摘要 美国公共卫生史研究起步于1950年代，在新史学思潮和社会现实影响下，经过半个多世纪的发展完成了由传统视野向社会、文化新视角的研究转向，并在区域公共卫生史研究、公共卫生机制、传染病防治以及群体健康四大领域形成了一批具有影响力的研究成果。公共卫生史的兴起，拓展了美国史的解释维度，刺激了不同学科的交流，并有助于推动公共卫生事业的发展。但受新史学影响，这一领域也存在内容碎化、忽视传统研究对象、缺乏比较性研究等问题。
二战后美国学界对现代国家发展历程和社会福利政策的研究热情日趋高涨，公共卫生作为现代社会保障大众身心健康的主要领域，很快成为历史研究的新阵地。回顾美国公共卫生史研究的发展脉络，这一研究以其独特的视角展现着战后美国新史学发展的特点和趋向。同时，作为医学史和社会史研究的交叉内容，公共卫生史的研究状况也折射出战后美国在这两大领域的整体研究水平。与美国相比，国内学界对美国公共卫生史研究关注不多。本文拟对美国公共卫生史的发展源流、主要成果和存在问题做一评述，希望有助于推动国内学界对该研究领域的了解与研究。
一 公共卫生史研究的兴起与发展
公共卫生史作为医疗史研究的重要分支，见证了美国史学突破传统“藩篱”进入新史学广阔研究领域的演变历程。它是战后美国社会现实影响下，新史学不断向纵深领域扩展的必然结果。
20世纪上半期，美国史学经历了由传统的“科学历史学”向“新史学”过渡的历史转向。以特纳、鲁滨逊、比尔德和帕林顿等为代表的一批历史学家对强调实证主义，将研究内容局限在政治史和军事史的“旧史学”提出了质疑，他们主张人类社会的全部领域都应成为历史学家关注的内容，历史学科应该加强同其他学科的相互合作，应将回应社会现实视作历史研究的价值取向。这样的史学思想为历史学和医学等不同学科间开展广泛对话创造了可能。二战结束伊始，美国获得历史上少有的经济繁荣，社会各界滋生乐观情绪。冷战序幕拉开后，反共思潮弥漫整个社会。为抵制共产主义思想，维护社会稳定，1950年代美国出现了鼓吹协调统一的新保守主义思潮并在史学研究中出现了以传统史学的“客观主义”为旗号，主张历史和谐、连续的“一致论”史观。美国公共卫生史研究的兴起就处在这样一种新史学已经萌芽，传统史学影响尚存的史学环境之下。
尽管1950年代以前在新旧两种史学思想博弈的过程中，一些历史学者已将公共卫生史纳入研究视野，如美国医学社会史先驱亨利·西格里斯特（Henry E.Sigerist）等学者的研究，但作为广泛的研究热潮出现，还要从50年代算起。乔治·罗森（George Rosen）、约翰·达菲（John Duffy）、约翰·布莱克（John Blake）的研究都是这一时期公共卫生史研究的代表作。其中罗森的《公共卫生史》（1958）最为经典，充分反映着这一时期美国公共卫生史研究的特点。他在这部巨著中，继承了其导师西格林斯特的治史思想，在阐述疾病产生、传播和预防等公共卫生内容时非常注重对社会情境的强调。他认为18世纪之后的公共卫生问题在本质上是工业文明的固有问题，“市场经济、工厂和现代城市环境在发展的同时也带来了一系列健康问题，而这些健康问题使疾病预防、改善健康等新公共卫生手段的出现变得愈加必要。”因此，在罗森看来，公共卫生史研究不再是对历史上公共卫生问题的单纯记录，而是展示着不同历史时期的社会变迁。疾病与健康成为社会的产物，公共卫生的各项实践活动也跟随政治和经济环境的变化而改变。公共卫生学、医疗学以及历史学在其笔下得以打破壁垒，实现融合。此外，罗森还重视公共卫生史研究的现实意义，他在自撰的前言中明确指出：“这本书的目的是希望人们透过历史认清影响社会健康的各种因素的本质。”于是，“新史学”所主张的各学科相互合作，回应社会现实等问题都在罗森的著作中得以彰显。不仅如此，带有“传统史学”成分的“和谐史观”也在这部著作中留下了浓重一笔。整部著作中，罗森以一种乐观进步的笔调称颂着人类医疗科技的不断进步以及战胜各种疫病能力的提高。在探讨公共卫生史上各种科学思想的应用以及公共卫生改革时，罗森极力突出一些精英人物的历史作用，而对社会大众的反应落墨较少。可见，初兴的美国公共卫生史研究具有传统史学与新史学的双重烙印。
另外，像这一时期多数公共卫生史家一样，尽管罗森将“公共卫生”定义为“改善健康和防治疾病的社会行动”，但在具体研究时，却“将‘公共卫生’的内涵局限于19世纪的‘卫生理念’”。他认为公共卫生不仅局限于具体疾病的预防，还包括各种环境治理措施。因此，其对保持健康和预防疾病的论述更加强调环境清洁、饮用水供给以及垃圾处理等问题。就“公共卫生史”的研究对象来说，罗森著作涉及了疫病防治、公共卫生机构、健康教育、妇幼健康、职业健康、社会医疗、食品药品安全、环境卫生研究等非常宽泛的研究领域，而这些领域内的制度与技术层面的考察又构成了其探讨的主体内容。回顾这部著作的史学成就，它既反映了美国公共卫生史初兴阶段的研究特征，同时作为首部综合性较强的通史著作，也界定着日后美国公共卫生史研究的基本框架。正如半个世纪后美国公共卫生史学者伊丽莎白·菲（Elizabeth Fee）在该书再版序言中指出的：“此后美国公共卫生史的论文或专著都可以看做是对这部专著内容的细化和延伸。”
20世纪60年代，公共卫生史研究的史学环境出现了重大变化。这一时期美国社会经历了剧烈动荡，黑人民权运动、女权运动、大学生中的新左派运动给战后一度繁荣的美国社会带来了强烈冲击。盛行于50年代的“和谐史观”迅速衰落，而“新史学”的发展势头却锐不可当。新一代的公共卫生史家也开始了对原有研究传统的扬弃。1960年代，公共卫生史学者在继承并强化前辈学者重视社会语境的同时，研究对象也由对公共卫生技术层面的关注转向以公共卫生问题为媒介，开展对社会结构和社会生活的考察。1962年，查尔斯·罗森伯格（Charles E.Rosenberg）在《霍乱年代》一书中，将研究重点聚焦于疾病在不同历史时期所呈现的社会含义，并借此向人们展现霍乱发生时的社会组织和秩序。与此同时，他摒弃了传统研究中对公共卫生领域“精英分子”的研究，转向对霍乱发生后普通公众行为的分析。他提出：“1832~1866年公众对霍乱的认识经历了由宗教价值判断向社会、科学价值判断的转变。这一时期宗教在人们情感和日常生活中的作用在渐渐减少，人们对美国大城市环境的依赖正逐渐增强”。
到了20世纪七八十年代，随着新社会史在美国“新史学”潮流中的地位更加巩固，其对公共卫生史研究的影响也更为深入，此时几乎所有的公共卫生史研究都可以看到“新社会史”研究方法的踪迹。斯图尔特·盖里斯福（Stuart Galishoff）和朱蒂斯·W.莱维特（Judith Walzer Leavitt）在探讨纽瓦克和密尔沃基历史上的公共卫生改革时，皆抛弃了传统公共卫生史研究中一味强调“乐观进步”，全力“叙述”技术成就史的痼疾，转而强调社会语境的“分析”，并对公共卫生改革中的支持者和反对者给予同等关注。同样，莫里斯·J.沃格尔（Morris J.Vogel）和大卫·K.罗斯纳（David K.Rosner）在对波士顿和纽约医院的研究中，将医院看做社会机构而非医疗机构，注重对机构演变的分析，而非单纯的“进步”记录。他们认为，在强调科学技术催生现代医院的同时，正视社会、政治和经济因素在其中所起的作用将同样重要。1980年代末期以来，美国公共卫生史研究再次经历重大转向。当后现代主义思潮在西方学界风生水起之时，美国史界也开始重视海登·怀特于1970年代就提出的“语言学的转向”问题。在后现代主义理论的冲击下，强调意义阐释和文化建构的新文化史开始勃兴。虽然新文化史与当时作为美国史学研究主流的新社会史都主张从下看历史，但不同于新社会史关注社会行为和社会结构本身，新文化史将蕴藏在社会行为背后的文化意义和权力关系作为探寻的焦点。受这一史学潮流影响，公共卫生史的许多研究内容开始成为新文化史的考察对象,极大的拓宽了公共卫生史的研究视野。甚至曾经极力推崇“新社会史”研究方法的查尔斯·罗森伯格在此时也转向“新文化史”研究。由他编著的论文集《设计疾病：文化史研究》（1992年）可看做是公共卫生文化史领域的一部力作。书中编者用“设计”（Framing）疾病这一隐喻，展现了历史上疾病的定义是如何被医者、患者以及社会机构反复协商而形成的，从而为疾病的社会建构提供了文化模式。在罗森伯格看来，“某种程度上，疾病只有经人们观察、命名以及采取应对措施确认其存在后，它才真正存乎与世”，因此“在我们的文化中，每种特定的疾病都是历史上思想与道德遗产的精髓。”除了疾病研究的文化转向外，90年代以后，作为公共卫生史重要分支的身体史研究所受影响也非常明显。语言学理论中的“隐喻”、语言和文化剖析成为当前身体史研究的重要途径。
综合上述，美国公共卫生史经历了传统史学向新史学，新社会史向新文化史的研究转向，这种转向与不同时期美国社会现实需要和史学研究趋向密不可分。但是应该明确，就史学价值而言，它们之间并不存在高低优劣。因此，美国医疗社会史权威查尔斯·罗森伯格在“传统公共卫生史”正成强弩之末的70年代发出警告“不要让社会、经济解释的光辉遮蔽了医疗科技在历史上的积极作用”。同样，尽管新文化史的研究方法代表了当下美国公共卫生史研究的潮流，但并不代表新社会史已经退出公共卫生史研究的舞台。应该说，研究方法的多元化仍是目前乃至未来美国公共卫生史研究的主要特征。
二 公共卫生史的主要研究领域
由于“公共卫生”概念丰富，涉及内容庞杂，对其产生影响的社会、文化因素众多，“几乎每一项社会活动都能直接或间接与公共卫生产生联系”，这就使得公共卫生史几乎涵盖了医疗社会史研究的绝大部分领域，甚至难以将二者严格区分。从目前的学术成果看，美国公共卫生史研究主要集中在以下几个方面：
1. 区域性的公共卫生历史变迁
公共卫生问题在区域环境下受具体政策、经济与地理状况影响较大，加之历史上不同地区的公共卫生发展并不同步，因此以区域为单位，微观考察公共卫生的历史变迁具有较高的理论和现实意义。专门探讨地域性公共卫生历史变迁的研究，多集中于具有悠久历史的美国大城市。其中以构建纽约公共卫生发展历史的研究成果最丰。约翰·达菲的两卷本纽约公共卫生史，先后考察了从1625至1966年纽约三百多年公共卫生事业的发展进程。作者以1866年纽约市大都市卫生局成立（Metropolitan Board of Health）为界，论述了纽约公共卫生政策的变迁以及相关制度和机构的流变，并对纽约历史上出现的传染病；街道清洁、饮用水供给、垃圾处理以及与公共卫生密切相关的住房建设、气候变化、工业生产和移民等情况给予相应关注，旨在阐明历史上的纽约政府对市民健康问题的认识经历了一个由忽视到重视的过程，并在改善健康环境方面发挥着越来越重要的作用。尽管达菲已经认识到城市政治在公共卫生建设中具有影响，如将一些19世纪的公共健康政策归功于坦慕尼协会的政治诉求，但并没有对这种政治和社会语境下的公共卫生建设给与深入探讨，实为遗憾。丹尼尔·福克斯的研究某种程度弥补了这一不足。他认为，坦慕尼协会内部对健康改革并未形成统一的态度，政治实用主义一直是制定公共卫生政策的主导因素。这样政治选举、城市财政、地方政府与州政府的关系等都对公共卫生政策的出台具有深刻影响。19世纪美国工业化、城市化迅猛发展，各种卫生问题成为普遍的社会问题，考验着城市政府保障市民身心健康的能力。这一时期纽瓦克、密尔沃基、波士顿和费城等都是公共卫生史学者的研究对象。纽瓦克是美国工业革命期间迅速崛起的典型城市，1860年这座城市人口位居美国第11位，当全国城市死亡率呈下降之势时，这座城市却呈现相反态势，并在1890年成为全美死亡率最高的城市。斯图尔特·盖里斯霍夫通过对这座城市政府层面的分析认为，与科学技术在改善城市公共卫生中的作用一样，社会经济因素和地方政府的行政效率同样扮演着非常重要的角色。腐败低效的行政管理和经济发展的放缓是纽瓦克难以应对公众健康问题的主要原因。如果说纽瓦克是这一时期公共卫生严重恶化的案例，那么朱蒂斯·莱维特则通过对密尔沃基天花预防、垃圾处理以及牛奶食用安全的考察，为我们提供了一个通过公共卫生改革，成功改善城市居民健康的典型范例。莱维特指出健康改革是世纪之交密尔沃基城市进步主义（Urban Progressivism）的重要体现，它促使主张城市政府应当承担社会福利职能的改革者结成更广泛的政治联盟。此外，美国东部商业和文化重镇波士顿的公共卫生历程也同样广受关注。约翰·布莱克通过对波士顿“种痘”史研究，指出18、19世纪的美国社会并没有赋予“人工种痘”合法性，但波士顿的接种工作却顺利展开。通过与费城对比，布莱克指出浓厚的商业氛围，使波士顿民众更具“公共”意识。这是促成波士顿在接种问题上较费城更为开明的原因之一。对这一时期城市公共卫生变迁进行的考察还体现在，达菲以1853年新奥尔良黄热病为切入点对当地公共卫生的探讨，迈克尔·麦卡锡对19世纪费城的伤寒病和公共卫生政策的考察。除从市域层面，考察公共卫生发展历程外，巴伯·罗森克兰茨以马萨诸塞州卫生局的建立和发展为主线，对1842~1936年该州面临的健康问题、思想意识及相关组织给予了介绍，更为难得的是巴伯对公民个体在健康领域发挥的作用进行了评述。另有，菲利普·乔丹从社会层面对明尼苏达州19世纪中期至1948年的公共卫生进程进行了考察。总之，区域性的公共卫生史研究对于史学工作者在具体的社会和文化情境下探索美国公共卫生发展具有特有的便利，可以预计今后仍将是美国公共卫生史研究的重要领域。
2.公共卫生管理研究
美国公共卫生事业的现代化历程，很大程度上体现为公共卫生管理的专业化和制度化，因而针对公共卫生管理开展专题研究成为公共卫生史的又一重要内容。主要包括环境卫生问题与治理、食品药品问题与管理和社会医疗福利。
早在现代细菌理论被广泛接受前，人们就普遍认为城市中肮脏的垃圾以及下水道污秽中产生的瘴气是致病的主要原因。因而改善城市环境卫生一直是提高公共卫生水平的主要途径。1980年代伴随城市环境史在美国兴起，这一领域很快成为美国公共卫生史与环境史学者共同关注的对象。马丁·梅洛西和乔尔·塔尔等一批具有影响的美国城市环境史学者围绕城市环境卫生问题开展了富有成效的研究。梅洛西编著的《美国城市的污染与改革：1870-1930》（1980年）是环境史学者对这一问题的最早涉足。它回顾了城市污染在历史上界定的变化，指出随着城市环境改造技术的进步，城市污染治理的决策权由公共卫生从业者转向了能够建造污水处理设施的城市规划者。塔尔在著作中展示了现代技术在改善城市环境的同时，又带来了新的污染问题。此外，女性群体在污染治理中的作用及治污政策的形成也都成为该书探讨的对象。在随后出版的经典著作《城市垃圾：废物、改革和环境》中，梅洛西又对1880年后一个世纪间美国工业城市所面临的垃圾治理问题进行了详细考察。2000年出版的《卫生城市：从殖民地到当代的美国城市基础设施》是一部有关美国城市用水、排污以及垃圾处理等基础设施变迁的通史性著作。尤其可贵的是，梅洛西并没有就美国谈美国，而是将这部美国城市基础设施通史放置在全球视野下开展考察，评价了欧洲技术和先行的英国公共卫生改革者在改善排污方面对美国的影响。该书不仅仅是一部技术成就史，还是一部优秀的城市发展史，梅洛西对城市各阶段的人口、社会、政治、医疗还有科技水平都进行了全景式的展现。乔尔·塔尔在这一领域的贡献与梅洛西成就比肩。他围绕“技术”与“城市卫生环境”关系开展了系列研究，他指出回顾历史，社会正逐渐关注新技术所带来的风险成本，公众的注意开始由新技术所带来的潜在进步，集中于与其相伴的灾害风险。历史上，技术在解决短期环境卫生问题方面颇显成效，但实质性的环境卫生问题并未得到解决。健全保护环境的制度和机制是从长远解决这一问题的方法。除上述两位城市环境史领域的巨擘外，类似的研究还有：杰奎琳·科恩对19世纪美国矿工健康和安全的考察以及同期匹兹堡公共卫生的研究。路易斯·凯因以芝加哥为例探讨了生态因素在塑造城市环境卫生方面所起的作用。
19世纪后半期美国经济高速发展，对经济增速和产能的过分推崇，造成商品质量问题开始凸显，其中食品、药品由于关系民众生命安全而备受瞩目，进而掀起了全国性的纯净食品运动。运动领导人哈维·韦利出版的三本著作，详述了其个人与特殊利益集团开展的斗争。詹姆斯·哈维·杨格认为《1906年联邦食品、饮品和药品法》的出台并非灾难性个案事件所致。技术发展、国家意识成熟、消费主义出现，罗斯福、韦利等先锋人物的推动，进步运动的积极影响，城市化进程中公众教育程度的提高，交通状况的改善和市场经济、人口等因素共同促成了20世纪初美国食品和药品改革运动的出现，而食品药品法案的出台就是这些因素理性作用的结果。克雷顿·科平和杰克·海则对法案出台提出不同看法，认为法案的实质反映的是政府对商业的干预，商业群体对这部法律的支持完全出于对消费者的迎合，而纯净食品运动的领导人韦利的活动则出于对权力和名誉的追逐，而非公共利益的需要。大卫·斯托是美国第一位撰写有关麻醉品管制的专业历史学者。他对麻醉品管制中的社会因素和政治因素给与了极大关注。史蒂文·雷普围绕1848年《药品进口法》的出台展开研究，指出药品法的颁布为联邦干预药品管理和保护消费者权益首开先河。社会福利也和公众健康紧密相连，与医疗保健相关的社会福利制度一直是公共卫生史学者研究的内容之一。罗伯特·史蒂芬和鲁斯玛丽·史蒂芬合著的《美国医学福利：医疗补助计划的案例研究》是一部关于美国医疗补助计划的编年史，全书对该计划下的各具体项目进行了详细介绍。作者认为，美国医疗补助计划总体来看是成功的，它从一个侧面反映着美国社会和政治系统的有效性。罗杰斯·霍林思沃斯对英美两国医疗护理项目的演变历程进行了深入比较，并分析了医生、患者以及政府部门间的权力冲突，指出医疗服务内部结构，特别是付费方式的差异是导致公共和私人两大医疗体系表现各异的根本原因。此外，安娜·博纳特以口述史的形式探讨了60年代以来，美国健康和福利体制的历史源流。
3.传染病与公共卫生研究
传染病曾是影响美国公众健康的头号威胁。深入了解美国各历史时期与传染病斗争的经验，既有学术价值，又有现实意义。从目前公共卫生史的研究状况看，历史学者主要从社会史和文化史的视角，以传染病为切入点再现了当时美国社会的生产状况、公众心态和社会环境。
天花曾和欧洲殖民者一起登陆美洲，是17至19世纪美国致死率较高的传染病。隔离预防和人痘接种曾是主要预防手段。19世纪初本杰明·沃特豪斯从英国引进了安全性更高的“牛痘接种”极大的减弱了这种传染病对美国社会的危害。约翰·布莱克利用沃特豪斯时代的大量原始信件和报纸文献，试图重现“牛痘接种”引入美国的历史过程及由此引发的社会争论。朱蒂斯·莱维特回顾了天花在纽约城市发展中的历史以及公众对“牛痘接种”的态度由饱受争议到广为接受的转变历程，阐述了城市公共卫生系统在1947年天花再次侵袭纽约时取得的成就，并指出政府、私人医生以及志愿性组织的广泛合作是纽约成功抵制这次天花流行的主要原因。
此外，黄热病和霍乱也是盛行于18~19世纪的主要传染病，并对美国社会产生了较为深远的影响。1793年费城爆发黄热病给当地社会带来巨大冲击，造成约10%的城市人口死于这场瘟疫，社会结构严重破坏，联邦政府被迫迁都华盛顿。J.H.鲍威尔基于相关时人的手稿、小册子、书信日记等原始文献回顾了这场灾难对费城发展产生的各种影响。J.沃思·埃斯蒂斯编著的论文集对黄热病给费城带来的医疗、社会和文化影响进行了更为深入的分析。马太·凯里在文集中指出，相较于城市政府在这场疾病防治中的作用，私人领域在救治病患，重建公共卫生系统中发挥着更大作用，特别是城市中的“自由黑人协会”在这场灾害中贡献突出。相较于黄热病给费城带来的人口和经济损失，对推动城市公共卫系统的建立和发展意义深远。霍乱对城市公共卫生系统的发展同样起到了推动作用，这种传染病在19世纪几乎每十年便会流行于美国城市。相关研究，除上文已经提及的罗森伯格的经典著作《霍乱年代》外，约翰·达菲的研究显示，快速扩张的城市区域以及人口密度的上升，为这种传染病肆虐提供了有利条件。对许多城市而言，黄热病和霍乱是造成人口贫穷的主要原因和后果，同时也刺激着公共卫生机构的出现。与天花、黄热病及霍乱等能够在短时间内造成人口大量死亡，而给社会带来恐怖气氛的恶性瘟疫相比，19世纪后期至20世纪初，肺结核作为一种慢性传染病，往往由于人们思想上的轻视而造成更高的病死率。不过，较长的患病周期也使医生、病患以及患者家属有更多的时间来记述疾病本身及其影响。因而，与其他传染病相比，肺结核的历史考察，更能反映出医疗机构和社会结构的变迁。希拉·罗斯曼对肺结核的研究充分体现着新史学对公共卫生史研究的影响。与传统史家研究肺结核时，将医生及治理技术作为关注对象不同，罗斯曼从病患的视角，对有关“病痛”的叙述展开研究，借以呈现当时的社会风貌。她认为：“那些关于病痛的叙述对于不同的空间、性别以及时代具有相当高的敏感性,”另外，阶级因素也在其中具有较大影响。迈克·泰勒将19世纪末的抵抗肺结核运动放置在更为广阔的历史语境中进行考察，认为这场对抗“肺结核”运动是进步时代的“现象”。因为“抵抗肺结核运动体现着一种医生与非专业人士，志愿社团与公共机构，所有社会群体间的合作思想。”
步入20世纪，伴随医药科技飞速发展，细菌理论被广泛接受，特别是抗生素的发明，人们普遍沉浸在“传染病”已能被预防或治愈的盲目乐观中。然而80年代艾滋病在美国的迅速传播，使这种乐观情绪很快破产。与其他现代疾病相比，现实需求让艾滋病成为当前最亟需解答的历史问题。伊丽莎白·菲编辑的论文集《艾滋病：历史的重担》收录的12篇有关艾滋病的历史论文表现出强烈的现实关怀，旨在说明当前围绕艾滋病所争论的各种问题，同样也在历史上长期存在，如防疫、隔离、公共需求和个人权利等。艾伦·克劳特通过考察历史上各种经性传播产生的疾病，对美国遭遇艾滋病的早期历程展开探讨，指出控制艾滋病必须顾忌这种疾病所涉及的社会、文化和生物学方面的内容。
4.群体健康研究
“公共卫生”的宗旨在于改善人群健康，然而人群内部的异质性决定了同样的公共卫生问题可能在不同的群体中表现各异。因而，针对不同群体开展公共卫生研究显得尤为必要。美国历史学者在这方面的研究大致可分为：种族健康、妇女健康以及职业健康研究。
首先，种族问题作为长期困扰美国的社会问题是公共卫生史学者较早关注的主题。对历史上影响较大的非洲族裔的研究成果最为丰富。托德·萨维特和吉姆·唐斯分别对美国内战前后黑人奴隶健康展开研究，他们突破了以往学者借奴隶健康说明奴隶制度优劣的简单思维，更为客观的考察了黑人和白人种群在遭遇同种疾病时所呈现的差异。萨维特一方面认同社会经济地位的悬殊使黑人在面对疾病时表现出更强的脆弱性以及治疗过程中存在的种族歧视，另一方面基于现代生物医学的研究成果，指出非洲族裔受遗传基因影响，与白人相比更易出现贫血症状、乳糖酶缺乏症和粟性肺结核，但这种遗传基因也使其远离疟疾威胁，并对黄热病毒表现出较强的抵抗力，整体上较为公正的评价了内战前的奴隶健康状况。唐斯在研究时段上承接萨维特，指出内战结束后获得自由的黑人开始了历史上前所未有的人口流动，但这一过程却增加了该群体遭遇黄热病、霍乱、天花以及营养不良等疾病的风险。除非洲族裔研究外，土著印第安裔的健康研究也有所发展。维吉尔·沃格尔的巨著《美国印第安人的医学》较为全面的讨论了印第安人治疗疾病的方法和医学理论，特别肯定了印第安医学对白人社会文明产生的影响。其他族裔的相关研究多以移民过程中遭遇的公共卫生问题作为讨论热点。美国著名移民史学者艾伦·克劳特首次从公共卫生的视角切入，以意大利和东欧犹太移民为观察对象，详尽阐释了各种针对移民的医疗偏见及对公共卫生政策产生的影响。霍华德·马克尔通过追溯19世纪末伤寒和霍乱在纽约爆发的经过，对俄罗斯犹太移民被污名化的过程进行了分析。纳扬·莎以旧金山的唐人街为案例，诠释了公共卫生、种族、公民权利和家庭生活间的关系。
其次，对女性公共卫生问题的专题考察，也是目前美国公共卫生史相对集中的研究领域。妇女史与公共卫生史的结合是20世纪60年代美国女权主义兴起，新史学地位日益巩固的结果。目前美国妇女公共卫生史研究主要涉及两大内容，一是书写女性在医疗卫生史上的职业状况，二是对女性群体健康的历史关怀。就前者而言代表作为劳雷尔·T.乌里奇的《一位助产士的故事》（1990年版）。该书最大特色在于对18世纪末至19世纪初新英格兰地区一位名叫玛莎·巴拉德的女助产士所作日记进行的全方位解读，剖析了巴拉德的日常生活，特别是其作为城镇助产士的思想和活动。作者将这位助产士的职业活动放置在宏大的社会情境下进行考察，更加清晰的重现了当时的医疗保健体系和社会控制机制。作为一部妇女健康史，全书以巴拉德这位女性的活动作为讨论中心，但作者对当时男性的社会角色同样给与关注。因此，该书不仅仅是一部赞扬女性的医学成就史，还是一部突显男、女两性关系对社会发展作用的历史。如作者所言“巴拉德的日记显示了女性和男性是如何一起维系18世纪城镇社会运行的。”此外还有简·丹尼逊对美国助产士这一职业沉浮的历史回顾等皆属此类研究。关于女性群体健康研究，里马·阿普尔和朱蒂斯·莱维特分别编辑的两部论文集是了解美国公共卫生史界在这一领域研究状况的佳作。阿普尔收录的20篇有关妇女健康和女性在医疗领域职业状况的研究论文，详细梳理了相关主题的学术发展脉络，探讨了女性作为医疗从业者和病人在医疗史、女性史还有美国社会史中的独特地位。莱维特1999年再版的论文集《美国妇女与健康：历史解读》可视作对20世纪美国妇女健康研究的总结。
最后，关于职业健康的史学研究。最早关注职业人群健康的公共卫生史家当属乔治·罗森，他在专著《矿业工人疾病史：一项医学与社会解释》（1943年）和《公共卫生史》（1958年）中对职业健康有过广泛讨论，但这些研究重在描述，并没有将职业病置于经济、政治和社会语境下进行分析。因此，在罗森的研究中两次世界大战、大萧条、新政以及美国境内的共产主义或法西斯思潮对职业健康政策的影响等均未涉及。步入80年代新史学对公共卫生史学者的影响更为深入，针对职业健康的研究也取得了更为丰硕的成果。大卫·罗斯纳和杰拉德·马科维茨先后合编的《死于工作：20世纪美国工人的安全与健康》和《致命沙尘：尘肺病与20世纪美国职业病政策》两部论文集集中体现了新一代公共卫生史家将疾病置于“多元语境”下考量的特点。罗斯纳和马科维茨认为：“大众对疾病意识的提高未必源自医疗的进步或者流行病学的发展，相反是社会、政治、经济因素与科技创新共同作用的结果”，因此，“美国的尘肺病案例体现着社会和政治因素对以往科学实验室遇到问题的重塑。”杰奎琳·科恩的《应对职业健康的危害：历史的视角》回顾了1970年前后美国政府在保障职业健康方面采取的行动并对石棉、二氧化硅等五种有害工人健康的物质进行了案例研究。80年代环境史兴起后，从环境视域考察职业健康成为新的研究趋向。詹姆斯·沃顿，塞缪尔·海斯，凯瑟琳·考尔菲尔德等对职业病开展的相关研究皆属此类。
三 美国公共卫生史的研究意义与存在的问题
新史学视域下的公共卫生史研究关注焦点显然不是技术层面的大众健康问题，而是借助公共卫生这一视角展现美国历史上的社会和文化变迁。美国公共卫生研究的兴起与发展不仅拓展了美国历史研究的视野，开创了新的史学领域，而且为历史学者书写美国史提供了新的角度和方法，并深具现实意义。
第一，通过将疾病卫生因素引入各种历史语境中，厘清美国史上疾病卫生问题所产生的社会影响。公共卫生史研究增强了美国史研究的广度和深度，许多历史问题得到更为全面的理解和阐释。伊丽莎白·芬恩的《美国牛痘：1775-82天花大瘟疫》就起到了这样的作用。 以往关于美国独立战争的历史叙事中，疫病卫生问题并不作为重点出现，即使提及也只是作为战时环境一笔带过。该书注意到，战争初期，英国军队由于完成了接种，受天花影响较小，保持了相对强大的战斗力，而毫无免疫保护的大陆军战斗力被严重削弱。芬恩认为天花流行是导致战争初期华盛顿军事失利的主要原因之一，而随后华盛顿在军队开展大规模的天花接种运动也为其取得最后军事胜利奠定了基础。作者把天花疫情放置在历史舞台的中心，突出了战时卫生因素对独立战争的重要影响，使有关独立战争的历史面相更加丰满。
第二，突出在公共卫生历史框架下，社会边缘群体的健康研究，体现了重建宏观历史结构中对普通民众生活的关注，拓宽了美国史研究的范围，增强了不同学科间的对话。例如，对生活在社会底层的少数族裔移民、妇女、儿童以及职业人群的研究，过去往往集中在政治权利、经济地位以及社会文化几大方面，而与这些问题密切相关的群体健康成为被忽视的内容。从大众健康的视角出发，对上述传统研究主题开展研究既可以实现老题新做，又拓展了研究范围。以少数族裔研究为例，瓦内萨·甘布尔对历史上黑人社区医院的研究；埃里克·贝利以底特律和休斯顿为案例，就社会心理和历史文化给黑人医疗带来影响所展开的深入讨论等等，都拓展了原有的研究路径。
另外，针对边缘群体健康的研究，经常会涉及医学、公共卫生学、社会学、心理学以及哲学等学科领域。医学和公共卫生学为群体健康研究提供理论基础和研究数据的同时，一些哲学和社会理论成果使承载健康的“身体”超越了医学知识体系下的“自然存在”，成为文化、经济与政治的客体，从而为更深入的历史研究提供了可能。 总之，不同学科间的交叉影响，在公共卫生史研究中得到显著体现。
第三，美国公共卫生史的书写源于社会现实的需要，同时又有助于当代公共卫生事业的发展。如前述，公共卫生史研究在美国兴起的重要原因之一便是二战后福利国家思想在西方的盛行，社会对国家保障大众健康的能力日益关注。80年代艾滋病浮现后，社会各界表现出的手足无措更迫使人们再次思考公共卫生史的价值。人们开始反思政府在公共卫生领域的作用以及由此涉及的个人自由问题，历史上与疾病相关的各种社会政策以及身体的文化内涵开始成为历史学者考察的内容。
同时，尽管现代医疗科技已经取得了长足进步，但艾滋病、SARS、禽流感以及近来肆虐西非的埃博拉病毒等恶性疫病还是在人类社会造成了巨大的危害，今天各国政府所面临的防疫挑战依然是直接且严峻的。可以说，公共卫生问题并非一个纯粹的医学问题，更是一个涉及社会人群与控制的社会问题，因此从史学范畴对美国公共卫生问题开展全方位的研究，具有强烈的现实关照。
最后，纵观20世纪50年代以来美国公共卫生史的兴起、发展与研究状况，我们能够清晰的感受到新史学对公共卫生史整体研究的影响。这种影响不仅体现为对公共卫生史研究内容和方法的改变还在于由此带来的一些连锁问题，具体表现在：
一方面，公共卫生史研究对象的严重“碎化”。“公共卫生”本身内涵丰富，19世纪受“瘴气致病论”影响，除传统“防疫”外，“环境卫生”曾构成公共卫生领域的重要内容。19世纪末20世纪初，随着“细菌致病论”影响的扩大，对产生疫病的细菌开展防疫成为公共卫生的新内容，各种与健康相关的灭菌清洁运动相继展开。例如，有关食品、药品的纯净运动成为公共卫生部门的关注对象。20世纪现代医疗崛起，公共卫生几乎涵盖了现代医疗所关注的所有领域，公共卫生也被界定成改善人群健康的集体行动。除公共卫生本身内涵广泛外，“新史学”研究方法和理论冲击，也造成了公共卫生史研究对象的碎化。“新史学”不仅改变了传统政治史的局限，将研究内容扩大到经济、社会和文化等方面，还摒弃了“英雄史观”，主张从下层看历史，而且借鉴大量包括社会学、医学、人口统计和文化人类学等跨学科的研究方法，这就使得史料来源更加多元化，除传统历史档案外，各种民间书信、日记等都被列入史料范围。这些理论和方法的引入，具体到公共卫生史研究中，表现为以技术成就、机构变迁、精英改革者为研究中心的传统公共卫生史的叙述方法，转向对社会和文化语境的关注。研究者开始注重社会各阶层在公共卫生史中的经历。90年代新文化史影响下又增添了对“公共卫生”这一话题背后权力关系和文化意义的探讨。从而使公共卫生史的研究对象和视角日益丰富。以群体健康研究为例，史家不再把目光集中在中上阶层的健康研究，而是扩展到过去不被关注的种族健康、妇女健康、儿童健康等，而这一层面的研究可以再次细化，如种族健康中的非洲裔健康，奴隶健康，东欧裔健康等。另外，各层面研究通过交叉又出现新的研究主题如种族健康与妇女健康研究交叉产生的非洲裔妇女健康研究等。尽管这些细化的专门性考察丰富了美国公共卫生史的研究内容，一定程度提升了这一史学领域的学术质量，但也带来了负面影响。首先，公共卫生史研究的过分专门化可能限制史学工作者的视野，忽视研究对象在历史上具有的广泛联系。其次，由于内容庞杂，必定增加了对这些研究成果进行综合整理的难度。我们可以看到美国公共卫生史兴起后，近40年的时间里，一直没有综合性的公共卫生史问世。直到1990年约翰·达菲的《卫生：美国公共卫生史》出版，才缓解了这一窘境,这也是目前唯一一部美国公共卫生通史。然而“碎化”带来的研究难度，也体现在达菲这部著作中。尽管达菲力图综合所有美国公共卫生史上的重要内容，但还是难以避免出现遗漏。就研究地域而言，达菲更多聚焦于美国东北部的公共卫生史变迁，而对中西部和西部相关内容未做深入探讨。19世纪的美国公共卫生是达菲着墨较多的部分，但此前已有学者开展的一些重要研究，如不同教派的医生、精神病和疯人院、志愿精神的出现和影响等均未能涵盖，实为不足。
另一方面，“新史学”在研究内容上对美国公共卫生史矫枉过正。20世纪60年代以来，新社会史的研究理论和方法逐渐成为美国公共卫生史研究的主流，使得公共卫生史的关注视角和内容出现转向，但与此同时也忽视了传统公共卫生史研究中的合理成分。一则，新一代的公共卫生史学者批判传统学者对技术史和精英人物的研究，可能造成对这些传统研究对象历史作用的忽视。历史上，从“宗教道德”、“瘴气理论”再到“现代细菌理论”的发现，无不对人类认知“公共卫生”产生重大影响。过分强调“自下而上”的社会和文化层面研究同样无法全面解释美国公共卫生发展变迁的规律。其二，随着新社会史及90年代后新文化史研究影响的深入，扩大了美国公共卫生史的研究内容，但也模糊了其同医疗社会史的界限，失去了公共卫生史的“公共”特点。任何“个人”健康问题似乎都能直接或间接与“公众”健康利益发生关联。另外，新社会史和新文化史研究中侧重的横断面静态分析，也很有可能让公共卫生史研究走向极端。例如，目前的区域性公共卫生史研究中，个案研究中东北部城市占多数，缺乏对美国不同地区公共卫生发展历程的横向比较研究，即便是某个地区或者城市的公共卫生史研究也缺乏必要的纵向比较。
结语
自20世纪50年代开启的美国公共卫生史，经历了多次研究转向，其中各种兴盛于美国的史学思潮和现实需求始终发挥着重要影响。它既体现着多学科对话交流的新史学特征，又构成了新社会史和新文化史研究的重要内容。目前，美国公共卫生史研究已经步入成熟阶段，在区域性公共卫生历史变迁、公共卫生管理、疫病研究和群体健康研究等领域都取得了高质量的研究成果，在研究内容和方法上也在不断探索，我们应及时跟进。
