十年医改两茫茫--医疗保障和医疗服务水平今天仍然差强人意，医疗公平度和满意度甚至今不如昔，“看病难，看病贵”成为人民群众最关心、最担心、最揪心的焦点问题之一，公共卫生成为全面建设小康社会和构建和谐社会的短腿。2010年要实现我国对WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民享有基本医疗保障，任重而道远，必须深刻反思过去的改革路径。一方面要“不畏浮云遮望眼，只缘身在最高层”，需要登高远望，不致一叶障目；另一方面需防止“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，制定涉及全民的公共卫生政策必须跳出狭隘的利益圈，以保证客观公正和可持续。
以维护人类健康为目标的医疗保障和服务业现在自身却不健康。首先，由于医保覆盖面窄、服务不规范、药价虚高，患者不堪重负，压抑了医疗需求，严重降低了国民卫生福利。每年大约有1000多万的农村人口因病致贫或返贫。据第三次全国卫生普查，44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障；卫生支出中个人占56%，社会占27%，政府仅占17%；44.9%的人有病不去就诊，29.6%的人应住院不住院。其次，医药企业在恶性竞争中陷入囚徒困境，一方面担心自己不给回扣搞商业贿赂别人搞，产品销售不出去，另一方面继续搞商业贿赂既会越来越受制于人，不堪成本上升之重，又害怕违纪违法被查处。医药企业总体经营状况不健康，据统计，目前全国有各类医药企业约1.6万家，但总利润仅6亿元，平均利润不到1%，销售成本却高达12%。面对开放条件下国际医药巨头的竞争，国内医药企业的可持续发展堪忧。再次，医院和医生救死扶伤的道德形象受损。光靠合法报酬，医生收入偏低，通过大处方、过度医疗创收则违纪违法，面临职业道德拷问。在良知与利益的冲突中，医务人员彷徨压抑，积极性受到影响。最后，由政府相关部门自上而下主导改革的医改模式值得反思。政府主导的招投标制、药价管制等政策举措，远未达致初衷，中央、民众、业界、理论界都不满意。
困则思变。下一步的医改应该借鉴农村改革的路径。我国农村改革发轫于基层的创新实践，安徽凤阳小岗村和四川广汉自发的包产到户找到了当时问题的破解之道，由下而上的制度创新及随后自上而下的总结完善推广，开创了中国改革的崭新局面。来自“小岗村们”的基层制度创新是其中关键的一环。中国的国情复杂、特殊，一些改革需要通过发散式的创新、试点来探索适合的路径，因此要尊重和鼓励基层在符合法律法规前提下的创新改革，及时调查研究、总结、完善推广。
制度经济学将制度变迁划分为强制性制度变迁和诱致性制度变迁。前者的主体是国家，借助法律和政府政策自上而下来实现。后者是个人或团体受到潜在利益和机会的激励，自发组织和实行。二者各有优劣。强制性制度变迁受到政府偏好、政策制定者有限理性、官僚政治、利益集团冲突等方面的制约，也违背了一致性同意原则，因此常出现 “上有政策，下有对策”的现象，可操作性较差，执行效果不理想。诱致性制度变迁遵循一致性同意原则和经济原则，缺点是易导致外部性和搭便车的问题，同时由于它是一个自下而上、从局部到整体的过程，因此具有渐进性，推进速度较慢。以前的医改多属政府主导的强制性制度变迁，政府主导政策制定但政府投入“缺位”、监管“错位”和功能“越位”，受强制性制度变迁的制约因素影响，没能实现目标。今后的医改应更多倚重诱致性制度变迁，在此基础上，再采取强制性制度变迁，方能取得成功。
医改的复杂性决定了不可能毕其功于一役，制度设计做不到尽善尽美、先知先觉，任何制度创新必须在实践中修正。但是，无论何种制度创新，都应是内生的、具备可持续发展机制，这是医改制度能否成功的关键。中国各地情况差异很大，如果寄希望于一劳永逸，在没有经过较大范围、一段时期试点的前提下，由国家有关部门主导制定统一的医改模式、用强制性制度变迁的方式推进医改，一旦出现问题，付出的代价将很高昂，既延误了改革时机，也难以为广大民众提供满意的医疗保障。在医改实践中，各地作了多方面诱致性制度变迁式的探索，例如宿迁模式、无锡模式、“重庆惠民”模式等，获得一些有益经验，但都存在不足之处。例如“重庆惠民”模式通过利益结构的调整有效降低了药费，规范了医疗行为，构建了第三方监督机制，产生了多赢的结果，对现行卫生体制和既得利益集团形成了有力冲击。公共卫生水平的根本提高有赖于卫生体制改革的整体推进和国家投入的增加，在目前的情况和条件下，需要充分发挥基层的创新积极性，吸取小岗村改革的经验，用诱致性制度变迁的方式来推进医改，这样的医改路径社会成本低，有较强的生命力和可操作性。在一些被实践证明为较成功模式的基础上，再进行深入研究，总结其合理成分并加以完善推广，推进卫生体制改革。
类似“重庆惠民”模式、宿迁模式的改革应该得到鼓励和支持，毕竟，改革需要集合民智、群策群力；毕竟，医改成功与否，最终的标准只能是老百姓是否满意，医疗费是否降低到合理水平，公共卫生水平是否提高。
（原文发于《经济》杂志2006年第10期，有改动。作者授权天益发布）
