主要对象可以分为三类：雇主、劳动者、非正规就业/无业人员。对雇主与勞動者来说，双方的力量對比、組織狀態對政策結果產生影響。非正规就业/无业人员参保的情况受到其收入水平、就业稳定性和制度设计的影响。
雇主和劳动者关系。为了降低人力成本，雇主一般倾向于不参保。[⑤]但劳动者一般倾向于参加保险。这种对立的局面对谁有利呢？这取决于一系列的因素：首先，劳动力市场状况也影响社会医疗保险的实施。如果劳动力供大于求，工人则倾向于获得工作优先，而牺牲社会保险待遇。其次，勞動者的利益保護機制也是一个很重要的变量，例如工会组织状况（Gruber Krueger，1990）、勞動爭議仲裁机构的健全程度等等。强大的工会有助于工人获得社会医疗保险待遇。总之，雇主和劳动者的力量对比影响了劳动者参加保险的几率。
非正规就业人员和无业人员。社会保险的一个显著特征是以就业为基础，社会保险费按照工资的一定比例抽取，征收时需要系统的工资、就业信息。因此，就业不稳定和无业人员的医保问题是各国极为头疼的问题（Hsiao Shaw，2007b：163-164；Chen，2008）。Mesa-Lago （2008）对拉丁美洲国家的研究发现：非正规就业的比例越高，养老保险和医疗保险的覆盖率越低。这部分人群参保的问题在于：一方面，这部分人收入低、风险高，迫切需要社会保险的覆盖；另一方面，这部分人收入较低且不稳定，因此缴费能力较差；而且由于他们就业不稳定、流动性强，甚至没有工作，国家在向这部分人推行政策时成本极高。正因如此，非正规就业和无业人群基本上在各国都是最后被纳入医保覆盖范围。韩国在1977年就开始发展医保，但直到1986年政府才决定将自我雇佣者纳入医保范围（Kwon，2009）。哥伦比亚为了解决非正规就业者、贫困人口的参保问题，设立了补贴制度（Subsidized Regime ），区别于针对正规就业、有支付能力人口的缴费制度（Contributory regime ）（Pinto Hsiao ，2007：105-132）。
总之，劳资关系和非正规就业的比例对医保发展有不可忽视的影响。为了让更多人获得医保，正规部门的劳动者利益维护机制需要加强；在非正规部门，更加灵活的制度和国家对低收入者的补贴则是就业不稳定者和无业者参保的条件。
（四）制度设计与运行
国家的努力体现为具体的制度设计和运行。制度设计包含很多技术细节，例如保险费征缴和管理（征缴比例、风险基金比例等）、医疗费用赔付比例（起付线、封顶线等）、医疗费用支付方式（Provider Payments ）、机构设置（统筹层次、单一支付者还是多个支付者）等等。[⑥]贯穿这些细节的有如下几个方面：财务的可持续性、保险基金的治理和运作绩效。这些不同的设计和表现会影响社会医疗保险的吸引力。可以预计，一个设计良好、运行高效的制度会给参保者带来更好的医疗服务和费用补偿，从而吸引其他尚未参保的人群，反之依然。
财务可持续性。医保一般以年为单位结算，无需像养老保险那样进行基金积累，这降低了医保基金遭受通货膨胀的压力。但医保基金的财务可持续性仍然不可忽视。基金平衡取决于收入和支出的平衡。收入取决于征缴比例、征缴效率（是否能按时、足额的征收保险费）。支出则取决于医疗费用赔付的比例和对医疗费用的支付方式。赔付比例和支付方式会对参保者和服务提供者产生不同的激励（Barnum，Kutzin Saxenian，1995；Jegers，Kesteloot，Graeve Gilles，2002）。[⑦]此外，医保的统筹层次也影响财务的稳定性。较高的医保统筹层次意味着更多的参保者和更大的风险分担范围，基金的稳定性会随之改善。总之，发展社会医疗保险必须要考虑制度设计对财务可持续性的影响，否则行而不远。
基金治理、透明程度。医保会集中起大量的资金，如果缺少透明的管理机构和有效的监督机构，基金会遭到来自管理者的贪污、挪用、拆解和来自参保者的骗保、欺诈等不法行为的侵蚀。肯尼亚的医保基金仅有22%是真正用在了医疗费用补偿上，25%耗费在行政成本上，53%花在了各类奢侈浪费的投资、建设工程上（Fraker Hsiao，2007：46）。菲律宾的工作人员发现，有10-20%的赔偿请求涉嫌欺诈（Jowett Hsiao，2007：102）。这些违规行为不仅降低基金的使用效率，而且会使广大的政策对象对医保制度产生信任危机。问题往往不在于有无监督机构，而在于监督机构是否有效。大体上各国的医保制度中都设有监督机构，会有账目公开、严惩违规行为的规定。但是核心在于监督机构是否独立。
运作绩效、受益程度。医保制度的设计、运行最终体现为绩效。绩效至少可以从两方面考虑：其一，制度的管理费用占基金的比重，这反映了管理效率；其二，参保者的受益程度，具体体现为医疗费用的赔付比例、服务质量等。运转良好的医保制度会将管理费用控制在较低的水平，并且采取灵活的费用支付机制来控制医疗费用的上涨，激励医院提高服务质量，把钱花在刀刃上，让参保者获益。运转良好的医保制度会提高参保者的忠诚度，并且对未参保的人群形成吸引力。反之亦然。
总之，要使医保能够顺利的运行、可持续的发展，制度设计和运营中需要注意财务的可持续性、治理的透明性和管理绩效。
（五）总结
以上分析了宏观背景、政策制定者和执行者（国家）、政策对象和制度等因素对医保发展的影响。如图1所示，这四类因素之间也相互影响。例如，经济发展程度影响政府的财政能力、就业结构等；人口结构会影响到制度的财务可持续性；政策对象的参保意愿会受到制度的设计和运行绩效的影响。总之，医保发展需要通盘考虑，考虑多方面的因素。这一框架也可用于分析养老保险、失业保险等其他社会保险项目。
三、对中国的启示
2005年5月，世界卫生组织在第68次会议上通过决议，倡导发展中国家发展社会医疗保险，为医疗卫生吸纳更多的资源，促进医疗服务对贫困人口的可及性（WHO ，2005）。越南、尼日利亚、坦桑尼亚、加纳等国家已经引入社会医疗保险。南非、津巴布韦、柬埔寨、老挝、马来西亚得过正在考虑转向这种体制（Wagstaff，2007）。社会医疗保险成为发展中国家扩大医疗保障的重点政策选择。
中国作为中低收入国家之一，扩大保险覆盖面、让更多的人获得医疗保险也是当务之急。扩面的复杂性要求我们必须汲取他国社会医疗保险发展的经验，以顺利实现全民医保。从宏观背景看，中国急遽的社会经济转型给医保发展带来了需求，也提供了条件。一方面，城市化、市场化的发展使得人们的生活风险上升、而抵抗风险的能力下降，风险分担机制成为必需。另一方面，工业化的进行，经济的起飞产生了经济剩余，国家的财政实力日益充沛，发展医保的条件日趋成熟。
其次从国家角度，政府已经意识到发展医保的必要性。然而，国家能力尤其是行政能力和强制能力还需要提升。单位制瓦解之后，中国需要建立一套超越单位体制的社会保险经办机构。目前社会经办机构建设已经初见成效，但“小马拉大车”的问题仍然存在（杨燕绥，2007）。尤其是新建不久的新农合和居民医保，其人员编制、经办机构、办公经费等等还有很多工作要做（刘军强，2009）。
强制能力方面，目前承担强制职能的劳动监察机构比较弱小（岳经纶、庄文嘉，2009）。据统计，2005年全国仅有两万余名劳动监察员。极端如宁夏者，全区仅有5名劳动监察员（《中国劳动保障》编辑部，2005）。而且社会保险仅是劳动监察众多工作内容中的一项，我们可以推算出目前的监察力量有多弱。劳动监察亟待加强，以体现社会保险的强制性，克服阻碍政策执行的因素。
政策对象方面。在正规就业领域，劳动者权益保护机制需要健全，以减少雇主的避保行为。所有制改革、人口流动等因素使得中国非正规就业人口大规模增加（Cook，2008）。据胡鞍钢、赵黎（2006）估算，目前城镇的非正规就业人口已经占城镇就业人口的半数。这对医保发展带来了挑战。因此，国家需要设计灵活的制度，充分考虑非正规就业者和无业者的收入水平、就业稳定性和流动性。对于低收入人群进行补贴可以帮助他们获得保险。保险在异地之间的可转移性也有待改善，以应付不断增加的劳动力流动。
再次，制度设计和运行方面。中国医保目前的一个问题是结余率过高（顾昕，2009）。从1993年到2007年，医保基金的结余率（累计结余/当年基金收入）竟然从30%上升到110%.[⑧]据第四次全国卫生服务调查（2008）结果，职工医保的住院费用报销比例为66.2，居民医保为49.2%，新农合则低至为34.6%（卫生部，2009）。考虑到医保基金并非累积性的保险类型，节节攀升、居高不下的基金结余率会损害制度的吸引力，进而影响到扩面的进度。因此，医保管理者需要在考虑人口结构变化的前提下，降低基金结余率。中国可以借鉴哥伦比亚的做法，抽取部分职工医保的沉淀资金来补贴城镇居民医保、充实医疗救助基金。不过鉴于职工医保、居民医保制度目前仍独立运作，这只能在两项制度合并之后才有可能。
此外，目前医保的统筹层次大多停留在县级水平，全国有7450多个社会保险统筹单位，由此带来不少消极后果。[⑨]首先，参保者在不同地区间的转移受到很多限制。其次，低统筹层次意味着风险分担的范围较小，不利于基金的平稳运作。最后，基金安全。由于社会保险基金被7450多个分散的管理主体掌握，监管成本极高。社会保险基金被挪用挤占的情况屡见不鲜。总之，基于制度的可转移性、风险分担、管理效率、基金安全等各方面的考虑，社会保险各项目的统筹层次应该提高。
基金安全。2006年上海社保金案爆出，32亿社会保险金被违规拆借。2006年全年社保审计查出违规金额308亿（不含上海和西藏）。[⑩]同样进入公众视野的还有广州市10.18亿元社保基金遭挤占挪用（主要发生在1990年代）。劳动保障部自1998年以来会同其它部委共进行过5次大检查，其中2000年的检查发现有170亿元社会保险基金被挤占挪用；2004年检查结果发现16个省份有挤占挪用问题。[11]这些结果可以反映出社会保险基金被挪用的数额和波及范围都非常惊人。虽然跟社会保险经办机构相配套的基金监督机构早已设立，然而这种监管效果极为有限。集中式的政府部门内部监督形同“左手管右手”。目前的审计监督也基本上无效，有多起案件就恰恰发生在审计之后。[12]鉴于中国社会保险基金的监管体系漏洞很多，政策制定者需要致力于建立独立、有效的基金监督机制。
最后，目前的医保分属于三个不同的制度，彼此之间有重叠的部分。[13]例如：进城的农民工既可参加职工医保，又可参加新农合；个体营业人员既可参加职工医保，又可参加居民医保。因此为了提高制度运行的绩效，制度间的协调和整合需要提上日程，甚至在时机成熟的时候，三项制度可合并为一。届时，所有中国人的医疗保障将不会因户籍、收入、就业状况而异，全民医保将成为现实。
参考文献
高梦滔，姚洋。（2005）。健康风险冲击对农户收入的影响。经济研究，12，15-25.
顾昕。（2009）。医保基金结余应该降低。21世纪经济报道，http://www.21cbh.com/HTML/2009-3-27/HTML_7LDLYLU7C65B.html（2009.03.27）。
胡鞍钢，赵黎。（2006）。我国转型期城镇非正规就业与非正规经济（1990-2004）。清华大学学报（哲学社会科学版），21（3），111-119.
刘军强。（2009）。激励结构与政府投入：从地方政府视角看新型农村合作医疗制度的可持续性。公共行政评论，2（6）。
卫生部。（2009）。卫生部公布第四次国家卫生服务调查主要结果。http://big5.gov.cn/gate/big5/www.gov.cn/gzdt/2009-02/27/content_1245006.htm，2009.06.20.
楊燕绥。（2007）。谈社会保险经办机构能力建设。http://www.cnss.cn/xwzx/jdxw/200709/t20070921_160141.html，2009.06.20.
岳经纶，庄文嘉。（2009）。转型中的当代中国劳动监察体制：基于治理视角的一项整体性研究。公共行政评论，2（5），90-120.
《中国劳动保障》编辑部。（2005）。全国劳动保障监察机构建设状况。中国劳动保障（10），51.
Alesina ，A.，Baqir，R.，Easterly ，W.（1999）。Public GoodsAnd Ethnic Divisions.The Quarterly Journal of Economics，114（4），1243-1284.
Arrow ，K.J.（1963）。Uncertainty and the Welfare Economics ofMedical Care.American Economic Review，53（5），941-973.
Barnighausen，T.，Sauerborn，R.（2002）。One hundred and eighteenyears of the German health insurance system ：Are there any lessons formiddle-and low-income countries？Social Science and Medicine，54（10），1559-1587.
Barnum，H.，Kutzin ，J.，Saxenian ，H.（1995）。Incentivesand provider payment methods.The International Journal of Health Planningand Management，10（1），23-45.
Barr，N.（2004）。The economics of the welfare state.Oxford ：Oxford University Press.
Carrin，G.（2002）。Social Health Insurance in Developing Countries：A Continuing Challenge.International Social Security Review ，55，57-69.
Carrin，G.，James，C.（2005）。Social health insurance：Keyfactors affecting the transition towards universal coverage.InternationalSocial Security Review，58（1），45–64.
Chamon，M.，Prasad ，E.S.（2008）。Why are Saving Rates of UrbanHouseholds in China Rising？NBER Working Paper No.14546，1-49.
Chen，M.（2008）。Informality and Social Protection：Theoriesand Realities.IDS Bulletin ，39（2），18-27.
Cook，S.（2008）。The Challenge of Informality ：Perspectiveson China‘s Changing Labour Market.IDS Bulletin，39（2），48-56.
Easterly，W.，Levine ，R.（1997）。Africa's Growth Tragedy：Policies and Ethnic Divisions.Quarterly Journal of Economics ，112（4），1203-1250.
Fraker，A.，Hsiao，W.C.（2007）。Kenya：Designing Social HealthInsurance.In W.C.Hsiao R.P.Shaw（Eds.），Social Health Insurancefor Developing Nations（pp.43-60）。Washington ，D.C.：The WorldBank.
Gruber，J.，Krueger，A.B.（1990）。The Incidence of MandatedEmployer-Provided Insurance ：Lessons from Workers'Compensation InsuranceCambridge ，MA ：National Bureau of Economic Research.
Hinrichs，K.（1995）。The impact of German health insurance reformson redistribution and the culture of solidarity.Journal of Health Politics，Policy and Law，20，653–687.
Hsiao ，W.C.（2007）。Design and Implementation of Social HealthInsurance.In W.C.Hsiao R.P.Shaw（Eds.），Social Health Insurancefor Developing Nations（pp.21-42）。Washington ，D.C.：The WorldBank.
Hsiao ，W.C.，Shaw ，R.P.（2007a ）。Introduction ，Context，and Theory.In W.C.Hsiao R.P.Shaw （Eds.），Social Health Insurancefor Developing Nations（pp.1-20）。Washington ，D.C.：The World Bank.
Hsiao ，W.C.，Shaw ，R.P.（2007b ）。Lessons Learned and PolicyImplications.In W.C.Hsiao R.P.Shaw （Eds.），Social Health Insurancefor Developing Nations（pp.155-172）。Washington ，D.C.：The WorldBank.
Jegers，M.，Kesteloot，K.，Graeve ，D.D.，Gilles ，W.（2002）。A typology for provider payment systems in health care.HealthPolicy，60（3），255–273.
Jowett，M.，Hsiao，W.C.（2007）。The Philippines：ExtendingCoverage beyond the Formal Sector.In W.C.Hsiao R.P.Shaw（Eds.），Social Health Insurance for Developing Nations（pp.81-104）。Washington，D.C.：The World Bank.
Klein ，R.（2001）。The New Politics of the NHS（4th ed.）。Harlow：Prentice Hall.
Kwon，S.（2009）。Thirty years of national health insurance inSouth Korea ：lessons for achieving universal health care coverage.HealthPolicy and Planning ，24（1），63-71.
Lee ，S.-Y.，Chun ，C.-B.，Lee，Y.-G.，Seo，N.K.（2008）。The National Health Insurance system as one type of new typology：Thecase of South Korea and Taiwan.Health Policy and Planning，85（1），105-113.
Mares ，I.（2003）。The Politics of Social Risk：Business andWelfare State Development.Cambridge：Cambridge University Press.
Mesa-Lago ，C.（2008）。Informal Employment and Pension and HealthcareCoverage by Social Insurance in Latin America.IDS Bulletin ，39（2），79-86.
Mitchell，O.S.（1996）。Administrative Costs in Public and PrivateRetirement Systems.Cambridge ，MA ：The National Bureau of EconomicResearch.
Murray，J.E.（2007）。Origins of American Health Insurance ：AHistory of Industrial Sickness Funds.New Haven ：Yale University Press.
NaRanong，V.，NaRanong ，A.（2006）。Universal Health Care Coverage：Impacts of the 30-Baht Health Care Scheme on the Rural Poor in Thailand.TDRI Quarterly Review ，21（3），3-10.
Perrin，G.（1984）。A hundred years of social insurance.Labourand Society ，9（2-4）。
Pinto ，D.，Hsiao，W.C.（2007）。Colombia ：Social Health Insurancewith Managed Competition to Improve Health Care Delivery.In W.C.HsiaoR.P.Shaw（Eds.），Social Health Insurance for Developing Nations（pp.105-132）。Washington ，D.C.：The World Bank.
Rossignol ，S.（2008）。Politics of social health insurance.EuropeanJournal of Political Economy 24（2008）24（2），387–401.
Rothschild，M.，Stiglitz ，J.（1976）。Equilibrium in CompetitiveInsurance Markets ：An Essay on the Economics of Imperfect Information.Quarterly Journal of Economics，90（4），629~650.
Saltman ，R.B.，Dubois ，H.F.W.（2004）。The historical andsocial base of social health insurance systems.In R.B.Saltman，R.Busse J.Figueras （Eds.），Social health insurance systems in westernEurope（pp.21-32）。Maidenhead ，Berkshire；New York ，NY ：OpenUniversity Press.
Skocpol ，T.（1985）。Bringing the State Back In ：Strategiesfor Analysis in Current Research.In P.B.Evans，D.Rueschemeyer T.Skocpol （Eds.），Bringing the State Back In （pp.3-43）。Cambridge：Cambridge University Press.
Usui，C.（1994）。Welfare state development in a world system context：event history analysis of first social insurance legislation among60countries，1880-1960.In T.Janoski A.M.Hicks （Eds.），The comparativepolitical economy of the welfare state.Cambridge ，UK ；New York ，NY，USA：Cambridge University Press.
Wagstaff，A.（2007）。Social Health Insurance Reexamined.WorldBank Policy Research Working Paper 4111.
WHO.（2000）。The World health report 2000：health systems ：improvingperformance.Geneva ：World Health Organization.
WHO.（2005）。Sustainable Health Financing ，Universal Coverage ，and Social Health Insurance.Geneva ：Agenda Item 13.16，58th WorldHealth Assembly.
Z ？llner ，D.（1982）。Germany.In P.A.Ko ？hler，H.F.Zacher，M.Partington Max-Planck-Institutfu ？r-Ausla ？ndisches-und-Internationales-Sozialrecht（Eds.），The evolution of social insurance，1881-1981：studies ofGermany ，France ，Great Britain，Austria and Switzerland（pp.1-92）。London：Frances Pinter.
-----------------------
[①]新农合的高覆盖率是政府财政资源大量注入的结果，其可持续性还有待观察（刘军强，2009）。
[②]耗时变短的原因可能有技术发展的因素（比如计算机、精算技术等），也有基础设施、经验积累等因素。
[③]在很多國家，參保者的家屬是可以有醫療待遇的，但是參保者需要交更高的保險費.
[④]社会保险项目中，雇主和劳动者承担着主要的筹资责任。
[⑤]最近的研究也表明在特定条件下，雇主也倾向于为雇员参加保险（Mares，2003）。例如，在风险较大的采矿业，雇主会通过工伤保险来分担意外事故造成的经济赔偿。
[⑥]除了这些技术上的问题，制度设计时“覆盖面”和“保障水平”之间的政策选择也会影响医保的发展。维持较低的水平有助于尽早扩大覆盖面，即低水平、广覆盖。反之亦然。
[⑦]以赔付比例为例，它不仅直接影响医疗费用，而且会通过影响参保者的行为间接影响费用。过分慷慨的医疗赔付将会鼓励参保者去使用医疗服务，从而增加医疗费用。但是，如果对费用保险要求过严会影响参保者的参保意愿。
[⑧]职工医保结余相当大部分是个人账户结余，据《21世纪经济报道》：“2006年底鎮江市區個人賬戶資金結餘達3.2億元，當年基本醫療基金應支出3.05億元……市區參保人員一年的醫療費用僅通過個人賬戶結餘就足以平衡。2008年市區人均個人賬戶沉澱資金更達1000元左右。而在江蘇全省，即使存在著地區差异的因素，人均賬戶沉澱也達近800元”，参见：http://www.21cbh.com/HTML/2009-6-12/HTML_L1C1QE58SEQU.html.这说明个人账户和社会统筹的比例需要调整。
[⑨]社保基金监管酝酿系列新规，http://www.21cbh.com/HTML/2009-4-17/HTML_NGCADDRRSH83.html.
[⑩]去年社保审计查出违规金额308亿今年审计企业社保，http://politics.people.com.cn/BIG5/1027/5476986.html.
[11]如何管好用好两万亿元社会保险基金？http://finance.people.com.cn/GB/1045/5082679.html.
[12]例如，湖南省常德市部分区县从1999年5月审计部门审计后到1999年底挤占挪用190.36万元。
[13]严格意义上，居民医保和新农合并不属于社会医疗保险，因为它们是自愿性的。但这两项制度发展的方向很可能是强制性的社会医疗保险。
