摘要：医疗保障领域存在两种显著的资源配置需求，一方面是顶层设计提出加快建立长期护理保险制度，《“十四五”全民医疗保障规划》明确“从职工基本医疗保险参保人群起步”，职工需承担长期护理保险缴费义务；另一方面是职工医保个人账户沉淀资金过多，虽经2021年医保改革将“用人单位缴费30%”计入统筹基金，但仍无法有效激活和消化巨大的存量资金。职工医保个人账户具有受限制所有权属性，在已实现医保“统账结合”模式内部权益置换的基础上，可探索医疗保障整体框架下的跨险种权益置换。依据基本医疗卫生立法和政策走向，职工作为参保主体从医疗保险向长期护理保险整体移植的同时，可开通医保个人账户支付长期护理保险费的制度通道，实现个人账户受限制所有权与护理服务请求权之间的权益置换，发展基本医疗保障项目之间“大分类、小融通”的制度结构。
关键词：职工医保；个人账户；长期护理保险；权益置换
在老龄化不断加剧的背景下，职工医保改革不应忽视医疗服务需求的年龄分布，从以往基于财务平衡视角控制医疗费用的模式向参保职工健康风险全过程覆盖模式转变。为此，在综合医疗保障的整体格局下，职工医保作为社会保险险种与试点中的长期护理保险必然要实现对接与配合。党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》提出“加快建立长期护理保险制度”，将其作为应对人口老龄化的基本措施之一。国家层面的长期护理保险试点自2016年开始，至今已有49个城市参与，[1]积累了大量实践经验，全面推开这一“社保第六险”已是箭在弦上。鉴于当前职工医保个人账户仍有大量沉淀资金，而长期护理保险的筹资机制需要职工作为参保人履行缴费义务，若要顺利推开长期护理保险且不增加参保职工的缴费负担，有必要考虑将职工医保个人账户的权益置换为长期护理保险。职工医保已在2021年改革中通过个人账户与统筹基金的权益置换实现医保资源优化分配，大幅度降低了退休职工的负担，[2]发挥了通过权益置换增强医保共济性的现实作用。那么，遵循医疗保障的整体性，应探索打通职工医保个人账户与长期护理保险参保缴费的制度壁垒，发展职工医保与长期护理保险之间“大分类、小融通”的法律构造。
一、职工医保个人账户权益置换的实践评析
我国职工医保“统账结合”模式经过20多年的发展，在个人账户中沉淀了大量资金，[3]按照人社行政部门的解释是“个人账户缺乏共济功能，资金沉淀过多，使用效率不高；管理复杂，监督管理困难等等”，[4]严重挤占了医疗保险作为社会风险分散机制的共济性资源。如何激活和消化个人账户沉淀资金已成为增强职工医保共济性的关键问题，由此引出了医保改革的权益置换实践。
权益置换的逻辑起点是参保职工在“统账结合”模式下享受两种并行权益及各自独立的资金来源。作为制度开端的国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定了“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。”在此结构下，个人账户与统筹基金形成了“并行关系”，按44号文的规定是“划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占”，在实践中体现为“个人账户支付门诊费用、社会统筹支付住院费用”。虽然制度设计上划分了两类医疗费用清晰的边界，但因部分疾病在门诊或住院的诊疗对策上存在弹性，使参保职工倾向于住院治疗，以将其医疗费用支出从个人账户转移至统筹基金，导致住院率不断上升。[5]由此导致的严重后果是，个人账户与统筹基金因参保职工大量出现的偏好选择而难以维持制度设计的“并行关系”，转而趋向“套利关系”，个人账户的自利性越来越强，统筹基金则显现出“公地悲剧”的危险，进一步损害了医保的共济性。
权益置换正是在这一背景下实施的，2020年2月25日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。”国务院于2021年4月22日发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），就个人账户改革采取了“权益置换”方案，要点有三：第一，增强门诊共济保障功能，“逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围”；第二，改进个人账户计入办法，原划入个人账户的用人单位缴费30%“全部计入统筹基金”；第三，规范个人账户使用范围，将个人账户的保障主体从参保职工扩大到其配偶、父母、子女。本次改革因此被称为“家庭小共济”和“门诊大共济”,“改革目标是提高个人账户资金使用效率，通过小共济提高‘家庭效率’，通过大共济实现‘社会效率’。”（郑秉文，2023）由此看来，权益置换是参保职工以“用人单位缴费30%”的个人账户返款“置换”参保职工门诊费用50%以上的统筹基金报销以及个人账户对家庭成员的覆盖。可见，本次职工医保改革的权益置换是在“统账结合”模式内，通过调配统筹基金与个人账户各自的资金来源与保障功能，并将保障主体从参保职工扩围至其主要家庭成员，从而增加了基金的共济性。
但是，作为权益置换核心内容的“用人单位缴费30%”计入统筹基金是自此次改革起面向未来实施的，并不涉及已形成的个人账户巨大存量资金。只有参保主体扩围可使得参保职工的配偶、父母、子女能够使用个人账户存量资金，而由于14号文规定“个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用”，个人账户的支付额度控制在较低水平，难以发生激活和消化存量资金的效果。对此，已有观点提出“将个人账户作为职工缴费记账账户”，从而将“个人账户的所有权完全转变为请求权”。[6]这一认识是在医保“统账结合”模式内部设计从“权益置换”转向“权利置换”，但因调整利益面广、预期不确定性大等问题而存在执行难度。从14号文权益置换方案的执行反馈来看，共济性改革造成的个人账户负担不均衡是阻力的主要成因，也就是不同人群以同等的“用人单位缴费30%”返款置换得到的权益是差异化的。[7]有研究将此权益置换在人群分配中的矛盾归纳为两种基本形态：一是健康人群与患病人群，对健康人群而言个人账户资金减少是确定性，而是否需要相应的门诊报销是不确定的，造成了“确定性与不确定性之间置换”的矛盾；二是劳动人口与退休人口，劳动人口整体健康状况较好，而退休人口对门诊共济需求大，造成了“短期利益与长期利益之间置换”的矛盾。[8]从个人账户的角度予以总结，权益分配矛盾的症结在于能否将健康劳动人群的个人账户部分权益置换患病退休人群的门诊报销权益，从而提升医保制度整体性的共济性，亦增大了个人账户与统筹基金在同一模式内部的张力。
据此，有必要拓展职工医保权益置换的思路。在“统账结合”模式内部，从个人权益到社会权益的置换方案侧重同一时间维度内的参保群体横向共济性，相应导致时间维度拉长后的个人权益不确定性。继续探索激活和消化个人账户存量资金，则须在个人权益的维度上增强面向未来的纵向共济性，通过引导个人账户资金投入到其他具有共济性的社保险种上，实现职工医保的个人账户权益置换其他具有医疗保障功能的社保权益，在老龄化背景下必然需要兼容的是长期护理保险，打通疾病诊疗与长期护理在社保制度设计上的人为区隔，作为医疗待遇予以通盘考虑，以个人账户权益的确定性置换长期护理保险权益的确定性，从而建构职工医保“统账结合”模式外部社保险种之间的权益置换方案。
二、职工医保个人账户置换长期护理保险的法理基础
职工医保个人账户权益为什么能够用于置换长期护理保险权益？这一根本性问题的回答在于个人账户的权利属性，或者说个人账户权属性质是其能否实施权益置换的法理基础。如果个人账户资金具有公共产权属性，则专属于职工医保框架内，可与统筹基金相调剂，但不得用于置换职工医保外部的参保个人权益。如果个人账户资金具有个人产权属性，则可在社会保险体系内予以调剂，用以冲抵应由职工承担的长期护理保险缴费，实现医疗保障功能下的一致性。学界针对职工医保个人账户权属的研究尚不充分，主要有以下主张。
（一）个人账户权属的学说分歧
1. 部分个人财产权说
该学说主张医保个人账户的财产权属性是“部分个人财产权”，将个人账户组成部分分解来看，“个人账户中个人缴费的产权性质是明确的，是完全归属个人的”。而对于此次权益置换改革前，作为个人账户资金来源的“用人单位缴费30%”返款的权属则不清晰，该学说认为“返款的属性不是完全的个人产权，而是‘有条件的个人产权’”，该条件是在社保改革进程中存在的改革者“返款调减权”，且该“返款调减权”在效力上优先于“个人的返款支配权”。[9]
该学说建立了个人账户的二元结构，将个人账户区分为参保职工个人缴费和用人单位缴费30%返款构成的两种财产、两种权属。一方面，参保职工对个人工资缴费部分形成的账户积累享有完整的所有权，这一判断获得了医保主管部门意见的支持，国家医保局就此次改革答记者问时明确表示“个人账户结余的归属不变。个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。”[10]另一方面，用人单位缴费30%返款的财产属性取决于改革者是否行使“返款调减权”这一“条件”：当该“条件”未发生时，用人单位缴费30%返款进入个人账户后与参保职工个人缴费融合，构成个人财产权的组成部分，由此与个人账户历史结余的所有权属性相统一；当该“条件”发生时，用人单位缴费30%返款不再进入个人账户，自然不与个人账户存量资金融合，也因此不触发所有权效力，参保职工不得对该返款主张权利。
可见，该学说的解释逻辑是以个人账户存在现状为基础的“结果导向”，承认个人账户因历史和实践形成的现实性和正当性，将分析重点置于既存的个人账户产权，以参保职工缴费作为权属分析的基础，但却因此回避了用人单位缴费30%返款的独立性，以改革者的“返款调减权”否定了参保职工对此资金来源的权利主张，而改革者“返款调减权”缺乏明确的法源依据，仅以社保改革历史以及养老保险个人账户取消返款“惯例”作为论证基础亦显薄弱，虽然对稳定统账结合基本结构有益，但难以有效回应因返款调整的权益置换所引发的人群分配矛盾。
2. 完全公共财产权说
该学说主张医保个人账户不存在私人产权，应属于医保公共资金性质，个人仅是基于授权能够在一定范围内予以支配，“医保个人账户中的资金并不是个人储蓄，也不是个人福利，而是医保基金的一部分，并不是属于个人的，只是授权在一定范围内由个人支配。”这一判断在制度层面的依据是“《社会保险法》里没有提到个人账户，已经说明个人账户的存在在中国医疗保险制度里面是没有法律依据的，它只是一个暂时现象。”[11]
这一学说的要旨是将医保个人账户的权属定位“单一化”，并未聚焦于用人单位缴费30%返款这一权益置换起点，而是将个人账户作为整体的分析对象，用以论证的依据是《社会保险法》所规定单位缴费和个人缴费均是医疗保险费来源，与该法制定过程中形成的个人账户转轨功能相印证。以该法为基础，后续医保相关立法均未采用个人账户的立法概念，而是沿用了用人单位和职工共同缴费的筹资模式，例如《基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条第二款规定，用人单位和职工按照国家规定缴纳职工基本医疗保险费。《医疗保障法（征求意见稿）》第十三条规定，职工基本医疗保险费应当由用人单位和职工共同缴纳，并实行用人单位统一代扣代缴制。[12]
值得注意的是，个人账户虽然没有作为一个独立概念出现在立法中，但这并不能否定个人账户现实存在，并有其规范基础。在用人单位和职工共同缴费的稳定筹资结构下，个人账户在完成转轨功能后已经作为缴费形式而存在，在权益置换改革后仍然是职工缴费部分的存留形式。考虑到1998年国务院44号文就已规定“个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承”，并且这一权属定位为2021年医保改革所确认，因此不可能否定个人账户在医保体系内作为一种形式独立的财产类型而存在，也没有理由否定该个人账户因“个人所有以及结转使用和继承”所宣示的个人所有权属性。
该说的逻辑进路是从学理的应然性出发，而不是从现状的实然性出发。固然在职工医保理想模式中，个人账户不存在或不应作为独立财产形式而存在，职工缴费应汇入医保基金整体的资金池，不存在个体化财产归属的制度安排。但是，在现行统账结合模式下，参保职工对个人账户拥有实质性的支配权，该支配权并无任何医保基金授权，按法定条件行使即可。个人账户与统筹基金的“并行关系”仍然有效，二者坚持“各自支付、独立核算、不得互相挤占”，2021年的权益置换改革不乏防堵个人账户对统筹基金套利的作用，将此前“门诊转住院”的套利空间显性化为“门诊费用由统筹基金分担”，其余部分仍坚持二者“不得互相挤占”，并非建构统筹基金对个人账户的“吸收关系”。应当肯定的是，该说描绘了职工医保共济性的财产权属，只有逐步消解个人账户对缴费资金的直接支配，由统筹基金吸收个人账户存量资金，才能理顺医保共济性的权属关系。
（二）个人账户权属应为受限制的所有权
基于个人账户权属分歧的讨论，可以发现学说大致体现了两种立场，一种是对现状的概括，另一种是对目标的阐释，前者能够说明当前制度的现实逻辑，后者重在指明未来改革的应然方向。在此分类框架下，本文在此提出的学说是对职工医保个人账户的现状分析，目的是明确未来改革的实施路径。
职工医保个人账户因2021年权益置换改革而划分为两种资金模式，两种模式的共性是参保职工缴费形成的个人账户积累属于所有权，该权属性质基于前文分析应无异议，争点在于用人单位缴费30%返款的权属性质。无论是部分个人财产权说还是完全公共财产权说，均将该返款视为医保基金体系下可由改革者或政策配置的公共资金，在资金来源上与参保职工无关，可表述为统筹基金在权益置换前为“支援”或“补贴”个人账户所采取的“划拨”行为，以便充实个人账户而使之具备与统筹基金“并行”的支付能力，搭建“个人账户—门诊费用”与“统筹基金—住院费用”的双支柱结构。
若据此视角分析，用人单位缴费首先被视为一个整体，用人单位缴费行为的效力是使该资金从单位私有财产权转变为医保基金所属之公共财产权，再藉由政策安排或言“返款调减权”将其中30%“划拨”个人账户。一旦该返款“划拨”进入个人账户则与参保职工缴费融合，资金性质从公共财产权转变为职工个人所有权，故此该返款“划拨”在法律行为效力层面仅可与“赠与”相契合。那么，权益置换改革乃是医保基金不再向个人账户“赠与”返款，此前已经发生的返款“赠与”效力不变，此后则不发生新的返款“赠与”，随之缩减个人账户对门诊费用的负担，代之以统筹基金分担，并将个人账户保障对象扩大为参保职工家庭。
这一分析逻辑的起点是用人单位缴费行为，但先于该缴费行为存在的是用人单位缴费义务，原点问题是用人单位为何承担职工医保缴费义务，以及用人单位缴费所需资金的性质。职工医保作为社会保险基本项目以社会连带为内核，参保职工缴费乃是基于保险原理，被保险人获得保险待遇应以缴费为前提，并在社保强制效力推动下建立风险共同体。[13]用人单位缴费实质上是“保险费之分担”，源自劳动关系下用人单位对职工的照顾义务，“雇主对其所属员工亦负有一定之照顾义务，此种照顾义务之履行，主要透过负担雇主部分保险费之方式展现。”（蔡茂寅，2017）
在社保不同险种中，用人单位对职工的照顾义务有所差异，工伤保险与劳动过程密切相关，是用人单位侵权损害赔偿责任的社会化产物，但医疗保险已与劳动过程无直接因果关系，即便疾病和健康损害可能与劳动相关，却因工伤与非因工患病的划分设定了医保的边界，用人单位在此边界内所承担的缴费义务除基于劳动过程的照顾外，还包含的正当性依据是“雇主因社会保险制度之存在而受有劳工工作效率提升之利益”“雇主既因雇佣关系而获得利润，则保险费之负担具有对价性”（台湾社会法与社会政策学会，2016）。
综合“劳动效率”与“雇佣利润”二者内涵，用人单位所承担的缴费义务归结于职工在劳动关系下创造的劳动价值，劳动价值在劳雇双方关系中以工资的形式实现劳动对价。工资既是职工维系其家庭生活的物质基础，也是获得风险保障的资金来源。因此，用人单位无论是在内部向职工增发工资还是在外部向医保基金缴费都属于劳动对价的配置方式，既受劳动力市场价格机制影响，也在很大程度上受制于社会连带共同体对风险的认知和管理模式。统账结合模式在初创时将门诊费用作为独立的医疗成本对接个人账户，因当时工资水平普遍较低，难以要求参保职工按实收工资缴费，所以通过用人单位承担补充性缴费义务的方式，额外提取部分劳动对价，用以弥补职工自缴费用的缺口。该额外提取的部分劳动对价即为用人单位缴费30%返款，至于“划拨”仅是医保执行的形式外观，实质是未经职工之手的“后付工资”。据此，参保职工个人缴费和单位缴费30%返款的资金来源性质均为工资，[14]工资经由医保缴费形成的个人账户应为强制储蓄，自然构成参保职工的个人所有权，且因个人账户支付条件须依据相关规定而构成受限制的个人所有权。
三、职工医保个人账户置换长期护理保险的制度考量
职工医保个人账户的受限制所有权属性使得其能够作为医疗保障的缴费来源，实质是从职工工资历史缴费积累中扣减当期社保缴费。在制度层面，职工医保与长期护理保险同属医疗保障体系，并且随着老龄化背景下长期护理保险制度建设的加速，其作为社会保险新增险种的法律定位越加明晰，有必要推进职工医保与长期护理保险在保障功能上的相互衔接，共同构成参保职工及其主要家庭成员在不同医疗阶段的保险给付来源。
（一）个人账户具有职工医疗保障公积金功能
职工医保个人账户的受限制所有权属性在制度层面表现为公积金功能，使得医保“统账结合”模式事实上形成了公积金与保险关系并存的混合结构。我国职工医保制度自1993年10月原劳动部发布的《关于职工医疗保险制度改革试点意见的通知》时起就确立了“用人单位和职工共同缴纳”原则，构成医保基金的财务基础，但从其法律关系构造来看并非完全遵循了保险原理。1993年医保改革试点采取的是“大个人账户+小社会统筹”模式：用人单位为职工缴纳的医疗保险费用的大部分（不低于50%）和职工缴纳的医疗保险费用，记入个人医疗账户，用于支付个人的医疗费用，包括门诊和住院；用人单位为职工缴纳的医疗保险费用的其余部分进入社会统筹医疗基金，作为个人医疗账户超支情形下的补充机制。因我国医保制度探索过程受到新加坡模式影响，[15]该个人账户的原型基本参照了中央公积金制度。新加坡医疗保障的基本政策是“个人责任、社区支持”，政府职责是“帮助保持基本医疗处于可负担水平”。[16]新加坡公共医疗保障体系的主干是中央公积金（Central Provident Fund）中的个人医保储蓄账户（Medisave Account），职工按照月工资的8%—10.5%缴费进入账户，用于支付门诊和住院费用，余额可用于支付“终身健保”费用和购买商业医疗保险。[17]我国参照中央公积金建立的“大个人账户”以强制储蓄为基础，并不是社会保险，不具有社会保险的风险分担功能。[18]
此后医保改革经历1994年4月原国家体改委等部门发布的《关于职工医疗制度改革的试点意见》、1994年11月国务院发布的《关于江苏省镇江市\江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》、1997年1月中共中央国务院发布的《关于卫生改革与发展的决定》，直至1998年国发44号文实现了限缩个人账户并扩大统筹基金，将二者的支付顺序从“先后关系”调整为“并行关系”，也可视为反复尝试公积金与社会保险的兼容性及各自负担比例，以追求保障效果与费用控制的平衡。2021年国发14号文是这一改革进程的延续，仍是在公积金与社会保险并存的结构下调整二者的边界，且因个人账户未能有效发挥控制医保支出的作用，导致社会统筹功能增强，最终通过权益置换的机制将部分公积金保障事项转变为社会保险保障事项。
医保个人账户的公积金属性是一种个人防护与公共保障混合形成的特殊机制，依存于现行医疗保险“统账结合”模式。部分研究将我国医保个人账户与域外医疗储蓄账户（Medical Savings Accounts, MSAs）相提并论，并根据后者的相关制度设计引出了个人账户市场化改革的主张。回应这一主张，须更为深入地理解医保个人账户的公积金属性。虽然从缴费与账户设计上看二者同为医疗负担风险分配制度，但域外医疗储蓄账户依存于商业医疗保险市场，其建立的初衷是替代预付费制度（alternative form of prepayment），以便克服逆向选择（因为没有风险共担）、道德风险、第三方支付者问题和高昂的管理费用等商业医疗保险问题。[19]因此，在社会保险与商业保险的二元结构下，医疗储蓄账户针对的是私营医疗市场费用控制的问题，相关国家讨论的重点是如何控制商业化医疗系统的市场失灵，[20]而非社保体系内的收支平衡。美国是通过《1996年健康保险可携性和可用性法案》（the Health Insurance Portability and Availability Act of 1996）或称《肯尼迪-卡森鲍姆法案》（the Kennedy–Kassenbaum legislation）引入医疗储蓄账户，与传统私人医疗保险并行运作，目的是通过免税鼓励人们进行医疗费用的专项储蓄，以便惠及高税率纳税人、有剩余收入可储蓄的人以及健康风险较低的人。[21]与社会保险强调的风险共同体理念不同，医疗储蓄账户在完全市场化的环境中不具备任何共同体属性，不在社会公共层面进行风险配置。有研究指出，医疗储蓄账户的参与者只能在其自身生命周期内分散风险，而不能与其他患者一起分散风险，从而导致不公平、低效率，并且从长远来看无法建立有效的财务保护。[22]可见，域外对医疗储蓄账户的讨论并不以共济性为目标，该账户的所有权属性与税收优惠相关联，而不与统筹基金相关联，与第一支柱的基本医疗保险不可同日而语。相比较之下，我国职工医保个人账户不能脱离社会公共意义的风险共同体，在医保经办机构统一管理下，资金使用严格限定在医保系统内。依据《社会保险经办条例》规定，除医保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算外，个人因特殊情况申请手工报销，须由经办机构审核。在医保待遇争议中，参保职工未经医疗保险经办机构核算的门诊治疗和买药支出发票，不能作为证明医疗保险待遇损失的证据。[23]医保个人账户的公积金属性决定了账户沉淀资金可用于社会保障体系内的权益置换，但不能超越共同体的边界而转变为完全市场化的商保缴费。
（二）职工医保与长期护理保险同属基本医疗保障项目
职工医保与长期护理保险均以提供医疗服务为保险给付标的，二者在制度层面的划分源自各险种所针对的医疗阶段及建立时间之差异，而具体到参保职工的健康风险则是一致的，构成医疗保障的完整过程。从已建立较为成熟医疗保险和长期护理保险的域外实践观察，疾病治疗与长期护理在医疗保障中是前后接续状态，“在德国，护理需求被视为疾病衍生的需求，其最初作为疾病的附随风险被嵌入医疗保险保障范畴中，后因护理需求日渐区别于疾病的‘治疗康复需求’，而成为一种独立的社会风险。”（谢冰清，2024）因此，在以参保职工健康为要旨的医疗保障制度构造中，职工医保与长期护理保险为协同衔接关系。
第一，在医疗立法层面，《基本医疗卫生与健康促进法》作为我国公民医疗卫生服务领域的基础性保障法规定了以基本医疗保险为主体的医疗保障体系，同时该法第七十六条规定“国家推动长期护理保障工作，鼓励发展长期护理保险。”在同一法律框架内确定了职工参加基本医疗保险与长期护理保险的制度基础。在长期护理保险尚未在法律层面完成建构之时，基本医疗卫生立法已经预留了其与职工医保之间的配套机制，使得二者共同保障职工因保险事故发生能够获得门诊、住院以及长期护理的全流程医疗服务。
第二，在医保规划层面，国务院于2021年9月印发的《“十四五”全民医疗保障规划》在“健全多层次医疗保障制度体系”部分将“提升基本医疗保险参保质量”和“稳步建立长期护理保险制度”作为体系建设的两项基本内容，尤其是在长期护理保险部分明确“从职工基本医疗保险参保人群起步”“参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主”，可视为参照基本医疗保险模式，在现行职工医保模式下取消个人账户后直接套入到长期护理保险，从而形成纯粹的保险法律关系，保险标的从门诊和住院医疗服务转变为长期护理服务。
第三，在制度走向层面，医保个人账户应在医疗保障的发展中逐步消化。根据2023年9月公布的十四届全国人大常委会立法规划，《医疗保障法（征求意见稿）》被列为第二类项目，属于需要抓紧工作、条件成熟时提请审议的法律草案。[24]该征求意见稿针对多层次医疗保障的体系架构分类设置了基本医疗保险和多层次医疗保障，其中职工基本医疗保险延续了《社会保险法》立法思路，未规定个人账户。参照此前社保行政部门的说明，职工医保个人账户是制度转轨的产物，“城镇职工基本医疗保险建立个人账户主要是为了保证公费医疗和劳保医疗向医疗保险顺利转轨”。[25]同时，该征求意见稿在“第二节多层次医疗保障”中的第二十三条规定“国家建立和发展长期护理保险，解决失能人员的基本护理保障需求。”据此综合分析，个人账户作为医疗保险转轨的产物，应与参保职工的医疗需求相对应。随着长期护理保险作为独立医疗保障项目的确立，长期护理服务与传统疾病诊疗分离，相应地个人账户作为参保职工的医保公积金可以承担长期护理保险缴费，不仅有效利用账户沉淀资金，还能够推动个人账户在制度构造中的消解。
（三）职工医保个人账户缴费有利于长期护理保险筹资机制
当前长期护理保险保险试点均无独立的筹资机制，根据资金来源的渠道不同可分为两种模式：第一种是医保基金划拨制，典型代表是上海，该市长期护理保险的资金全部从医保基金中划拨，无需参保职工和用人单位缴费；第二种是参保缴费制，由用人单位和参保职工缴费作为资金来源，例如福州、开封、承德与石河子等试点，还有部分试点城市为平衡缴费负担和待遇水平，在参保缴费之外通过医保划拨、财政补助等渠道予以资金支持，形成了缴费基础上的多元筹资模式，例如吉林省各试点地区以及成都、广州、苏州、重庆、南通、荆门等。[26]因试点探索中无强制性规范依据，筹资模式倾向于使用公共资金，尽量回避对用人单位和职工进行直接收费。即便是采用直接参保缴费基本是以极低的费率收取，以使参保职工和用人单位不产生缴费负担，而为维持可行的长期护理给付待遇，仅凭缴费无法实现财务平衡，只能再行导向公共资金，以医保基金或财政补助支撑试点运行。由此造成的结果是长期护理保险在资金上依附于医保基金，造成两种保障机制的混淆，老龄化趋势下的护理需求大量增加必将使医疗基金难以为继。
着眼于长期护理保险自身建立可持续的筹资机制，前述全民医疗保障规划及相关立法文件已经明确了“单位和个人缴费”的基本原则，适时剥离医保基金是长期护理保险成为独立险种的必然选择。并且，在职工医保“统账结合”模式内，虽然个人账户的权属存在争议，但医保基金具有明确的医疗保险统筹基金性质，不应超出其疾病诊疗资金池的固有定位。国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》规定“医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围”，《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）将基金支付范围确定为“以准入法和排除法确定的药品医用耗材目录和医疗服务项目支付范围”，并且明确基金不予支付的范围包括“已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目”。
在剥离医保基金等公共资金后，长期护理保险为维持待遇水平必将显著提升用人单位和参保职工的缴费额度。在当前社保缴费负担整体偏重的情况下，[27]为顺利全面推行长期护理保险，应控制参保职工的“缴费痛感”，这就需要尽可能不从职工当期工资现金收入中收费，而是从基本医疗保障公积金账户中支取。这一筹资机制的域外实践典型是新加坡，中央公积金制度为长期护理保险提供资金支持。新加坡长期护理保险始于2002年推出的“乐龄健保计划”（Elder Shield），每月为失能人员和年长者的公积金成员支付300新元，期限为5年，此后于2007年支付标准提升为400新元，期限提升为6年。为应对不断加剧的老龄化，新加坡于2019年出台《终身护保和长期照护法案》，推行终身护保计划（Care Shield Life），规定2020年起，年满40岁的新加坡公民和永久居民自动加入该计划。在筹资方式上，该计划的参保缴费可以由本人、配偶、子女、兄弟姐妹和孙子女的保健储蓄账户或者现金支付。[28]这一对策实际上是向参保职工提供了缴费方式选择权，鉴于医保个人账户的受限制所有权属性，职工既可以按照法定方式从个人账户中缴费，也可以选择以当期工资缴费。以此为参考，在长期护理保险筹资机制的设计上，可在参保起点给予职工缴费来源的选择权，医保个人账户抑或当期工资现金收入，一经选择在5年或者更长的固定时限内不得变更，以此保证长期护理保险稳定、持续的筹资来源。
四、职工医保个人账户置换长期护理保险的实施要点
职工医保与长期护理保险在险种分类的基础上，实现以个人账户为共同缴费来源的法律构造是社会保险制度衔接的新探索，二者在参保主体和保障功能上的共通性赋予参保职工行使受限制所有权的正当性和可行性，从而将职工医保个人账户权益置换扩围至独立于医疗保险的长期护理保险，由医保“统账结合”模式内部的“小置换”升级为医疗保障体系性下的“大置换”。职工医保与长期护理保险的衔接与置换不仅是针对个人账户开放缴费通道，更是在职工医保的参保主体整体移植基础上，将个人账户的受限制所有权置换为社会保险法律关系下的长期护理服务给付请求权。据此，个人账户跨险种权益置换的实施要点包括参保主体和权利类型两个方面。
（一）职工医保作为参保主体向长期护理保险整体移植
相关研究表明，长期护理保险在参保主体覆盖面上有两种立法模式，一是普遍主义，将全体国民作为保障对象，体现制度的普惠性，例如德国、荷兰；二是选择主义，将老年群体作为保障对象，例如法国、日本和韩国，以便应对老年人迫切的护理需求。[29]在我国现有规范性文件或草案中，《医疗保障法（征求意见稿）》规定“长期护理保险覆盖全民，缴费合理分担，保障均衡适度，筹资和待遇水平动态调整。”《“十四五”全民医疗保障规划》确立的实施步骤是“从职工基本医疗保险参保人群起步”，这与人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），医保局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2021〕37号）所推行的试点方案是一致的。综合分析的意见是我国长期护理保险是以覆盖全民为目标，但在制度建设的起始阶段将职工医保的参保主体整体移植至长期护理保险。
职工医保与长期护理保险在社会保险体系下“大分类”并行关系下，参保主体的整体移植使得该群体个人账户的权益能够随之实现跨险种的缴费“小融合”。职工医保个人账户的保障主体依据14号文扩大到其配偶、父母、子女，相应地置换到长期护理保险后，个人账户可用以缴纳其配偶、父母、子女的长期护理保险费。两险种之间的参保主体移植以及个人账户向长期护理保险缴费，能够构建起职工及其家庭成员与长期护理保险经办机构之间的社会保险法律关系，从而自长期护理保险创设伊始就贯彻社会保险原理：一方面，强调医疗保险与长期护理保险在保险功能上的统一性，保险实质是“为填补因生活危险事故造成之经济损失，以分散风险方式进行相互扶助之组织”，社会保险而言，“其须具备以大数法则算定事故率与保险基金等保险技术，但收支平衡、给付与对待给付均等、任意参加等要素，在社会保险下则受到修正。”（蔡茂寅，2017）另一方面，强调医疗保险与长期护理保险作为社会保险的强制性，结合我国社会保险制度历史脉络，应阐明社会保险法律关系是其强制性的具体体现，“社会保险为社会法上之法定保险，其保险关系构建依据法律，不依当事人之意思表示和法律行为。”（郑尚元、扈春海，2018）
职工医保参保主体移植至长期护理保险充分体现了社会保险的强制性，即强制该群体建立基于“个体失能风险”的“风险共同体”。长期护理保险并非是法律强制建立以“国家—个人”为当事人的对应结构，而是遵循保险原理构造以“保险人—被保险人”为中心的法律关系群，从而以保险人作为“风险共同体”的制度性代表，将被保险人凝聚到长期护理保险中。保险人作为独立法律主体的设置，在不具备提供长期护理服务能力的情况下，能够与作为护理服务提供者的相关机构建立保险给付的法律关系。[30]对于此项三方法律关系结构，德国社会法学家贝克指出，社会保险机构的出现隔断了国家与公民之间的关系，传统的给付行政法律关系变成了三方主体之间的三角关系，国家反而由于承担了边缘角色——法律和财务监管——被搁置一旁。[31]与国家监管机关同处边缘角色还有作为缴费义务人的用人单位，二者均在医保三方法律关系之外，旨在辅助该“风险—保障”共同体能够有序顺畅运行。
（二）确立基于职工医保个人账户缴费的长期护理请求权
参保职工在长期护理保险法律关系下的基本义务是缴纳保险费，基本权利是在失能事实发生后向保险人主张给付长期护理服务的请求权。在依法强制建立的“失能风险共同体”中，参保职工从当期工资现金中支付长期护理保险费，固然符合保险原理。而开通医保个人账户向长期护理保险缴费的通道后，参保职工可自主决定个人账户存量资金直接支付长期护理保险费，不妨碍依据保险原理建立保险法律关系，“社会保险法律关系得课以给付权利人对社会给付主体缴纳保费之义务，赋予社会给付主体履行给付请求权。”（艾伯哈特·艾亨霍夫，2019）因社会保险的法定性和强制性，故参保职工享有的长期护理请求权是法定之债下的请求权。
对于长期护理保险的法定之债性质，社会保险理论中可供参考的主要学说有：（1）行政契约说，意指“全民健康保险关系系为一继续性带有保险性质之法律关系，且基于保险‘契约’之认识架构与法律关系之整体性而理解，因此当保险对象投保或由投保单位代为投保时，此时应为缔结全民健康保险行政契约之要约；迨保险人确认保险对象之投保资格与保险费而核发健保法时形成保险人缔结行政契约之承诺。”（谢荣堂，2008）（2）行政处分说，主张将法律关系定性为由保险人“所为之行政处分所发动，而非法定自动发生”，据此社会保险法规定的被保险人强制参保义务“类似纳税人报税之协力义务，至于缴纳保险费或纳税之公法上金钱义务，则有待于保险人确认核定被保险人之投保资格、投保身份、投保金额等具体内容以后才发生。”（雷文玫，2001）（3）公法上债之关系说，该说主张“在保险关系的成立上，当法定要件符合之际保险关系则自动发生，单纯取决于法定事实之存在与否，不但不需要以合意作为要素，连当事人是否认识到法定事实的发生也不在所问，即使投保单位或加保义务人本人疏于或怠于申报，也不影响被保险人身份及其保险权利之取得。”（蔡维音，2014）三种学说虽然在当前文献中是并列的，但并非是孤立存在的，而应与具体的制度构造相结合，亦即学说的解释力存在于社会保险制度的特定阶段中。据此考察我国长期护理保险制度的发展脉络，在制度尚未成熟定型的阶段必然需要诸多主管部门的行政行为，包括授权试点和出台政策之抽象行政行为，也包括失能评定、服务给付等具体行政行为，在外观上具有相当程序的行政权行使特征。但随着制度的定型与完备，学说对社保法律关系的认识必然要降低行政处分的程度以增强被保险人的信心，建立合理且稳定的待遇预期，自然使“公法之债”成为最具说服力的学理解释。
据此，职工医保个人账户置换长期护理保险可分解为三个连续步骤：第一步是参加职工医保的参保主体依法被整体移植至长期护理保险，构成此项新设社会保险的基本参保人群。第二步是参保职工作为被保险人与长期护理保险的保险人之间依法成立“公法上债之关系”，参保职工依法定标准缴纳长期护理保险费，以便获得应对“失能风险”的长期护理服务请求权。第三步是参保职工决定缴费的资金来源，可以使用其个人账户既往积累的资金支付保险费，以便履行长期护理保险法定缴费义务。至此，职工对其医保个人账户存量资金享有的受限制所有权置换为长期护理保险的服务给付请求权。从医疗保障体系全局来看，医保个人账户沉淀的大量资金得以遵行社会保险功能予以疏解和利用，支持长期护理保险制度的筹资机制和财务基础实现稳定性和持续性。
结 语
职工医疗保险与长期护理保险在社保险种上的“大分类”并非是完全不可逾越的，二者虽有应对不同风险的功能分工，但均属于医疗保障大系统的组成部分，应予以通盘考虑。在职工医保参保主体向长期护理保险整体移植的发展规划下，医保个人账户权益应随之扩展使用范围，通过跨险种权益置换实现与长期护理保险缴费的“小融通”，在符合社会保险作为公法之债的治理逻辑下，赋予参保职工行使受限制所有权的新路径，创设激活和消化个人账户大量沉淀资金的合规保障模式，既矫正当前长期护理保险试点划拨医保基金造成制度冲突和财务负担，也能够促使参保职工明确个人账户缴费与长期护理待遇之间的相关性，塑造社会保险法律关系的共同体理念，提升全社会整体的综合性医疗保障水平。
[参考文献]
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[2]蔡茂寅.社会健康保险法制之研究[M].台北:元照出版公司,2017:323,219.
[3]台湾社会法与社会政策学会.社会法》[M].修订二版.台北:元照出版公司,2016:171.
[4]谢冰清.中国长期护理保险的制度建构逻辑与法制进路[J].暨南学报(哲学社会科学版),2024,(3):148-164.
[5]郑尚元、扈春海.社会保险法总论[M].北京:清华大学出版社,2018:55.
[6][德]艾伯哈特·艾亨霍夫.德国社会法[M].李玉君等译.台北:新学林出版股份有限公司,2019:127-128.
[7]谢荣堂.社会法治国基础问题与权利救济[M].台北:元照出版公司,2008:97-98.
[8]雷文玫.全民健保保险人与被保险对象间法律关系之研究[J].中原财经法学,2001,(6):33-65.
[9]维音.全民健保之给付法律关系析论[M].台北:元照出版公司,2014:106.
【注释】
[1] 2016年7月，人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，正式启动长期护理保险制度试点工作。试点地区包括上海、广州、成都、苏州、安庆等15个城市，以及山东、吉林两个重点联系省。2020年9月，国家医保局会同财政部出台《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，将试点城市扩大为49个。参见郝杰：《人口老龄化背景下建立和完善长期护理保险制度的对策研究》，《中国医疗保险》2023年第8期。
[2]2021年4月22日举行的建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制记者会上，国家医保局待遇保障司负责人樊卫东表示“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”http://www.scio.gov.cn/gwyzclxcfh/cfh/2021n_16129/2021n04y22rxw1/fbyd_16230/202208/t20220808_306759.html，2024/8/2.
[3]根据国家医保局数据，截至2022年底，全国个人账户累计结存13533.79亿元。参见《2022年医疗保障事业发展统计快报》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/3/9/art_7_10250.html，2024/8/1.
[4]参见《中华人民共和国社会保险法释义（十二）》，https://www.mohrss.gov.cn/fgs/syshehuibaoxianfa/201208/t20120807_28573.html，2024/8/1.
[5]有研究显示，我国住院率持续升高，从2009年的9.95%升至2019年的19.03%。其中，东、中、西部地区住院率分别由9.7%、9.9%、10.8%升至17.0%、19.3%、21.5%，年平均增速分别为5.8%、6.9%和7.1%。公立医院住院量增加了1.2倍，民营医院增加了4.5倍；三级、二级、一级医院及基层医疗机构住院量分别增长292.9%、80.8%、166.4%、4.5%。参见蔡逸舟等：《2009年至2019年我国住院率变化情况分析》，《中华医院管理杂志》2022第3期。
[6]参见王天玉：《职工基本医疗保险个人账户的权利构造》，《法学》2021年第8期。
[7]有学者指出“参保人群均会从这次改革中普遍获益，特别是那些罹患慢、特病的参保职工、退休人员群体，其获益是远超个人账户减计额度的。”参见谭琪欣：《五问医保个人账户改革：“缩水”的钱去哪儿了？谁将从中获益？》，https://www.guancha.cn/politics/2023_02_15_679880.shtml，2024/7/30.
[8]参见郑秉文：《防止医保个人账户返款的产权属性被误读》，《中国党政干部论坛》2023年第4期。
[9]参见郑秉文：《防止医保个人账户返款的产权属性被误读》，《中国党政干部论坛》2023年第4期。
[10]参见《国家医保局有关司负责人就职工医保门诊共济保障机制改革相关问题答记者问》，https://www.gov.cn/zhengce/2023-02/26/content_5743336.htm，2024/8/1.
[11]杨燕绥教授将医保权益置换的实质概括为支付方式改革，“改革之前是由个人支配去支付门诊费用，现在还是这笔钱，只是改变了支付方式，由个人支付变成了统筹支付。”参见第一财经：《详解医保个人账户改革：个账资金不属于个人？年轻人吃亏了？》，https://health.huanqiu.com/article/3zz3nAUmfej，2024/8/1.
[12]参见《国家医疗保障局关于〈医疗保障法（征求意见稿）〉公开征求意见的公告》，https://www.gov.cn/hudong/2021-06/16/content_5618310.htm，2024/8/2.
[13]社会保险共同体成员缴纳保险费“这是防杜健保资源滥用、降低道德风险的根本之道，就是将健保财务基础之健全与人民的自利动机连结在一起。”参见蔡维音：《全民健保之给付法律关系析论》，元照出版公司2014年版，第79页。
[14]参见王天玉：《职工基本医疗保险个人账户的权利构造》，《法学》2021年第8期。
[15]参见王超群、李珍：《中国医疗保险个人账户的制度性缺陷与改革路径》，《华中农业大学学报》（社会科学版），2019年第2期。
[16] See Robin Gauld edited, Comparative Health Policy the Asia-Pacific, Maidenhead; Open University Press, 2005, pp. 146-173.
[17]Central Provident Fund Board, Medisave, https://www.cpf.gov.sg/Members/Schemes/schemes/healthcare/medisave, 2024/8/2.
[18]公积金制度与社会保险的比较参见郭明政：《社会安全制度与社会法》，翰芦图书出版有限公司1997年版，第238-239页。
[19] See Chris Ham. Learning from the Tigers: Stakeholder Health Care. Lancet.1996, 347–9006.
[20] See Eichner, M.J., McClellan, M.B. and Wise, D.A. Health expenditure persistence and the feasibility of medical savings accounts, in J.M. Poterba (ed.) Tax Policy and the Economy. Cambridge, MA: MIT Press, 1997, pp.91-94.
[21] See Jefferson, R.T. Medical Savings Accounts: Windfalls for The Healthy, Wealthy and Wise. Catholic University Law Review.1999, 48-3.
[22]See Michaeli, Daniel T. and Boch, Tobias and Michaeli Thomas, Medical Savings Accounts: Implications on Healthcare Expenditure, Efficiency, Equity, and Financial Protection, https://ssrn.com/abstract=4072935, 2024/8/1.
[23]参见“张红、冶建设集团有限公司医疗保险待遇纠纷民事二审民事裁定书”，甘肃省高级人民法院（2021）甘民申3175号民事裁定书。
[24]参见《十四届全国人大常委会立法规划》，http://www.npc.gov.cn/npc/c2/c30834/202309/t20230908_431613.html，2024/8/1。
[25]参见《中华人民共和国社会保险法释义（十二）》，https://www.mohrss.gov.cn/fgs/syshehuibaoxianfa/201208/t20120807_28573.html，2024/8/1。
[26]该筹资模式分类参考了谢冰清关于长期护理保险筹资三种模式的研究。参见谢冰清：《中国长期护理保险的制度建构逻辑与法制进路》，《暨南学报》（哲学社会科学版）2024年第3期。
[27]有学者测算，我国企业缴纳的五项社会保险费率之和为28.25%，在全球175个国家（或地区）中居于第14位，导致社会保险费率较高的主要原因是养老保险费率较高。目前企业和个人的养老保险费率之和为28%，在全球175个国家（或地区）中与捷克并列11位。参见宋晓梧：《企业社会保险缴费成本与政策调整取向》，《社会保障评论》2017年第1期。
[28]参见任今今、刘悦欣、张蕊：《新加坡长期护理保险制度经验及启示》，《中国医疗保险》2024年第3期。
[29]参见谢冰清：《应对人口老龄化的长期护理保险的理念与路径》，《武汉大学学报》（哲学社会科学版）2024年第3期。
[30]医疗服务机构接受健康保险保险人的委托代为向被保险人提供作为保险给付的医疗服务，因而不可避免地进入健康保险法律关系，成为健康保险法律关系的重要主体之一。参见李文静：《健康保险法》，载郑尚元主编：《社会保障法》，高等教育出版社2019年版，第166页。
[31]Vgl. Becker, Ulrich, Organisation und Selbstverwaltung der Sozialversicherung, in von Maydell, Bernd / Ruland, Franz / Becker, Ulrich (Hrsg.), Sozialrechtshandbuch, Baden-Baden: Nomos, 2003, S.125ff. 转引自娄宇：《社会保障法请求权体系之架构》，中国政法大学出版社2017年版，第210页。
作者：王天玉，中国社会科学院法学研究所研究员。
来源：《保险研究》2024年第9期。
