内容提要：我国的医疗卫生体系正处于转型时期，充分合理地借鉴国外其他典型医疗卫生体系模式的改革经验，了解其发展态势对进一步深化改革我国医疗卫生体系意义重大。本文对国际上四种典型医疗卫生体系模式的改革历程进行了述评，在此基础上总结出了其共同的发展态势，以期对我国医疗卫生体系模式的改革有所裨益。

关键词：医疗卫生模式/改革态势

一、引言

一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。我国的医疗卫生体系模式正处于从计划经济体制下的公立医疗机构占垄断地位的传统模式向适应市场经济条件的新模式的转型时期，充分合理地借鉴国际典型医疗卫生体系模式改革和发展的经验教训，对进一步深化医疗卫生体制的改革，创建适合我国国情、满足广大民众需求、良性高效可持续发展的医疗卫生体系新目标模式意义重大。本文对国际上四种典型的医疗卫生体系模式的改革历程进行了述评，并由此总结出总体发展态势，以期对我国医疗卫生体系模式的改革有所裨益。

二、国际典型医疗卫生体系模式及其改革历程述评

根据政府和私人在医疗卫生体系中的作用、范围和具体实现形式，世界各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的不足。因此，上述各国都进行了一系列相应改革，试图规避掉现有的弊端，提高服务提供的有效性。

1.英国为代表的垄断整合型

在1990年代以前，英国的医疗卫生体系都是政府主导的，政府既是卫生服务的提供者，又是卫生服务的购买者。医院是公有的，受当地卫生局的直接管辖，没有自主权。当地卫生局将分配到的、由税收形成的公共资金拿来直接提供卫生服务，全民在交纳税收后平等地享有几乎免费的医疗卫生服务。从表面上看，这样的医疗卫生体系最能保证医疗服务的公平性，但是由于公立医院的完全垄断，竞争的缺乏导致了医疗供给效率低下、服务质量降低、机构利益高于病人利益等弊端，引起了广大民众的强烈不满（CarolPropper，1996），同时由于价格失灵造成资源配置的调节滞后，不能及时响应顾客需求，导致等待时间的加长，尤其是住院手术需排长队等候，进而蕴涵着一种对大多数人的变相的不公平（汤晓莉，2001）。为改变上述弊端，英国从1990年代开始医疗卫生改革，主要是尝试将原有模式中提供者和购买者角色重合的结构进行分离，形成医院之间的相互竞争，所采取的步骤是引入内部市场或公共合同，主要措施如下：

（1）医疗机构改革。医疗机构的改革并非是进行大规模的私有化，而是逐步将大型医院和所有其他医疗机构与卫生部门脱钩，变成自我管理、自我经营的医院托拉斯。医院托拉斯是国家卫生服务体系的一部分，其资产依然归国家所有，每年收入的6%必须归入其固定资产。这一做法的意义在于使医院意识到国家卫生服务制度资金的使用并非免费，从而增强其费用意识，也激励医院出售其不需要的土地和仪器，以节省利息的支付和筹措更多的发展经费。医院必须和中央政府的卫生管理部门和地区卫生部门以及全科医生基金持有者签订合同，通过提供相应数量和质量的卫生服务获得医院生存和发展所需的资金。获取资金的数量不再以医院规模和人口覆盖面积为基础，而是以医院实际提供的卫生服务数量和质量为衡量标准。

从本质上说，改革后的医疗机构，已经从受监管的公共企业部门变为从中央政府租借权利的自主实体（Carol Propper ，1996）。改革后的医院为了生存和发展，只能通过提高自身效率来赢得竞争。

（2）政府卫生部门进行职能转换。卫生部门从身兼提供者和购买者的双重身份变成购买者和行业监管者，卫生部门不仅不再直接组织医院提供卫生服务，而且也不再直接向医院提供服务资金。在对比价格和服务质量的基础上，通过合同方式，从公立或私立医疗机构购买服务。这种购买医疗服务形式的转变，给医院形成了硬的外部约束，提高了医院之间相互竞争的动力。

（3）创建全科医生基金持有者（General Practitioner Fund Holder，GPFH），形成两大购买者集团共存的局面。GPFH拥有预算，为他们的注册患者从医院购买某些特定服务。

由于自身经济利益的刺激与约束，GPFH对卫生服务提供方的监督制约作用发挥得很好（宋文舸等，1996a ，1996b ）。

（4）引入私人资本。私人筹资计划（Private Financing Initiative，PFI ）就是其中的一种模式，它是指由私立机构投资建造公立医院，医院建筑物产权在一定期限内归私人投资方所有。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用，直至期限满后建筑物产权归属医院。一般的期限为20—30年，具体投资数额和年支付能力由投资方、医院和政府三方协商确定。投资方除投资建设外，在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅助服务。

通过私人投资介入，可将投资方和医院的利益捆绑，并在公立医院中引入竞争机制和先进的管理运作模式，进而提高公立医院的经营效率、推动医院转变机制，增强经营意识和经营文化，实现政府、医院和投资方的“三赢”（陈建平，2002；龚向光等，2002a ）。

（5）成立国家临床质量管理硏究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）和健康促进委员会（Commission for Health Improvement ，CHI ）等新独立机构来加强对NHS 系统的管理、评价和改善服务质量。此外英国卫生部还于2001年9月引进医院星级评审制度，来定期对医院进行考核。

2.美国为代表的市场主导型

美国的医疗机构分为三种类型：（1）非营利性医院（宗教团体和慈善机构开办）；（2）营利性医院（亦可称私立医院，私人企业或组织开办）；（3）公立医院（联邦、州和地方政府开办）。1995年，非营利性私立医院已经占到美国医院总数的56%，公立医院占医院总数的19%，营利性医院占医院总数的25%（保罗·J.费尔德斯坦，1998）。由此可知，美国医疗服务的提供主要是以市场为主，政府不作为主要的医疗服务提供者，因而不存在公共提供的弊端。但是从成本效益来分析，美国的医疗提供效率并不能尽如人意，主要表现是医疗费用占GDP 的高比例和服务的低可及性，2001年，美国卫生保健费用占GDP 的比重为13.9%，仅联邦在医疗保健方面的支出占GDP 的比重就达到6.2%.可是在如此高的费用下，还有大约15%的人口没有医疗保险。为了降低越来越高的开支，提高服务的可及性，美国进行了以下的改革：

（1）发展整体医疗服务来控制医疗费用的上涨。面对医疗费用的日益膨胀，人们购买医疗保险费用的急速上扬，国家支出医疗补助费的剧增，美国积极寻求发展整体医疗保健体系，向“管理保健”（Managedcare ）模式演变。具体的表现是HMOs等创新型组织应运而生并且在新模式中充当了重要的角色，而按病种付费制度（Diagnostic Related Groupings，DRGs）的实施，改变了医院以住院天数和实际消耗付费来计价的传统做法，激发了医院的自身改革动力，降低了医疗服务体系的整体成本。

（2）医院兼并向集团化、规模化发展。美国医疗服务体系近年来的显著变化是医院向集团化、规模化发展。一方面，很多规模小的或经营不善的医院被优势医院赎买、兼并，优势医院的规模越来越大；另一方面各种不同层次的医院形成了以城市大型医院为核心，社区医院、康复医院、注册家庭护理机构为一体的医院集团。医院集团化有两个重要的优越性，一是能够取得较好的社会效益和经济效益，社会的医疗资源得到充分利用，高精尖医疗仪器实现共用，信息共享，减少了不必要的支出经费，降低了医疗成本；二是在一个医院集团内可以承担多种医疗保险，有利于吸引保险公司投保，增加了集团的盈利（储振华，2001）。

（3）医院管理日趋社会化。随着医院集团的兴起，医院管理社会化更加明显。一方面医院的功能从以“诊疗为中心”扩展到提供预防保健、社区基础医疗、康复、家庭护理等多种服务，不断向社会延伸。另一方面，医院的人事、后勤等管理全部实行社会化，医院领导及其他管理人员由医院集团总部聘任，医技人员聘用要根据医院的经费预算而定，医师以年薪支付，护士、勤杂人员均按小时支付。医师的管理培训、权益等均由医师集团（协会）管理，护士由护士工会协调，药材由医药公司承担，甚至一些特殊的诊疗检查设备也开始独立于医院，更令人吃惊的是，医院医疗文书也在向社会化过渡。

3.德国为代表的公共合同型

德国医院也可分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。德国大约有2260家医院，公立医院、非营利性医院和营利性医院分别占37%、40%和23%.共有572000张病床，病床使用率约为80%，德国医院系统内部正在发生着飞速变化，私立非营利性医院和营利性医院发挥的作用日益增大，提供的医疗服务范围也十分广泛，既有二级服务（指普通疾病的专科诊断和治疗），也有三级服务（指疑难重症的专科诊断和治疗）（龚向光等，2002b ）。

德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。同时，德国医院的所有权也比较清晰。公立医院的比例小于英国，但是远远大于美国。德国的一个重要特征是医院服务和门诊服务的分离，开业医生和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔，甚至后两者间的分隔比任何国家都严格。德国医院补偿机制主要采用“双重补偿”（Dual financing）的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。德国的公平性很好，但是费用还是比较高，其改革重点是通过改革合同关系，将购买者的角色由被动的支付者变为寻找成本有效服务的主动谈判者（Anders Anell，1996）来加强成本控制（Reinhard Busse and Annette Riesberg.2000）。改革的具体取向如下：

（1）门急诊服务和住院服务的逐步合作。德国的门急诊服务和住院服务传统上是严格分开的，但这造成了医疗费用的浪费和医疗资源配置的低效率。因此在最近几年的改革中，德国政府逐步将门急诊服务和住院服务进行合作，如允许部分开业医师利用医院手术室和允许部分医院工作人员在业余时间看门急诊。

（2）增加病人和医院或医生的责任等措施来控制医疗费用。医院的收入主要通过政府投资和为疾病基金委员会提供服务取得，但随着政府投资的减少，医院的收入更多地依赖于其服务收入，这往往导致了医疗费用的上涨。同时，由于传统的德国强制性健康保险中只强调第三方的职责，更加剧了医疗费用的上涨，因此政府在1990年代后期出台了一系列改革措施，比如引进DRGs付款方式、推进门诊治疗来削减住院天数等来增加病人和医院或医生的责任，更好地控制医疗费用的开支（龚向光等，2002b ）。

（3）强调非政府机构社团在医疗卫生体系中的作用。成立了包括疾病基金会协会、医生协会、医院协会等各种社团，来分别代表各自的利益及加强对本行业的监控。而政府只要通过加强立法和对社团行为的监控即能有效地管理卫生系统。

（4）适当鼓励营利性医院的发展，对其采取灵活的管理政策。从当前德国不同类型医院的发展趋势看，公立医院处于规模缩减中，而营利性医院不断扩张。显而易见，营利性医院的发展不但可以吸引社会资本投资于医疗卫生领域，在总体上保证社会有足够的医疗服务能力满足居民的卫生服务需求，而且也减轻了政府的负担。

（5）医院管理的社会化。主要表现为医院后勤保障的高度社会化、医疗质量监控体系的社会化和信息服务的社会化。

4.新加坡为代表的公私功能互补型

新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。公立系统由公立医院和联合诊所组成，私立系统由私立医院和开业医师（私立诊所）组成。新加坡医疗服务提供的分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供（沈胜娟等，1998）。尽管新加坡私立医院和公立医院的数量相仿，但是医疗服务量却差别很大。因为新加坡政府相信，私营机构在初级保健服务方面费用较低，而且由于市场力量的竞争，一般都能有效地将初级保健服务的价格维持在低水平。同时，政府也认识到医疗市场具有局限性，尤其在提供高度专业化的医院服务时，政府必须进行调控，其手段是一方面仍以公立医院作为住院服务的主要提供者，这使政府能控制医院的床位数和利用率，还可以控制费用增长；另一方面政府为私营医疗机构规定收费标准和专业技术标准（胡善联，2001）。

1984年前新加坡政府医院管理采取英国模式，政府直接管理医院，当时医院工作效率低，员工缺乏积极性，医院服务质量差，病人、医院、政府都不满意。针对这种状况，政府从1985年起，采取了一系列得力措施，对医院和医疗体制进行了改革。改革取向如下：

（1）医院重组：从1985年开始，政府开始重组其所属的全部8所急诊医院和6所专科医院，将它们变成政府100%拥有产权，而同时以私人公司形式进行运作的重组医院。重组后，医院的管理权，由政府转交于有限公司，由各方面代表组成公司董事会，由董事会制定医院的发展规划、方针和政策，审批收费标准和大型设备、基建项目的经费使用等，任命医院行政总监（院长）全面管理医院，行政总监向董事会负责，定期汇报工作，医院拥有对员工定期晋级、加薪、辞退、财务收支、医院业务、行政管理等自主权。改革中，引入了商业会计系统，从而能提供更精确的运营费用并逐渐渗透更多的财务原则和责任。重组医院仍旧每年接受政府提供的医疗服务补助，他们更类似于非营利组织。政府通过卫生部对医院进行政策指导。对于那些补偿与报酬等微观管理问题政府则将权利下放给医院，一些敏感问题如调整医疗服务价格等仍要提请政府批准。这就使医院在享有经营自主权的同时保证它们不丧失社会公益性。

（2）系统重组：1999年，公立卫生保健系统重组成两大垂直整合网络，国家卫生保健集团（National Health care Group，NHG ）和新加坡卫生服务集团（Singapore Health Services，SHS ）。NHG 包括4所医院，两个专科中心、9个联合诊所和3所专科医院。SHS 则包括3家急诊医院、1家社区医院和4个专科中心（眼、牙、心脏和癌症）以及8个联合诊所。医院集团实行双向转诊，充分发挥社区医院作用，通过各级卫生保健提供者更好的合作和协作，既提高了医疗质量，又降低了医疗费用。同时医院集团的互补作用可以减少医疗服务的重复建设，保证了医疗服务容量的最优发展。

从国际四种典型的医疗卫生体系模式的改革历程中可以发现，尽管四个国家的国情互不相同，但是它们的改革具有一个共同的发展趋势，那就是它们都试图有效地融合“有形之手”

和“无形之手”的力量，将政府的宏观调控作用和市场机制进行更有效的结合来降低卫生费用开支、满足民众的多层次需求、促成其模式的不断完善并实现可持续发展。具体来说，在传统上是垄断整合系统的国家，比如英国，其改革趋势是尝试提供者和购买者的分离，利用公共合同来代替原来的行政关系，减少政府在医疗市场中的直接参与作用；通过引入内部市场来增加竞争，发挥市场机制在配置资源方面的效率优势。在那些原来就存在公共合同模型的国家，比如德国，其购买者和提供者早已是分离的，其改革重点是进一步完善合同关系，通过设计激励相容的合同，将购买者的角色由被动的支付者变为寻找成本有效服务的主动谈判者来加强成本的控制，降低卫生费用的支出。在市场主导的美国，则一方面通过管理保健和新的付费形式来降低卫生费用的开支，另一方面通过医院集团化、规模化和社会化来规避市场机制的负作用、充分发挥市场机制优胜劣汰、规模经济和范围经济以及专业化分工的优势。而新加坡则首先通过医院的重组实现了所有权和经营权的彻底分离，明晰了医院的产权、明确了政府的作用；在此基础上通过集团化改革进一步提高了医疗机构的服务有效性、减少了医疗机构的重复建设、防止了医疗服务容量的过度扩张。

三、对我国医疗卫生体系深化改革的建议

（1）实现政府与市场机制的有效结合。由于历史的原因，我国过分地强调了政府在医疗卫生体系中的作用。但是市场机制的缺乏一方面造成了医疗服务总体供不应求的局面，另一方面又造成了现有医疗服务提供的低效。因此，在现阶段，我国必须实现政府调控和市场机制的有效结合，通过市场竞争机制的引入，提高现有医疗卫生体系的运作效率，增加医疗服务的供给量，同时政府能腾出更多的精力来进行宏观的调控，保证医疗服务提供的公平性。

（2）继续深化医疗机构的分类管理。借鉴国际典型医疗卫生体系中私立（非营利性和营利性）医疗机构在医疗服务提供中的重要作用，结合中国各地区的实际情况，从政策和具体操作

中公平对待私立医疗机构（比如允许进入医疗定点机构等），让私立医疗机构能够健康成长，最终让各类医疗机构能互相竞争起来，通过竞争的作用提高医疗机构的微观效率。

（3）明晰公立医院的产权，允许产权的流动。明晰公立医院的产权，确立医院的独立法人地位。政府出资者所有权与医院法人财产权实行分离。政府机构作为出资者，只享有财产所有权，其职能由“办”医院转为“管”医院。医疗机构作为独立的法人实体，依法自主经营、自负盈亏、自我约束、自我发展。这样，医院的责权利得以明晰，医院将不能滥用自身的权力损害患者，追求过度的利益。同时要允许产权的流动，为市场机制作用的更好发挥打好基础。

（4）依靠市场机制，探索实行医院集团化等途径。医院经营的集团化、社会化等是国外医院降低经营成本、提高经营效率的常用途径。在我国一些地区也开始实行集团化经营（比如上海的瑞金医院集团等）。但是现在我国的集团化更多的是政府行为，不是市场行为，所以集团化的效果尚未能尽如人意。在深化改革中，必须更多的依靠市场机制来进行医院的强强联合或优势互补，这样才能真正发挥医院集团化的威力，提高医疗服务提供的效率。

（5）建立权威性的独立评审机构来对医疗机构进行考核监督。缺乏约束和监督是我国医疗机构不能健康发展的一个重要原因。我国的医疗机构长期处于政府的保护伞下，卫生行政部门虽然是其直接管理者，但是它对医疗机构的监督、约束不力，造成了对医疗机构的软约束。因此，在深化改革中，有必要建立一个权威性的独立评审机构来对医疗机构进行独立的评估，从而真正对医疗机构形成有效的监督、约束和考核。

来源：《经济社会体制比较》2005年第1期