自1994年联合国开罗人口与发展大会之后，中国推行生殖健康优质服务，避孕模式已经开始出现转变的趋势，即医院控制类型避孕方法的比例在逐步降低，自控型避孕方法的比例在逐步提高（注1）。但是，中国社会经济发展条件、文化习俗、民族分布和居住形态等地区差异巨大，所以自推行计划生育工作以来，对不同地区、不同民族实行的生育政策的具体内容是有差异的（Li，1995；Short 等，1998）。如果不同的生育政策反映在避孕模式、生殖健康服务形式和内容等方面，同样会显示出区域性的差异来。在避孕行为转变的程度和特征，以及影响因素等方面都会表现出一定的特点。
本文利用国家人口与生育调查的数据详细分析了中国1988年以来的避孕行为转变的特征及其影响因素。主要目标是考察1994年开罗人口与发展大会以来，中国推行生殖健康服务行动方案后的10年，避孕选择模式发生了怎样的变化，以及影响此变化的因素有哪些，避孕模式在区域上有如何的差异等。这些不仅对中国稳定低生育水平十分重要，也为世界许多发展中国家提供了可以借鉴的经验。
一、1990年以来已婚育龄人口避孕方法使用的变动趋势
中国自20世纪70年代初期开始推行计划生育政策以来，已婚育龄人口的避孕使用率在1990年时已经达到89%的水平，而且除1994年为93%之外，一直维持在90%左右的水平（见表1）。基本达到了避孕使用率的最高水平（Ross等，2004）。这样高且稳定的避孕使用率也反映了中国生殖健康服务的质量较好（RanaRao 等，2003）。90年代之前的计划生育政策效果已经初步显现出来。90年代初，中国已婚育龄人口的规模依然在2.55亿人，然后逐年减少，2004年为2.06亿人，减少了近20%.由于育龄妇女人口数减少和育龄妇女生育观念和生育行为的变化的共同作用，每年出生人口也从90年代初的2000万以上（注2）下降到2002年的1200万（国家人口和计划生育委员会，2003）。其中避孕节育在生育观念和行为中起到非常重要的作用。开罗人口与发展大会之前，中国育龄人口在避孕方法的选择方面严重受到政府主导的影响，个人对信息的了解和选择非常有限（Potter等，1987；Jain，1989）。其后，计划生育的内容得到拓展，并开始积极推行生殖健康服务方案，我们期望了解生殖健康方案对育龄人口的避孕使用的影响和变动趋势。
如果按照医院控制避孕模式和自控避孕模式来看，从20世纪90年代初到21世纪初，避孕模式只是略微有所变化。医控避孕模式的比例上升了3个百分点，而自控避孕模式相应下降了同样的比例。但是，从具体的避孕方法的使用情况来看，在结构上还是发生了较为显著的避孕行为转变。例如，从主要的避孕方法来看，以女性长效避孕方法为主（占80%左右），且有逐年增高的趋势。其中，男女性绝育的比例在逐步下降，宫内节育器的比例不断上升。其他短效避孕方法所占比例很低，这种趋势一直维持到20世纪末。但从避孕使用观念的角度来看，这段期间男性避孕模式的变化还是较为显著的。男性绝育由20世纪90年代初的12%左右下降到2004年的7%，而避孕套使用的比例却从4%左右上升到近6%.但是，在计划生育工作指导思想发生变化的90年代中期的前后，各种主要避孕方法的使用在趋势上表现出明显的特点。不可逆的男性绝育在1992年前后达到最高比例，然后逐年缓慢下降。女性绝育也是在1994年之前一直呈上升趋势，之后逐年降低。口服或注射避孕药因为其短效、不方便等原因，自90年代初期以来一直呈单调降低态势，2004年降至不足2%的水平。皮下埋植的比例比较稳定。采取安全期、体外射精等其他避孕方法的比例也在渐渐降低（见表1）。
二、资料来源和指标界定
本研究资料来源于国家计划生育委员会1988年全国生育节育抽样调查的10%抽样与2001年全国计划生育和生殖健康调查（以下分别简称1988年调查和2001年调查）。这两次调查都包含了妇女避孕史的内容。1988年调查采用分层、系统、整群及不等比例的抽样方法，目标人群为15～57岁已婚妇女，样本为44.7万人，覆盖了全国30个省份。此调查对全国和各省都有很好的代表性（Chen，1990；Shao，1991），一些研究也表明其数据质量很好（Cooney等，1991；Cooney 等，1994；Li 等，1993）。2001年调查与1988年调查有所不同，采用分层、三阶段、整群、概率比例抽样方法，样本为15～49岁育龄妇女（近4万人），然后按照各省育龄妇女在全国育龄妇女人口中所占的比重分配到31个省份。目前还没有对2001年调查数据质量的直接评论，但是一些学者在研究生育问题时，其结果显示2001年调查与2000年人口普查所反映的生育水平存在很强的一致性（郭志刚，2004），鉴于2000年人口普查明显存在出生漏报（Rotherford等，2004；张为民、崔红艳，2003；王金营，2003），可以推断2001年调查在生育申报方面也存在同样问题。但避孕选择的申报没有过多的外部约束因素，因此其申报质量是可以接受的。因为本文研究主要关注中国自20世纪80年代末期以来避孕节育行为选择的特点和变化，为了使不同时期的样本具有可比性，确定研究的目标人群是15～49岁已婚有配偶妇女。因此，在原有的数据基础上筛选出符合此定义的妇女人数1988年调查是249990人，2001年调查是30551人，分别占调查样本的54%和77%.
在1988年的调查问卷中，是否使用某种避孕措施的选择项有41项，而2001年调查只有男性绝育、女性绝育、避孕套、避孕药、宫内节育器、其他六类，为了使两次调查具有可比性，将1988年调查中的避孕措施统一归纳为与2001年调查一致的分类。
三、结果分析
（一）已婚育龄人口避孕措施选择的单因素分析
由表2可见，总体上讲，从1988～2001年已婚妇女选择避孕措施的方法主要还是以宫内节育器和女性绝育为主，二者相加的比例占到了80%以上，其中女性绝育没有变化，而宫内节育器的比例由42.1%进一步提高到45.5%.同时，选择避孕药、避孕套及其他方法的比例发生了相对较大的变化。选择避孕药的比例由1988年的6.6%下降到2001年的2.9%，选择避孕针、皮下埋植、体外排精、安全期等其他避孕方法的比例也由2.1%降低到0.9%，选择避孕套的比例由3.9%上升到5.6%.男性绝育的比例几乎没有发生变化。
避孕方法选择与育龄人口的主要人口、社会等特征有着较为密切的关系。首先，从民族特征来看（注3），虽然大体上都是以女性绝育和宫内节育器为主，但在具体的方法上和时期的变化上却存在差异。在1988年，少数民族使用避孕药的比例高于汉族，而汉族使用避孕套和女性绝育的比例高于少数民族，其他方法基本一样。在2001年，尽管汉族女性绝育的比例高于少数民族，但少数民族使用宫内节育器的比例已经高于汉族，其他方法差别不大。从时期变化来看，主要体现在避孕药、避孕套和宫内节育器三种方法，其中避孕药的使用比例有所下降，避孕套和宫内节育器的使用比例有所上升，少数民族较汉族的变化程度大。
其次，从采取避孕措施的已婚妇女文化程度上看，1988～2001年间发生了较大的变化，平均受教育年限由1988年的4.6年提高到2001年的5.7年（注4）。文盲、半文盲比例由1988年的36%降低到2001年的19.6%；小学的比例由27.5%升高到31.8%，上升了4%；初中的比例由23.5%上升到33.3%，上升了近10%；大专及以上的比例由1.4%上升到4.2%，提高了2倍。具体到每项避孕措施的选择上，不同文化程度的已婚妇女的选择趋势不同。男女性绝育表现为低文化程度育龄人口比例升高，高文化程度则下降，在女性绝育上表现更为突出。文化程度越低，选择男女性绝育的比例越大。按文化程度分类的避孕套选择上都基本呈现上升趋势（初中文化程度除外），且文化程度越高，使用的比例越大。避孕药等其他避孕方法的使用呈下降趋势。宫内节育器除了文盲、半文盲者是下降的使用外，其他文化程度者的使用都是上升的趋势，且文化程度越高的育龄人口采用的比例越高，增加的幅度也越大。
第三，对于居住地域来讲，东、中、西部样本分布基本没有发生大的变化，1988年分别是37.8%、33.5%和28.7%，2001年则分别是39.7%、32.5%和27.8%.男性绝育相对来讲，东部略有上升，中、西部基本没有变化，且西部使用的比例相对较高一些，东部和中部差异不明显。女性绝育是避孕方法中采用较普遍的，中部比例最高，1988年西部次之，2001年时东部超过了西部。避孕药和其他避孕方法在此期间都呈下降的趋势，且占的比例也越来越低。宫内节育器是最普遍使用的避孕方法，从1988～2001年，东、中、西部都是上升的趋势，只是东部和西部位次略微发生了一些变化。这也说明，尽管东、中、西部的社会发展水平有较大的差异，但在计划生育工作上，国家的政策是统一的，在工作水平的要求上是一致的，在服务质量上的培训是同样的标准，在人、财、物的匹配上也完全相同。由此可见，中国政府对计划生育工作的重视程度，这在继续稳定低生育水平形势下依然具有非常重要的作用。
第四，对于城乡来讲，1988年农村育龄人口所占比重为60.5%，2001年是75.6%.各种避孕措施在城乡之间的差异显著，女性绝育在农村始终是此期间最主要的方法，且比例仍在上升；而在城镇比例大幅度下降，到2001年是已经低于避孕套的使用比例。宫内节育器城镇的使用比例高于农村，且在此期间上升的幅度也很大，2001年使用比例达到了近63%.此外，避孕套在城镇的使用比例变化较大，由1988年的8%上升到2001年16%.男性绝育在农村仍然保持在10%左右的比例，基本没有变化，而城镇则大幅降低到不足2%.避孕药和其他避孕方法的使用比例在城镇和农村都减少到了很低的水平，农村更加明显。
（二）已婚育龄人口避孕措施选择的多因素分析
从单因素分析的结果大致可以看出，从1988～2001年，影响已婚妇女避孕选择的主要因素是妇女的文化程度和生活的区域差异，这一方面可能是由于经济发展不平衡引起的，但另一方面也受样本在不同时期分布比例不一致的影响。为了检验已婚妇女避孕选择与文化程度、区域之间的关系，采用多元Logit 回归模型进一步分析文化程度和区域差异对已婚育龄人口选择避孕措施的影响。也就是说，在控制了相关变量的情况下，研究影响已婚育龄人口避孕措施选择因素的影响程度和相对大小。
1.变量定义
为了简化问题和突出重点，在对避孕措施进行六类划分的基础上，进一步划分为男女性绝育、避孕套、宫内节育器和其他四类。模型中考虑的解释变量有年龄、民族、文化程度、居住地类型（城乡）和居住区域。在多元logit 回归模型中，文化程度被重新划分为文盲半文盲、小学、初中、高中及以上。民族分为汉族和少数民族。居住地类型为城镇和农村。居住地区域按照经济社会发展相似性，以及所处地理位置等划分为东部省区、中部省区和西部省区。重点关注的变量是民族、文化程度、城乡区域和他们之间的交互作用，以及交互作用随年代变化的情况。
2.模型结果分析
由表3可见，汉族和少数民族已婚育龄人口在避孕选择方面存在显著的差异，汉族已婚育龄人口较少数民族更倾向于选择男女性绝育、避孕套和宫内节育器。首先，与其他避孕方法相比，已婚育龄人口选择男女性绝育的可能性，汉族比少数民族高73%，选择宫内节育器汉族要高34%，选择避孕套的可能性汉族比少数民族妇女高30%（差别并不显著）。民族与年份的交互项都不显著，说明这种民族上的差异并不随时代的变化而变化。其次，年龄越大越倾向于选择男女性绝育，年龄越小越倾向于选择避孕套和宫内节育器，但差别不是很大，因为回归系数都很接近于零。第三，文化程度越低，越倾向于选择男女性绝育，相反则倾向于选择避孕套，对宫内节育器的选择没有差异（统计学意义不显著）。1988年与2001年相比，这种倾向更加明显，因为教育与年份的交互项系数都为正数，且大多数系数统计显著。第四，农村和城镇的已婚育龄人口在选择避孕措施方面差别显著，且随着时间的变化而变化。结合中国的东部、中部和西部来看，这3个区域的农村和城镇已婚育龄人口在选择避孕措施方面也是有差别的，而且随着时间的变化而变化，尤其是在选择男女性绝育和宫内节育器方面。这在下文模型预测的避孕选择概率的区域分布中看得更加清晰。
3.模型预测的避孕选择概率
通过以上对中国已婚育龄人口避孕方法选择在1988～2001年间变化的单因素分析，以及在控制了相关变量条件下的多元Logit 模型分析，可以看出在1988～2001年之间，中国已婚育龄人口在避孕方法选择方面总体上变化不大。但如果从不同人群、不同区域、不同生活环境的角度来看，却呈现出不同的变化差异。通过以下多元Logit 模型预测的育龄人口选择避孕方法概率的分布看得更加清晰。
图1、图2分别是多元Logit 模型（见表3）预测的不同文化程度和不同年份已婚妇女避孕选择的概率分布和不同区域已婚妇女在1988年和2001年避孕选择的概率分布。从图1看到，虽然1988～2001年仍然是以选择男女性绝育和宫内节育器为主，且文化程度越高的妇女选择宫内节育器的可能性越大，文化程度越低选择男女性绝育的可能性越大，这种模式2001年较1988年更加明显。在此期间，不同文化程度的已婚妇女选择男女性绝育的可能性在下降，选择宫内节育器的可能性在上升，且文化程度越高变化的幅度越大。选择避孕套和其他方法的比例相对前两者虽然很低，但是其变化趋势还是较为明显。小学和初中文化程度选择避孕套的可能性都上升了1%，高中及以上文化程度则上升了2%，初中以上文化程度选择体外排精、安全期等其他方法的概率下降了2%.
图2显示，1988～2001年，东、中、西部的农村和城镇依然是以男女性绝育和宫内节育器为主，选择避孕套和其他方法的可能性很小。比较一致的变动趋势是，东、中、西部的农村选择男女性绝育的可能性普遍提高，城镇则下降。在1988年，中部农村选择男女性绝育的可能性是46%，东、西部农村则为32%，2001年较1988年东、中、西部农村都同步上升了7%.东、中、西部城镇在1988年选择男女性绝育的可能性分别为24%、33%和26%，2001年时则分别降低了8%、20%和12%.东部和西部农村选择宫内节育器的可能性在此期间基本保持60%左右的可能性，没有变化，而中部农村则由1988年的51%下降为2001年的45%.东、中、西部城镇选择宫内节育器的概率变化差异较大，中、西部城镇由59%分别上升到81%和78%，东部则由64%上升到76%，中部城镇上升幅度最大。无论是东、中、西部的农村还是城镇，选择避孕套的可能性都较小，但在此期间都一致性地表现出上升趋势。1988年，育龄人口选择其他避孕方法的概率明显高于避孕套的选择，但到2001年都下降到与选择避孕套相当的程度，这种趋势基本上无区域上的差异。
四、结论与讨论
数据分析研究表明，1988～2001年中国已婚育龄人口避孕选择行为模式在一些人口、社会特征，尤其是区域上表现出显著的转变趋势。
第一，汉族已婚育龄人口较少数民族更倾向于选择男女性绝育、避孕套和宫内节育器，这种模式在1988～2001年间没有变化。从避孕现用率的角度看，少数民族育龄人口显著低于汉族。这与其他研究结果相同（孙靖华，1993）。这可能是受少数民族地区计划生育政策内容与汉族不同的影响，同时与少数民族计划生育工作起步较晚有关。所以，在少数民族地区的计划生育工作，在考虑到民族问题的同时，应进一步加强生殖健康和避孕节育宣传与服务，使育龄人口能够了解和掌握各种节育方法的正确使用方法，这对促进少数民族人口的生殖健康是十分重要的。
第二，育龄人口年龄越大越倾向于选择男女性绝育，年龄越小越倾向于选择避孕套和宫内节育器。从模型中看到，不同年龄选择避孕方法的行为趋势与中国政府提倡的指导思想基本一致，即鼓励已生育子女的夫妇选择长效避孕措施，并长期推行“一孩上环，二孩结扎”的工作。但是，值得注意的是年龄对各类避孕方法的回归系数接近于零，说明在各类避孕方法上并不存在大的年龄差异。这意味着年轻育龄人口在政策的指导下完成了生育任务后，也倾向采用长效避孕方法。有关这一点，我们必须对其远期生殖健康效果给予足够的重视。
第三，不同文化程度的已婚育龄人口在1988～2001年间仍然是以选择男女性绝育和宫内节育器为主，且文化程度越高选择宫内节育器的可能性越大，文化程度越低选择男女性绝育的可能性越大，这种行为差异2001年较1988年更加明显，且文化程度越高变化的幅度越大。由此可以看出，随着文化程度的提高以及避孕知识的普及，人们更倾向于选择可逆性的避孕方法。这可能是因为虽然绝育的方法效果最好，一次手术即可，但随着年龄的增大其可逆性较差，对抵御生育风险不利。而可逆性的避孕方法使用灵活，即便是手术协助使用，但相比绝育手术则要简单的多。
第四，东中西部的农村和城镇也是以男女性绝育和宫内节育器为主，选择避孕套和其他方法的可能性很小。比较一致的变动趋势是，东、中、西部的农村选择男女性绝育的可能性普遍提高，城镇则下降。无论是东、中、西部的农村还是城镇，选择避孕套的可能性都很小，但在此期间都一致性地表现为上升趋势。选择其他避孕方法的概率在1988年都大大高于避孕套的选择，但到2001年时都下降到与避孕套相当的程度，前后除了西部城镇和中部农村基本上无区域上的差异。这可能与不同地区的经济水平不同有关。有关研究表明，社会经济水平与育龄人口避孕使用需求呈正相关，经济的改善能提高避孕服务的供应水平。同时随着生活水平的提高，人们的避孕使用需求也不断提升，趋于多元化。
最后，值得关注的问题是，1988～2001年已婚育龄人口选择宫内节育器的可能性在不断上升，尤其是在城镇。2000年以后基本在40%以上，而世界同期水平仅为13.9%，亚洲17.3%，欧洲12.2%，北美不足1%，高于中国的仅有朝鲜（48.5%）、哈萨克斯坦（42%）和乌兹别克斯坦（56.3%），与中国相邻的韩国为13.2%（United Nations，2006）。虽然宫内节育器避孕有着类型多样、方便、经济等优点，但其避孕效率一直存在争议，因为许多研究表明宫内节育器的失败率和终止率比较高（Kaufman，1993；Kaufman等，1992；Bruce ，1990）。这不仅给政府财政带来巨大损失，而且给育龄人口造成极大的身心健康伤害，甚至导致很高的人工流产率（Mar ston等，2003）。虽然宫内节育器使用率不断升高的现象可能与服务机构倡导的持续影响有关，但随着生殖健康和知情选择的进一步推广，人们的避孕选择可能还会出现新的变化。因为政府在生殖健康方案推行过程中，如果能够加强服务质量，提供详细的正、副作用信息，那么妇女反而会得到更加安全的避孕选择或在避孕失败后及时更换其他适宜的方法，并进一步提高避孕使用率（RanaRao 等，2003；Bruce ，1990）。
总之，在稳定低生育水平的新人口形势下，避孕节育的选择及其转变依然是我们应该关注的一个重要问题。我们应该针对目前新的避孕选择的改变，提出新的服务理念，提供优质的技术服务，为提高人口生殖健康水平做出新的贡献。
注释：
注1：医控避孕模式包括男性结扎、女性结扎、宫内节育器和皮下埋植等四类；自控避孕模式包括口服药、避孕套、外用药、其他（含安全期、体外射精等）和避孕针剂等五类（郑晓瑛、任强，2006）。
注2：Attane（2002）根据国家统计局1998年《中国人口统计年鉴》公布的数据估算，1990年出生数为2407.8万人，1997年下降到2038万人，1990～1995年的平均出生数为2208.4万人。
注3：汉族育龄人口比重在1988年和2001年分别占92.6%和91.4%.
注4：平均受教育年数是按照问卷中受教育程度分类变量估算的，即文盲、半文盲=1年，小学=4年，初中=7.5年，高中=10.5年，大专及以上=14年。
参考文献（略）
