「内容提要」本文通过回顾中国公立医院改革历程，分析其改革政策，认为政府财政补助不足、不规范的市场、扭曲的医院服务定价政策，以及政府管制和公共治理能力不足是造成目前医疗费用上涨、资源缺乏配置效率的深层次原因，而现行的治理结构又是导致公立医院费用上涨、效率低下的重要原因。正如公立医院所有者职能不统一，缺乏评估公立医院组织绩效的手段，对公立医院院长缺少有效的激励约束机制等导致公立医院内部治理失效；社会医疗保险覆盖面小，社区卫生服务发展缓慢无法形成资源有效配置的市场结构等导致外部治理失效等等，为此我们提出，应该全面规范公立医院自主化改革。
「关键词」公立医院/政策/治理/自主化/法人化
「作者简介」李卫平，卫生部卫生经济研究所卫生发展与战略研究室研究员。100083
改革开放以来，我国公立医院获得迅速发展，医学科学水平显著提高。但是，伴随着医学科学的进步、公立医院的发展和医疗费用水平的攀升，群众“看病难，看病贵”成为今天社会的焦点问题。
一、公立医院改革的回顾
改革开放前中国公立医院筹资体制和当时的计划经济体制相适应，体现了国家、社会和个人共担医疗费用的原则。同时政府通过计划和预算手段严格控制公立医院的行为。在那个物质匮乏的年代，国家在低医疗消费水平上保证了人民群众的基本医疗。计划经济时期公立医院政策最大的成功就在于以低廉的费用，向全体居民提供了基本医疗服务，公立医院体系为国家的国民经济积累间接做出了重要贡献。但同时，问题的另一面是到“文革”结束时，公立医院处于设备陈旧，技术落后，赔本运行的状况。患者“看病难，住院难”成为当时的突出问题。
十一届三中全会以后，我们确立了“以经济建设为中心”，从1979年国家启动了价格改革，1985年改革由农村向城市推进，这时国有企业改革对公立医院产生了两个方面的影响：第一是与医疗服务关系密切的原材料如药品、低值易耗品等价格飞速上涨，引起医疗服务成本上升，而医疗服务依然严格执行政府规定的价格，导致公立医院出现全行业的政策性亏损。这是改革开放以来公立医院整个制度变迁的起点。第二是改革初期，经济领域的改革给生产和流通领域带来了生机和活力，其行业的职工得到较好的收入和福利待遇，使社会上出现了“脑体倒挂”现象，所谓的“手术刀不如剃头刀”。在这种活生生的近距离比较的作用下，医务人员在考虑自身劳动价值的同时，开始不安心于本职工作，卫生主管部门则竭尽全力争取政策稳定医疗卫生队伍。这时公立医院的诉求主要体现在要求调整医疗服务价格和适当增加医务人员收入上。
当时，解决公立医院困境的可能办法主要有两个：一个是由政府承担公立医院的政策性亏损；另一个则是适当提高部分医疗服务价格，扩大医院经营自主权，允许医院以有偿业余服务方式提高医务人员的待遇。以今天的眼光看，前一种方式的优点在于政府能够继续保持医疗服务的福利性，同时继续保持对公立医院行为的控制力。但经历十年“文革”，经济正在恢复，财税体制改革刚刚开始，无论从指导思想还是从国民经济的实际运行中，依然是政府在主导经济发展，国家还背负着国有企业比重过高的包袱，因此，由政府财政资金来承担医院的政策性亏损当时看是不现实的。采取小幅度调整医疗服务价格和实行新项目、新设备按不含医务人员工资的全成本收费，扩大医院经营自主权，使医院通过业务收入补偿财政投入的不足，符合当时国家总体改革思路。处于当时的历史背景下，政府选择上述政策几乎是暂时解决公立医院困难的唯一选择。
此外需要肯定的是，当时的政策制定已经开始尝试拉开个人收入距离。尽管差距很小，但其象征意义是巨大的，它代表着我们开始真正认同按劳分配，为今后的医院分配制度改革打下了最初的基础。当然这一阶段的政策也有不尽如人意的地方，甚至对以后的医院改革造成了非预期的长期影响。因为在提高服务价格方面，对常规服务，政府部门基本上能控制涨价幅度。但对新增项目，政府部门则处于无章可循的状态，如对开展新项目所需要的成本并不了解，显得定价能力不足，而公立医院则信息充分，更具有定价能力。因此，新项目的定价基本上采用医院定价，报卫生行政部门和物价部门审批同意的方式进行，这为后来的公立医院争上高精尖项目，轻视基本医疗服务项目留下了隐患。此外，经济激励方式是一把双刃剑，它确实提高了医务人员的工作积极性，缓解了看病难问题，但将医院收入和科室收入以及医生收入挂钩的现象导致了医生利用自己供方主导的地位诱导医疗需求的现象出现。在这个阶段，顺应国家经济改革的大思路和财政预算管理体制的改革，医院制度开始发生变化，卫生部进行了承包经营责任制的试点。基层卫生机构也自发地开始了技术经济责任制、租赁经营和股份合作制的探索。
八十年代末，中国经济总量飞速增长，紧跟着宏观经济出现“过热”，产生了供需失衡、流通秩序混乱等问题，发生了较高的通货膨胀，国民经济进入治理整顿时期。现实中市场经济的迅猛发展和意识形态上对市场经济心存疑虑的矛盾，在医疗服务领域主要表现为医疗服务要素价格（医疗设备、药品、医用耗材和医院消耗的煤、水、电等）和医务人员报酬的市场化诉求趋势越来越明显，而医疗服务领域是否可以引入市场机制尚在理论探讨，政策制定者对这种诉求没有很好的应对措施。造成这时公立医院的改革措施主要是进行小幅度调整，没有一套系统的改革方案。然而，经过近10年的运行，医院改革中存在的问题已暴露出一部分，出现了以医谋私的不良行为，直接影响了医院的行业风气。因此，在1990年代初期公立医院的部分政策是对以往政策的一种反思和完善，提出了要端正医院改革的指导思想，坚持全心全意为人民服务的根本宗旨和医疗卫生工作以社会效益为最高准则的指导原则。
但是现实中，国家对医院的财政拨款占医院支出的比重继续降低，公立医院政策性亏损仍旧存在，公立医院依然要靠业务收入来维持自身的生存和发展。社会迫切要求卫生行政部门加强对公立医院的价格管理。这时医院的承包经营责任制和技术经济责任制通过1990年的全国卫生工作会议的引导，普遍被规范为综合目标管理责任制。这一时期的政策主要是围绕治理整顿出台政策，包括加强医务人员的医德医风教育，理顺医疗服务价格体系，特别是降低大型检查项目的收费标准，充实基层医院，对医院实行分级管理制度，规定个体、中外合资医院的准入条件和管理办法，规范医院的广告行为等。其中医院等级评审和分级管理政策对于规范医院管理起到了重要作用，但是它和新项目、新设备可以实行全成本收费政策的结合，使医院通过业务创收，在追逐升级达标的过程中迅速扩张。这时，问题的主要症结在于公立医院在各种条件（政府财政补偿降低、主管部门的控制能力相对下降、医院要素市场形成、居民收入水平增高和就医观念更新，同行业之间竞争增强、政策环境相对宽松等）的推动下事实上已经走向市场。而政府在没有足够财力支持的前提下依然采用老的行政措施治理公立医院，使这个市场从一开始就是一个扭曲的市场。
1992年，党的十四大确立要建立有中国特色的社会主义市场经济体制以后，依据法律和制度规范市场参与各方的行为逐渐被重视。国有企业改革继续先行，股份制试点拉开了企业产权制度改革的序幕。在国家宏观经济体制已经确立的情况下，围绕公立医院改革，提出了公立医院通过怎样的制度安排来适应社会主义市场经济体制的问题。人们更多的考虑是在怎样制度约束下将市场的作用引入公立医院，在保证公立医院完成社会政策目标的情况下提高公立医院的效率。同时政府文件也将公立医院的经营方式描述为“医院正经历着由福利型向经营型的转化过程”。
到1990年代中后期，公立医院适应市场经济体制变革的政策主要集中在以下几个方面：（1）规范政府和医院的权利、责任和义务。1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》明确了政府在提供公共卫生和基本医疗方面的筹资和管理责任。（2）公立医院转换经营机制。一些地方政府进行医院产权制度改革的探索。在1990年代末期，非公有制医院得到一定的发展。（3）实行医疗机构分类管理。2000年国家体改委等八部委出台的城镇医药卫生体制改革的一系列文件明确了各类医院在财、税、价方面的不同管理政策，并明确了现有公立医院转为其他非营利性医院或者是营利性医院的途径。（4）扩大医疗卫生机构的经营自主权。医院开始进行人事分配制度改革。（5）规范医疗市场参与方的行为。包括加强对非公有制医院的管理，加大医疗广告的监管力度；理顺医疗服务价格，降低大型检查项目的价格；规范医药企业与公立医院关系，卫生行政执法与医院的关系；规范医疗机构和医务人员的行为；规范医疗保险结算方式等。
1990年代地方的自发改革中出现了把中小型医院转制为股份制医院和私人医院的情况。大部分大型公立医院从1990年代中期开始，则在用足国家政策的同时，进入了迅猛成长和扩张的时期。这时公立医院政策的主要特点是政策制定者从认识到医疗卫生领域政府和市场的不同作用，发展到政府对市场各参与主体进行行为规范，这是一个明显的进步。然而在微观层面，公立医院的管理者明白了“发展是硬道理”，开始充分利用国家给予的政策，力图将公立医院“做大做强”。而此时公立医院在使人们享用与发达国家同等医疗技术水平的同时，也让社会舆论发出了“看病贵”的强烈不满。从2003年以来，新的卫生体制改革政策正在制定中。
回顾公立医院20多年的改革历程，我们可以清晰地看到在国家经济体制改革进程中，公立医院改革从调整医疗服务价格起步，发展到为适应社会主义市场经济体制而进行的较全面改革，以至到今天为构建社会主义和谐社会，开始把公立医院改革放到整个社会事业发展的大背景下思考，这是一个渐进的改革过程和认识不断深化的过程，同时也确实是一个“摸着石头过河”的不断“试错”过程。在这个过程中企业改革的理论与实践先行，对公立医院改革产生了重要影响。20多年来，卫生部门在既定的财政预算管理体制下，在国家经济体制改革形势的推动下，一直在努力跟上形势，跟上经济体制改革的进程，而理性地把卫生改革作为社会事业改革的一部分去实施还没有真正开始。从党的十六届三中全会以来，社会各界越来越关注市场化改革阶段社会事业如何发展，公共财政的职责是什么，医疗卫生体制改革应当如何设计等问题。反思20多年的改革历程，公立医院的改革再也不能“摸着石头过河”了，确实需要从社会发展的角度进行系统的整体设计。
二、公立医院治理存在的问题
公立医院是政府投资举办的，国家对其承担无限清偿责任，是不以营利为目的，向全民提供普遍服务的医院。公立医院治理结构是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。当公立医院的经营管理者追求所有者（国家作为全民的所有者代表）的目标时，说明公立医院存在良好的治理，否则，则说明公立医院的治理存在问题。
近年来，公众对公立医院中存在的“红包”、“回扣”等丑恶现象深恶痛绝，对医生收入与开单提成、药品收入挂钩等问题同声谴责。尽管这些问题的产生是由多方面原因造成的，但是从体制上和政府治理上寻找原因，可以看到：首先，结余留用和经济激励政策导致公立医院的扩张冲动。自1980年代“全额管理，定额补助，结余留用”的财政补助政策实施以来，使医院的“剩余”由所有者——国家，转到了医院经营者的控制中。大型公立医院的经营者通过改善医院设施和提高医院技术水平，使医院的经济实力不断增强，从而使医院员工的收入及福利待遇得到提高。同时在非营利性经营的情况下，“剩余”虽然不是使所有者（国家）直接获得回报，但是却由经营者用于医院发展和继续扩大规模，使公立医院的资产不断增长。其结果是无形中国家把发展医院的责任推给了公立医院的经营者。然而，放权结果的另一方面却是使公立医院管理者和员工普遍认为医院是他们“做大的”，医院资产也有他们一份，导致国家作为公立医院所有者代表的地位在公立医院员工心目中已经淡化和模糊。
面对公立医院的过度追求经济利益和扩张冲动，政府虽然也采取了一系列控制措施，但是都收效甚微，表现为对公立医院的管制手段失效。我们看到的是政府对公立医院一直是在下放权力与加强控制之间游离。现实中，政府的政策一方面是把公立医院作为事业单位来控制床位、人员编制，以控制财政经费补助的支出；而另一方面又把公立医院作为可以自我创收发展的经营单位来激励其发展新技术、新项目。由于管制者与经营者之间信息不对称，在这种激励政策的引导下，大型公立医院的经营者利用信息充分的优势，最终都能一一突破管制手段，不断扩张和提高公立医院的技术构成，从而拉动了医疗费用水平的持续攀升。
在现行治理结构下，公立医院在不断扩张的同时，绩效水平并没有很大的提高，而收费水平飞速增长。从全国城市医院的情况来看，2003年医院每职工年均门诊人次比1991年下降了26.52％，每职工年均住院床日数下降了14.72％；而按可比价计算，次均门诊费用、每住院床日费用和出院者平均住院费用比1991年分别上升了8.83倍、9.69倍和6.34倍。而同期农村居民纯收入只上升了2.09倍，城镇居民可支配收入只增长了2.81倍（数据计算根据卫生部卫生经济研究所《2005中国卫生总费用研究报告》2005年12月）。与1991年相比，全国城市医院每职工年均门诊人次和住院床日均有所下降，这主要是因为财务年报中全国城市医院包含了二级医院。二级医院病源相对不足，同时其员工还略有上升。而三级医院病源比较充足，医院的床位和人员又几乎是同比例增加，故三级医院的劳动生产率也没有得到很大提高。
针对公立医院需要加以解决的诸多治理问题，掣肘的最大问题却是在政府自身，即公立医院的多委托人导致所有者职能不统一。各级政府之间和政府各职能部门之间对公立医院的责任并不明确，即使在1997年中央关于卫生改革的“决定”中规定的比较详细的政府对公立医院的筹资责任，也没有结合财政体制明确各级政府之间的事权和财权。公立医院的所有者权力依然分散在政府的各个职能部门和党的有关部门，这极大地增加了政策制定和执行过程中的协调成本，以及政府的管理成本。公立医院的基本建设和固定资产投资决策权由发改委负责，经费补助由财政部门负责，院长的任免由党的组织部门负责，医疗执业、技术的准入和监管由卫生部门负责，而这些职能都是政府作为所有者职能的体现，由于被分散在了不同部门，就不可避免地增加了政府治理公立医院的部门协调成本，弱化了所有者的权力，使政府无法有效地激励和约束公立医院的行为，也无法对公立医院的院长进行考核评估。
由于公立医院作为执行社会公益性政策的机构其目标必然是多重的，从而使委托人与代理人之间的关系比企业要复杂得多，这就增加了评估和监督公立医院代理人的难度，直接导致建立对院长的有效激励约束机制存在极大困难。由于医疗服务供需双方的信息不对称使医院之间不可能实现充分竞争（尤其是专科化大医院之间），这种状况就决定了建立公立医院的绩效评估体系尤为重要。而实践中中国公立医院借鉴企业改革经验较多，结合医疗行业特点的探索不足。20多年来我们的公立医院改革一直在两权分离上做文章，而没有结合中国实际情况建立起公立医院绩效评估体系，导致公立医院单纯追求经济收入、盲目扩张和低效率运行，而政府对公立医院缺乏比较完备的绩效评估体系及对院长的激励约束机制，不能正确引导公立医院经营者追求所有者的目标。
在政府缺乏监管的同时，医疗行业的中介组织发展滞后，组织功能不健全，不能代表医生、医院的利益说话，也不能形成应有的行业自律。
三、公立医院的治理分析
从公立医院改革历程和存在的治理问题中，我们可以看出公立医院改革存在的问题并不能简单归咎于市场化，它事实上是一个缺乏市场规则、缺乏监管和价格政策不合理的扭曲市场。在整个国家的经济体制向市场经济的全面转轨中，在政府财政补助比重持续下降的过程中，当政府的主要精力都放在发展经济的时候，公立医院只有被迫背靠政府，面向市场，依靠行政垄断地位才能得以生存。
20多年后的今天，当卫生资源配置出现偏向医院，而忽视公共卫生；向城市大医院集中，而忽视城市社区和农村卫生的现状，也并非像有的人认为的是政府把卫生资源都投向了城市大医院。从2003年全国卫生财务年报资料来看，城市医院、县医院、社区卫生服务机构和农村卫生院的财政补助收入占总支出的比重分别为9.03％，7.51％，10.49％，13.86％（卫生部规划财务司：《2003年全国卫生财务年报资料》内部资料），可见，20多年来城市大医院和基层医疗机构的财政补助占支出的比重基本是一样的。虽然绝对数上城市大医院比基层医疗机构多，但是仍旧不足以弥补大医院人员经费，甚至连离退休人员工资都远远不够。那么卫生资源又是如何集中到大医院的呢？事实上，就是在缺乏社会医疗保险覆盖（无法实现全人口定点医疗和双向转诊，使社会保险方无法代表患者联合成有力量的谈判方和强大的费用支付方）的情况下，公立医院执行了政府给出的扭曲的价格政策（新项目、新设备可以按不含医务人员工资的全成本收费），通过不断引进新技术、新项目，不断增强自身的技术实力和经济实力，并形成了“马太效应”，使大医院越来越大，城市社区和农村卫生机构越来越萎缩。这种扭曲的价格机制与医疗行业的特点和患者求医的强烈质量偏好相结合，造成卫生资源越来越向城市大医院集中。而就集中资源的能力而言，专科化大医院要远比社区医疗机构和农村卫生机构的能力强。从卫生总费用机构流向的情况来看，城市医院占卫生总费用的比重由1990年的37.72％上升到2004年的53.54％，而同期县医院的比重由12.45％下降到8.06％，乡镇卫生院的比重由12.22％，下降到6.76％。2003年城市医院业务收入增长是1978年的48.51倍，而同期县医院只增长了23.18倍。因此，正是政府行政垄断下扭曲的市场力量使卫生资源日益向城市大医院集中。面对改革开放后的居民收入差距逐渐扩大而产生的医疗服务的多层次需求，当政府财政对公立医院投入相对不足，同时又给出利用服务创收政策，而监管措施不足时，公立医院就会不以人的意志为转移地产生趋利行为，满足高端需求，甚至诱导需求，大量引进获利空间大的高端技术和服务项目，从而使医疗费用不断上涨。当我们以发展中国家之力而采用了发达国家的高新医疗技术时，我们能不为此付出代价吗？
在科学发展观的指导下，今后5-15年中国的社会事业和公共服务将获得较大的发展，这使我们必须对公立医院的改革与发展有一个全面系统的整体设计。当前由于社会医疗保险发展滞后，如果继续实行目前的公立医院投入政策（政府投入占医院支出的比重平均不到10％），在社会医疗保险覆盖面小，支付方式落后的情况下，缺乏对医院行为的有效控制手段，医疗费用的持续上涨将难以遏制。如果公立医院全部由政府投入，面对规模如此巨大的公立医院经费投入，国家将面临调整财政支出结构或增加税收负担的问题。如果把大型公立医院民营化，大型医院凭借已经占据的垄断地位，又将带来私人垄断。如果把公立医院转为民办非营利性医院，以基金会资助医院，公益人士或民众代表组成董事会聘任院长经营管理医院并监督医院运营，这就要求达到实行良好的社会治理或社区治理，否则，将可能出现滥用权力或出现公益法人性质的治理结构向传统的管理体制回归的现象。因为公益法人医院需要董事会成员具有依法行事、代表民意的理念和热心公益事业的公益心。但目前中国还没有这样的社会文化氛围和形成这种氛围的制度（如法律、财税制度、捐赠制度）。而在公益法人结构下，各方的权力、责任和义务其实是不明晰的，决策也不是按照股权的大小决定，更多的是依靠协商、合作与民意表达，这种决策机制又很容易与现行制度中的某些潜规则相结合而发生变异，从而必须考虑如何保证董事会成员的廉洁和公益心的问题。在公立医院改革实践中人们还没有对公司法人和公益法人加以区分，缺少对公益法人性质的董事会制度的理解，尤其是对于公立医院的目标、董事会的组成以及政府、董事会和公立医院管理者的权力架构的设置和激励与制约关系缺乏清晰的认识，还有重要的是缺少相应的法人制度。因此，公立医院的改革还要走过艰难的路程。这也是当前我们所面临的公立医院组织变革的困境。
1990年代以来，国际上公立医院改革都在走向放权，并且以自主化（autonomous）和法人化（corporatised）改革形式为主。就中国的情况看，目前仍处于自主化改革阶段，实践证明我们的自主化改革还很不规范，还有许多与自主化改革相匹配的制度规范需要建立和完善。譬如需要建立公立医院的成本核算系统，合理的医院人力资源管理系统和薪酬系统，尤其要建立公立医院的绩效评估体系。而法人化改革要求政府有更强的公共治理能力和更高的公共治理水平，它需要在自主化改革成熟的基础上逐步向前推进。此外，中国社会医疗保险系统不完善，覆盖面低（农村新型合作医疗制度也尚在艰难推进中，筹资水平还很低），使社会医疗保险无法代表患者联合成有力量的谈判方来和医疗机构抗衡。在有医院服务的定价方式和医疗保险支付方式还很落后，不能控制医疗机构和医生的过度服务行为；卫生服务提供体系调整中，社区卫生服务的发展受地方政府的财政能力和基层卫生人员素质的制约也不可能迅速达到期望目标，这都决定了公立医院的改革仍将是一个艰难的过程。
今后，政府的政策应该是致力于提高整个医疗服务提供系统的功效，而不是试图提高每个公立医院的效率，更不是让所有公立医院增强自筹资金的能力。比如象大学附属医院这类掌握着核心技术的大型医学中心，是医疗服务市场的领导者，有较强的定价能力，国家首先应对这类医院要通过增加财政投入或基金会资助的方式保证人员经费支出，同时通过社会医疗保险的支付和按病种付费与医院谈价议价，控制医院和医生的行为。其次，在对公立医院的经营管理上，要通过财务手段控制其收支结余率，控制医院规模，减弱其从市场上获利的动机。第三是要从根本上拿出措施，遏制现在大量公立医院负债经营，利息偿还要列入医院的成本支出，债务要通过医院业务收入偿还，还债压力成为医院增收动力的不正常局面，以控制医疗费用上涨。
尽管说试图通过发展社区卫生服务，分流大医院病人的思路是正确的，但问题是我们该如何发展社区卫生服务。由于病人向大医院集中是追逐大医院的两类资源，一是高水平的医生；二是高档检查设备。因此，必须使病人追逐的两类资源以不同形式从大医院向社区转移或与社区共享，真正实现釜底抽薪，才能迫使大医院“减肥”。
总之，我们认为要加紧医疗行业的立法，用法律法规来规范医院的行为，而不是靠政策文件规范医院行为。建立监管规则和完善监管手段，实行区域内全行业监管，卫生行政部门真正行使好监管者的职责。在城市建立集财产管理、医疗服务管理和经营者问责管理于一体的公立医院管理机构，统一政府的所有者职能。制定规则，选拔公立医院院长，加强公立医院院长的问责制度。规范医疗服务，逐步规范和完善临床路径，加强医疗质量和医疗安全的管理。加强对大型医院的财务控制，在公立医院全面推行全成本核算，促使其建立成本约束机制。在全成本核算的基础上逐步开展公立医院绩效评估。发展医疗行业的中介组织，使医师协会和医院管理协会真正成为行业组织，代表行业利益，以建立起医务界的整体行业自律。
「参考文献」
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