党的十八届五中全会首次提出探索建立长期护理保险制度(以下简称“长护险制度”),打造老年保障的“终极安全网”。2016年6月,人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称“80号文”),选择15个城市试点,开启探索之路。党的十九大报告指出的“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”是新时代坚持和发展中国特色社会主义基本方略的重要内容之一,其中,积极探索建立长护险制度是题中应有之义。
截至2017年底,所有试点城市均已出台方案,但内容差距较大,这说明制度理念上还存有分歧。这里对长护险制度定位及其设计理念作一分析,慎思明辨。
制度定位:社会保险
从世界范围看,并行或交叉运行的长期护理筹资有“国家保障”、“政府津贴”、“社会救济”、“强制商保”和“社会保险”五种模式,代表国家分别是瑞典、法国、美国、新加坡和德国。这些国家的国情及环境条件与中国都有很大差别:国家保障需要高税收支撑,很难适用于14亿人口的发展中大国;政府津贴和社会救济有赖于财力和政府治理能力,在地区和城乡之间不平衡的当下几乎无法全面推行;强制商保是新加坡李光耀经济社会政策的产物,很难成为借鉴蓝本;即使采取社会保险模式的德国,在1994年推出制度时已是人均GDP超过3万美元的经济强国,而中国刚刚迈过8000美元,借鉴仍需谨慎。
在新时代探索建立新制度,需要了解时代特征:首先,这项新制度在社会保险理念植根中国20年后提出,不存在社会认知不足问题;其次,这项新制度是在开启实施健康中国战略背景下提出的,应为全体人民提供全方位、全周期健康管理,而不仅为部分特殊人群设立;再者,这项新制度是在中国驶入老龄化和高龄化加速运行轨道后提出的,任何单一依靠财政的制度安排都不可持续。在此背景下,社会保险模式成了唯一可选之路。
社会保险的基本原则是权利与责任相对应,基本原理是未发生风险的社会成员“供养”发生风险的社会成员,基本规则是收支平衡。长期护理保险(以下简称“长护险”)既已定位于“社会保险”,就应遵循社会保险的基本原则、基本原理和基本规则,在社会保险总方针指引下,树立“全覆盖、广受益、保基本、多层次”四大理念。
参保范围:“全覆盖”
长护险作为公民的社会权益,要求实现“全覆盖”。80号文规定参保范围是城镇职工参保人群,并可逐步扩大。各地试点在扩面上进度不一:大多数地区仅覆盖城镇职工,个别地区实现全覆盖(南通、青岛、苏州),有些地区扩面不全(长春扩至城镇居民,上海扩至60岁以上城乡居民)。我国各类基本医疗保险参保人数已达13.5亿,采取“长期护理保险跟从医疗保险”可一步到位全覆盖,没有必要分群体分步推进。由于长护险资金主要来自医保基金结余,后者分群体且资金来源分割,一些地区(青岛、长春、上海)的长护险因此也分群体设置不同筹资和待遇标准。
参保群体分割需要高度警惕。我国基本养老保险和基本医疗保险从城镇职工起步,逐步扩大到农村居民和城镇居民,再到机关事业单位职工,最终形成了企业职工、城乡居民和机关事业单位职工三类分割的群体和三套分割的制度。参保人对社会权益越来越重视,对差别对待“零容忍”,长护险制度不宜也不应该再分群体,应从保障公民社会权益的认识出发做出“全覆盖”的制度设计。
同时要注意防止保障对象“窄化”和“泛化”的极端情况。在应保障哪些人的问题上,各地试点说法不一:大多覆盖重度失能的身体残障者,个别地区扩至中度失能(南通、青岛、苏州)和失智人员(青岛)。
截至2017年底,老年受益率(受益者占老年人口的比例)最高的青岛不足2.0%,南通和长春还达不到0.5%,与实施长护险制度国家的经验数据(如德国为9.0%以上)和我国失能老年人口的比例(全国老龄办调研数据为17.6%)相比,差距甚远,一定程度上反映出保障对象“窄化”的问题。
还有一些地方出现了保障对象“泛化”苗头。吉林省是长护险试点联系省份,2017年12月公开征求意见时提出“对困难参保群体中的长期中度失能人员、85周岁以上不满90周岁的部分失能老年人和90周岁以上老年人的长期护理需求予以适度保障”,放松了待遇资格门槛,摒弃了将失能评估作为唯一筛查工具的机制,易造成保障对象的“双重标准”,与社会保险的基本原则、基本原理和基本规则相悖。“十三五”规划建议中已有“全面建立针对经济困难高龄、失能老年人的补贴制度”的提法,不应再由长护险担当此责。政府可为低保、特困、高龄等弱势群体代缴费,将财政责任前置,确保长护险制度与老年福利制度之间泾渭分明。
保障程度:“广受益”和“保基本”
作为一项社会保险制度,长护险制度必须实现“广受益”,其前提必须是“保基本”,二者相生相存。任何社会不可能长期包容高待遇和广受益同时存在,即使福利国家也是如此。
“广受益”有助于吸引低风险群体“长驻”制度中。年轻人和健康人是长期护理的低风险群体,是制度的纯贡献者,参与人数越多,制度越健康。若受益面迟迟不拓宽,只有极少数人受益,制度必定深陷“逆向选择”困境——那些年轻的、健康的人会更倾向于不参保,已经参保的人会想方设法少缴费、短缴费,或者想方设法早受益、多受益,引发的效仿效应会“掏空”制度。“广受益”是长护险制度“社会性”的体现。只有“广受益”的长护险制度才能“得民心”,代际互济才能持续下去。
“保基本”是实现“广受益”的根本前提。高标准的待遇往往会阻碍受益面的扩大。长春的床日定额标准是107元,青岛的最高是170元,分别是当地社会平均工资的60%和105%,相当于政府用长护险基金按当地工资的60%或105%雇佣全职护理员提供服务。这样的待遇很难扩至城乡居民,难以实现“广受益”。青岛已试点5年,其已实现全覆盖,但老年受益率达不到德国的1/5。高待遇只能窄受益,要想广受益,必须坚持保基本。
“保基本”还可为发展补充保险留下空间。法国没有独立的长护险制度,只有一个由财政支持的“个人自立津贴”(APA)制度,但法国拥有全球最高的商业长护险保单持有率,投保人占总人口的11%以上,远远高于位于第二位的美国(3%)。其经验是:法国的个人自立津贴和美国的医疗救助(Medicaid)同样都是覆盖低收入群体,受益的老年人占总人口的比例都是2%,但人均待遇差别很大,法国不超过人均GDP的15%,美国达到人均GDP的25%以上。显然,基本保障越高,越会“挤出”商业补充险,而基本保障相对较低,商业补充险就有了发展空间。
持续运转靠“多层次”并行
第一层次是统一费率、动态调整的社会保险。基本险坚持全覆盖原则,在费率确定上强调统一和可负担。15个试点城市的筹资标准差别很大:在费基上,有按医疗保险个人账户月计入基数、按医保缴费基数、按居民可支配收入、按工资总额、按月平均工资的,还有按定额缴费的;在费率上,有高于0.5%的、低于0.5%的,有每年缴费在50元以下、50—100元之间,还有100元以上的。统一费率可以消除群体、地域差别,利于制度公平公允。与此同时,考虑老龄化和高龄化双双走高总体趋势下,费率上调压力长期存在,应当设有费率的动态调整机制。
第二层次是团体参与的长期护理补充险。从覆盖面相对较大的法国和美国经验来看,团体险均占商业长护险市场的70%以上。国内商业保险机构承保大病保险,相当于政府为参保人员投保的团体险。长护险可借鉴这种机制,由政府作为投保人,从征缴的长期护理保险费中拿出一部分,为参保人再投一份“具有公益性质的团体保险”(见保监发[2015]14号)。
第三层次是个人投保的长期护理商业险。长护险是一项长尾特征明显、“逆向选择”严重的保险项目,国内保险机构不敢轻涉,目前还没有一款“纯粹”的长期护理商业险产品。国外有惨痛的教训:美国最早的长护险产品于1974年问世,因逆向选择问题加上参数设计过于乐观,亏损、破产频发,致使鼎盛时期的130多家机构如今仅剩12家,且这些公司的“老产品”大多持续亏损。只有吸收更多年轻人才有助于长期护理商业险健康运行。鼓励年轻人投保的关键是降低实际保费,常见的政策手段包括定向减税和定向补贴。
(作者单位:中国社会科学院社会发展战略研究院、中国社会科学院世界社保研究中心、上海研究院)
