之所以国会久久不敢动大手术，就是吃不准改革后是否会带来另一种更大面积的伤害

前不久，奥巴马总统在国会演说，被一位共和党众议员喊一声“撒谎”打断，顿成大新闻。这是重礼仪的场面，议员无礼打断，是罕见现象，也似乎在强调这个议题的冲突性。后来这位议员给白宫电话道歉，总统接受道歉。事情好像就过去了。这样的花絮除了制造新闻热闹，信息量很低。要说说的应该是背后的问题。

如此民生大事，议案规划必须是非常具体细致的工作。而奥巴马的讲话限于种种条件，必定只是“鼓动”。美国没有全民医疗制度，给很多家庭带来伤害，这是每个人都看到的。可是，之所以国会久久不敢动大手术，就是吃不准改革后是否会带来另一种更大面积的伤害。

9月15日的《纽约时报》就有个例子，说明细节政策不当可能带来的问题。美国现在其实已经有政府的全体老人基本保险以及穷人的基本医疗保障。“基本”的意思是，不是百分百大包大揽，有一定限度，方案各不相同。例如，其一是国家支付危重病人手术费，某些药物国家有限期支付。听上去还算合理。可就有料不到的具体问题。

一个叫维塔克的女子，14岁肾衰竭。进入国家的穷人保险，透析5年之后，1997年她母亲给她捐肾，做了移植手术，国家支付高达10万美元以上的手术费。之后，她必须长期服用抗排异药物，每月高达3000美元。按规定国家负担3年。3年后，她决定停药。又3年后的2003年，她移植的肾脏出问题，她变回“救”的对象，国家开始为她支付每月9300美元的透析费用，是药费的3倍。15个月后，她接受第二次肾移植，国家再次支付全部费用，12.5万美元。然后，她又开始享受新一轮3年免费药物。问题是，现在又要到期了。维塔克说，假如国家支付药物没有限期，总金额会少很多。不仅如此，整个过程显然不合理。这种具体执行中的细节问题数不胜数。

单纯谈钱的话，一条线划出去，可能在这个例子中省钱，其他划进来的案例可能要花很多钱，也可能因此导致“穷人医疗计划”破产。全民保险的第一挑战就是钱。一些批评家指出，几个月来奥巴马对“钱从哪里来”一直含含糊糊，一个说法是，全民保险，但是公私营结合。公营部分的“钱”就从高保额保险计划的私人保险公司那里来。第一个跳起来的是美国工会，因为工会成员大多享有高额保险。工会认为，最终保险公司会向顾客转嫁额外税负，就等于是这些工人在间接增税。而奥巴马在竞选时承诺过，假如他上台，决不会向年薪25万美元以下的人增税。

议员以“撒谎”打断奥巴马总统，是他在宣称全民保险不包括非法移民，空洞的声明和空洞的质疑都没有意义，也需要细节探究。例如，有“救死扶伤”原则，非法移民的急症就一定是必须的，其他还另有哪些国家必须支付的情况？核算费用大致多少？另外，现在加拿大号称有极平等的医疗处理，实际上很多富人因不堪检查和手术几个月甚至一年以上的漫长等候，去海外就医。美国有大量移民，情况复杂，现在的改革相当于一个大突变，至少可能病人大增，会出现什么问题？如医疗设施是否会跟不上？医疗质量是否会出现大幅降低？难以预料。奥巴马说现在已经有保险的人，不必担心，什么都不变，显然并非全部实话。保费可能不变，其他难说。

从这次美国医疗改革推动，可以看出现代社会的许多无奈。在过去，社会是简单、发展缓慢、容易把握的。现在各种因素的纠葛、全球化、快发展，使得许多议题变为无从理清的千头万绪，越是国家预算、医疗改革这样的大事，越是让人心里没谱。作为民主社会，美国政府和媒体已经在尽可能提供讨论和诸多资讯，可由于事情的庞大复杂，几乎超越民众把握能力。国会赞成和反对双方，没有一方对改革后的状态真正心里踏实。民众更是处于一种事实上的放弃状态，哪怕是精英，也没几个搞得清细节，只能随波逐流。这是很多人倾向于维持现状的原因。现状至少看得见摸得着。

社会随技术发展，正经历史无前例的急剧变革，民主国家的监督机制尚且面临巨大挑战，对一些监督机制还没有认真建立、完善的国家，就更存在民众利益难以得到保护的危险。这篇短文算是一个新时代的警讯。