在现代市场经济社会，转变社会管理方式，重构公共政策框架与公共服务体系是政府管理体制改革的核心。公立医院是公共服务与社会福利性组织体系，公立医院改革不仅是我国医疗卫生体制改革的核心组成部分，更是我国发展公共服务与社会福利制度，从而构建和谐社会的客观要求。目前，公立医院存在的体制性、结构性与机制性问题，不仅使公立医院改革成了新医改的重点、难点与焦点，也成了整个医疗卫生体制改革的关键环节。党的第十七大报告提出了“建立基本医疗卫生制度”的要求，强调医药卫生体制改革“政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开”的重要原则，为公立医院改革指明了方向。在我国社会体制整体转型的背景下，只有把公立医院改革提升到体制改革的层面，以“公平优先、提高效率”为改革取向，重新定位并明确政府医疗卫生服务职能，推动政府职能转变，从而推进公立医院管理体制和治理结构改革，才能构建并完善与市场经济体制和社会需求相适应的基本医疗卫生制度，才能保证基本医疗卫生服务的可持续供给与公平性，从而实现全社会医疗福利最大化的医改最终目标。
1政府职能转变是经济社会体制改革的现实要求
改革开放30多年以来, 我国体制改革的主要任务是开展经济体制改革,从而推动社会主义市场经济体制的建立。当前，我国体制改革已经转入经济体制改革与政府管理体制改革并重的年代；如何加快推进政府管理体制改革，明确各级政府乃至部门的职能定位，已成为我国构建和谐社会的体制基础与经济社会发展的关键，从而使政府职能重构成了我国社会整体转型的现实基本要求。
随着经济和社会的发展，政府职能总是围绕不同时期形势和任务的发展变化而变化。政府的职能定位是政府管理体制变革的现实基础与理论根据。在市场经济体制下，政府职能重新定位的实质就是要充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，实现政府职能由微观向宏观管理转变。因此，政府职能的重新定位实际上就是要转变政府职能，核心是要转变政府社会管理职能。而政府社会管理职能的重构就是要合理确定政府社会管理的基本职能和公共服务范围,也就是要明确政府“应干什么”，扮演什么角色，选择什么样的社会管理与治理方式,从而明确政府与市场的职能边界划分。在市场经济体制下，政府不仅通过实施公共政策与公共服务来管理社会，而且，政府管理社会与提供公共服务的基本方式因公共产品性质的不同而不同；一般情况下，公共服务和社会福利服务是由政府部门直接供给的，而准公共服务可引入市场机制来供给，至于其他经济生产类或商业性服务，可以充分发挥市场的基础性作用，从而实现社会福利的最大化。
目前，我国正处于社会整体转型期，市场与政府职能边界不明确，特别是各级政府往往把经济发展责任当成首要职能，公共服务与社会协调性服务职能发展滞后。就医疗卫生服务而言，经济体制改革以来，政府试图通过市场化来解决医疗卫生服务的政策倾向，存在政府基本医疗卫生服务保障职能的缺位现象，不仅导致了医疗卫生服务的缺乏，使看病难、看病贵等一系列社会问题日益突出；而且，政府医疗卫生管理职能不明确又相互重叠，卫生体系内部又各自为政，缺乏统筹协调与全行业管理，有限的公共卫生资源浪费与闲置并存，降低了医疗卫生服务的公平性和可及性；另一方面，一些地方政府或部门无视市场与政府职能的合理划分，代替市场承担了大量卫生服务职能，不仅降低了卫生服务效率，又存在政府职能越位现象；同时，政府对医疗卫生服务的监督职能不足，使医疗卫生服务不规范，部门利益突出，社会成本增加，阻碍了卫生改革进程与实效。实际上，正是由于一些政府部门在理念与职能转变上的认识差异与利益追求，不仅使政府保障基本医疗卫生服务的水平没有与经济社会发展和居民的卫生服务需求相同步，也集中反映了政府管理体制改革不到位与职能转变滞后的弊端，从而凸显了管理体制改革从而加快推进政府职能转变的重要性与紧迫性。党的十七届五中全会指出，要“把保障和改善民生作为加快转变发展方式的根本出发点和落脚点”，“逐步建立和完善符合国情、比较完善、覆盖城乡、可持续的基本公共服务体系”。为此，在推动经济社会转型中，从建设和谐社会的高度，加快推进政府职能转变，通过制度创新实现公共服务的公平与效率，从而把保障和改善民生的要求落到实处，成了政府职能转变的基本导向。
同时，一个国家的医疗卫生服务供给是由其经济社会发展水平决定的，并有赖于一个良好的卫生制度供给。卫生体制不仅是现代经济社会体制的组成部分，并在整个经济社会中的重要性日益突出。在我国经济社会快速转型的背景下，强调基本医疗卫生服务的公益性，不等于要保留卫生计划经济体制；强调政府的基本医疗卫生保障职能，不等于强化政府控制与制度性垄断。一个国家的卫生体制改革别无选择地要与国家整体的社会经济体制改革相适应并受其制约[1]。长期以来，我国医疗卫生领域的改革相对滞后，并与整个社会转型相脱节，也使许多经济社会转型中出现的矛盾与冲突集中体现在了医疗卫生领域。当前，以行政附属、垄断经营、行业分割、以药养医为基本特征的医疗卫生运行体制，既不适应构建公共卫生服务体系的要求，也难以保障基本医疗服务的社会公平。公立医院是我国医疗卫生体制的核心组成部分；当前，在我国公立医院的服务性质、目标、方式和筹资模式等都发生了重大变化的情况下，如何推进政府职能转变，从而推进公立医院管理体制改革是我国医疗卫生体制改革的核心。
2公立医院管理体制弊端要求政府职能转变
我国公立医院的现行管理体制是在计划经济体制下形成的，也是适应计划经济体制的需要而建立的。目前，公立医疗部门是我国传统计划经济体制仍然占主导地位的少数部门之一。随着我国经济社会的整体转型，现行的公立医院管理体制弊端日益凸显，已难以适应构建和谐健康服务体系的需要。实际上，早在20世纪80年代初期，卫生部就曾指出我国卫生管理体制存在“独家办、大锅饭、一刀切、不核算”等诸多弊端。长期以来，我国的公立医院直接分属于不同的政府部门，不仅隶属关系复杂，而且存在严重的行政化倾向，公立医院本身缺乏经营自主权；特别是，改革以来，随着公立医院财政支持的不断下降，公立医院主要面向市场经营获得补偿收入，已经演变为“营利性”市场主体，从而使公立医院现有的管理体制、公益性服务属性与市场逐利行为之间冲突日益凸显。
2.1公立医院的管理主体不明确
现行体制下，由于各级政府与政府各部门对公立医院的管理主体从而责任不明确，管理责任也难以到位，导致政府对公立医院的监管职能缺位现象明显。比如，政府是公立医院的所有者，但哪级政府或部门履行作为所有者的监管职责不明确，使我国公立医院发展规模与布局、医疗资源配置以及医疗资产的监管等基本上处于“无政府”放任状态，难以适应构建基本医疗卫生服务体系的需要；同时，不同级政府或部门又以管理主体身份具体干预公立医院的经营活动，从而使政府管理职能与公立医院微观运行之间存在诸多冲突，比如，政府对公立医院的投入责任弱化与公立医院公益性之间、政府拥有的国有医疗资产的所有权与公立医院的经营权之间、政府作为公立医院经营权的委托人与医院经营者之间的委托代理冲突等，从而使公立医院作为非营利机构实际从事市场营利活动，偏离了政府举办公立医院的社会公益性目标。
2.2政府公立医院管理职能分散难以有效管理
现行体制下，政府对公立医院的管理涉及财政、发改、卫生、人事和社保、民政等多个部门，不仅存在多头管理从而管理职能分散现象，而且政府行政管理职能重叠，各部门管理边界不清晰，从而导致管理效率低下、改革政策取向不一致，乃至互相掣肘的现象，直接影响医改的进程。比如，从对公立医院的监管来看，政府卫生、药监、财政、物价、计划、人事和社保等行政部门多头承担相关职能，从而使我国公立医院“所有权”、管理权、监督权等管理权能因分散而存在碎片化现象，而且政府相关部门之间缺乏有效的协作机制，不仅监管职能缺位、错位严重，也是许多卫生改革措施缺乏统筹配套的体制性根源。同时，与政府管理职权分散相对应，现有的卫生资源也分属于不同级政府或部门，卫生行政部门难以实施全行业有效监管。
2.3政府公立医院管理职能缺乏明确划分
现行体制下，政府卫生行政部门不仅管办不分、政事不分，而且经验管理、微观管理，卫生行政职能没有随着我国经济社会整体转型而转变。目前，政府对公立医院的管理，不仅“政事”没有分开，使公立医院的用人权、分配权等归属政府有关部门，从而形成政府部门对公立医院微观运营的具体干预，比如，卫生主管部门对公立医院的监管集中体现在医院的财政、资产以及人事调配等直接行政干预上，限制了公立医院的运行决策；而且，政府对公立医院“管办”职能没有清晰划分，不仅公立医院的举办主体并不明确，公立医院的监管者甚至监管责任也不清晰，而且监管对象也不明确，监管的主体和职能又相互重叠，从而在现实中卫生行政部门偏重于公立医院结构和规模等投入要素的准人管理，监管方式单一，缺乏有效的公立医院监管机制。
2.4政府与公立医院之间的责权不清晰
现行体制下，一方面公立医院的所有者权能分散在政府不同部门，统筹协调与管理成本很高，另一方面政府各部门和各级政府对公立医院“所有者”管理责任不明确，从而政府与公立医院之间的责权也不清晰，并呈扭曲状态；在政府作为“所有者”的管理职责以及公立医院的权责都不明确的前提下，必然导致政府与公立医院之间以国有医疗资产为纽带的出资人与医院产权关系的严重弱化，从而弱化了所有者的权能。因此，固然“管办”不分，但政府对公立医院的“超强”行政控制并没有对公立医院的逐利行为产生硬约束，也没有弱化事实上的公立医院内部人控制行为；而公立医院利用政府行政上的“超强”控制，既追逐自身市场利益，又转嫁经营风险给政府，从而使政府与公立医院间委托—代理问题日益突出。实际上，正是“管办”不分，政府对公立医院的治理关系不清晰，从而缺乏对公立医院经营者有效的明确的激励和约束机制与评估体系，不能正确引导公立医院经营者追求所有者的目标，使公立医院运行和发展模式粗放，必然弱化了公立医院公益性服务取向。
2.5公立医院的投入责任主体不明确
在我国现行“收入集权、支出分权”的财政体制下，各级政府的事权划分不仅不合理，而且划分的随意性也很大，并且不同级政府事权长期存在层层下移现象；同时，在“一级政府，一级预算”的财政体制下，加上我国转移支付制度存在的体系性缺陷，上级财政对辖区内的纵向和横向财政不均衡缺乏责任。基本医疗服务由地方政府承担，而地方各级政府供给基本医疗服务的角色和职能不清，从而不同级公立医院的投入主体不甚明确。这样，在各级地方政府之间的财政关系尚未按照基本公共服务均等化要求而理顺的情况下，不同级政府财政不均衡，对公立医院的投入力度也不同，而且地方政府尤其经济落后地区的基层政府普遍面临收不抵支的困境，严重影响对公立医院的投入水平，而且，分级投入也影响公立医院之间资源整合。另外，在中央政府对地方政府举办公立医院的行为缺乏有效调控的背景下，地方卫生主管部门只能通过医疗资源准入的审批调控医疗资源的投入，调控力度有限，监管能力很弱，融资渠道单一，医院补偿机制难健全，政府举办公立医院的责任难落实。另外，新医改是建立在公共投入大幅增加基础上的增量改革，政府财政支出的不确定性使公立医院改革目标的实现面临挑战。
3公立医院管理体制改革就是要转变政府职能
在我国，公立医院承担着政府实现疾病防控和降低疾病负担，保障和不断改善全体公民的健康权益与健康公平，从而改善公民生活质量和提高社会福利水平的公共服务职能。公立医院管理体制改革是我国医疗卫生体制改革的核心与关键环节。党的十七大报告明确提出了医药卫生体制改革的“四个分开”原则，并强调“管办分开”是公立医院改革的基本原则和政策导向；“四个分开”原则的提出，是我国经济社会体制改革深化的集中体现，也是我国体制改革进入“以政府管理体制改革”为核心阶段的主要标志之一。
“管办”和“政事”是与公立医院最密切相关的体制问题。“政事分开”强调的是卫生行政部门与公立医院在职责定位方面的分开，即卫生行政机构与事业单位（公立医院）的分离；而“管办分开”在于厘清卫生行政部门和医院之间的权责，指卫生行政部门与承担政府对公立医院投入、宏观管理与评价机构在职能方面的分开，即监管与举办两种行政职能的分开。为此，实现“管办分开”的基础前提是实现“政事分开”，而“政事分开”必须是建立在“管办分开”基础上的制度设计，且“政事分开”的推进过程要与公立医院“去行政化”从而法人化改革相同步进行的。显然，公立医院“政事分开”与“管办分开”改革直接关系到政府卫生行政职能的重新定位[2]。因此，公立医院“管办分开”改革就是要转变政府卫生行政职能，当卫生行政部门不再担任公立医院举办者角色，其间关系由行政隶属转变为行政监管关系时，政府卫生行政职能才能实现从行政管理向监管职能转变，从而强化政府卫生宏观调控、行业监督、服务指导与社会管理职能。
而“医药分开”是针对我国医疗机构长期“以药养医”的补偿模式而言的。“医药分开”的核心是要改革医疗机构以药补医的补偿机制，探索以医养医、财政养医以及医保支付方式变革等，从而探索合理的公立医疗机构补偿机制。因此，不仅政府对公立医院的职能定位与财政补偿机制是公立医院“医药分开”的基本条件，而且“医药分开”也涉及卫生、社保以及药监等部门的职能定位与政策协调，这是构建“医药分开”的制度保障。“营利与非营利分开”的实质，就是要在明确不同公立医疗机构职能定位的前提下，根据其服务数量的大小等，通过合理的财政补偿，提高服务的质量与效率，以保障全体公民基本医疗卫生服务的可及性与公平性；对其他营利性医疗机构，更多的是让市场机制发挥作用，促进医疗机构之间有序竞争，从而构建有管理的市场化医疗卫生服务体系。
同时，从各国改革实践看，许多国家都把公立医院改革作为国家医疗卫生体制改革的核心环节来看待，而公立医院以市场化为基本特征的组织变革路径主要有自主化和法人化改革方式；然而，无论是公立医院集团管理还是单一医院法人管理方式，均促使政府对公立医院由直接控制过渡到间接管理，并引入更多的市场激励方式，力图通过强化医院之间的竞争达到提高效率的目的[3]。世界各国公立医院改革模式是多元的，但不论采取何种模式，最为重要的都是改变了政府与医院间的“政事合一”、“管办合一”的行政关系，不仅使公立医院实现了从隶属于政府部门到形成市场竞争主体的转变，而且在医院管理的微观层面，避免了政府直接管理模式下的多级委托代理关系，从而有效克服了所有者职能、责任和管理约束弱化现象。目前，那种政府大包大揽、以等级化科层组织建立医疗服务递送体系的模式，已经成了医疗改革的对象，而不论公立医院新的组织形式如何，公立医院自主化、法人化，从而推进医疗服务递送体系走向“有管理的市场化”，是各国公立医院改革的基本趋向[4]。因此，世界各国公立医院改革的一个共同特征是都以新型契约关系来取代原有的政府与医院之间的行政关系，都以政府管理体制改革为前提，从而以政府职能转变推进公立医院改革，体现了全球性医疗服务递送体制改革普遍的大趋势。
因此，从基本层面看，公立医院管理体制改革应当包括两个层面，一是政府部门之间的职权划分与协调机制的构建，二是政府和医院管理者之间的责权划分，由此构建完整的公立医院管理体制改革。“四个分开”原则的提出，就是要推动政府职能转变，实现政府对公立医院的直接管理向间接管理转变，促使政府更多利用法律法规等监管手段加强对公立医院的外部监督；同时，由于明确了政府对公立医院承担的责权，推进了政府对于医疗服务的宏观管理，从而有效打破了政府独家办医的垄断格局，促进了医疗机构所有制的多元化与非政府组织的市场监管作用，也使政府能够重点承担基本医疗卫生服务筹资者职能。显然，公立医院改革的核心是管理体制改革，“四个分开”改革的实质就是要转变政府职能，改革的对象应该是政府和政府管理体制，公立医院改革的本质是政府改革，而政府管理体制的改革是“建立和完善医院法人治理结构”的体制基础。
4以政府职能转变推进公立医院改革
从各国改革看，公立医院改革发展是政治、经济和卫生体制等不同因素综合作用的结果，但公立医院体现政府公益性制度安排的职责始终是清晰、明确的，公立医院在促进公平性、维护公益性的根本特征与改革目标始终也是清晰、明确的。我国公立医院改革，必须坚持促进基本医疗卫生服务的公平性，维护其公益性社会服务职责，这是我国公立医院改革的基本价值取向。
4.1坚持公立医院的主导地位
建国以来，公立医院不仅在我国医疗卫生服务体系的建立和发展中，特别是在提高我国基本医疗卫生服务的可及性和公平性，维护广大民众的健康权益，促进医学发展与医学人力培养等方面始终发挥着主体、主导作用。从国际经验看，为了维护并保障基本医疗卫生服务的可及性和健康公平，许多市场经济国家要么推进医疗服务提供者走向非营利性改革，要么国家直接介入医疗服务的供给，即举办公立医院来保障基本医疗卫生服务[3]。在社会主义市场经济体制下，政府应当举办公立医院，并为其创造优越的制度条件，促使其在医药卫生体制改革中发挥主导作用，并在卫生服务提供中发挥主体作用。公立医院的广泛存在不仅弥补了市场缺陷，有利于实现医疗卫生资源的优化配置，并且有效承担了政府保障公民基本医疗卫生服务权益的职能，也是政府低成本保障基本医疗卫生服务的有效方式。随着我国市场经济体制的改革与完善，不仅要坚持公立医院的基本医疗卫生服务主体地位，更要推进公立医院以社会福利最大化为取向的经营管理体制改革，保障公益性社会服务功能应当是公立医院改革的底线，也是我国构建和谐社会的基本要求。同时，我国现有的公立医院体系庞大，结构、功能、布局配置等问题突出，需要通过统筹规划、政策保障、产权重组等资源整合方式，构建层次清晰、分工明确、布局合理的公立医院体系，以进一步培育、激励和释放医疗服务供给能力，以保证基本医疗卫生服务的可持续供给与公平性。
4.2坚持政府职能转变推进公立医院管理体制改革
各级政府及政府不同部门的协调配合是医改能否成功的关键。公立医院改革涉及政治、经济、社会等诸多体制机制变革，公立医院管理体制改革必需要与国家整体社会制度的变革相适应，并伴随经济社会体制的转型而转型。目前，由于行政管理体制掣肘和部门利益阻碍，新医改尚没有形成公立医院管理体制改革的共同目标和协调机制，改革空间有限；公立医院改革需要发展改革、财政、卫生、医保等部门的协调配合，如果不能实现改革政策的协调与联动，就不可能推进公立医院管理体制改革。公立医院管理体制改革是政府职能整合与转变的过程，必须以政府职能转变为前提，政府管理体制改革是公立医院改革的重要保障；而公立医院管理体制改革的核心就是要明确各级政府及政府不同部门对公立医院的管理职责，只有首先明确界定政府部门之间的责权与职能划分，才能明确界定公立医院管理者的责权，并建立不同部门之间的协调配合机制，由此统筹推进公立医院改革目标的实现。伴随政府职能的转变，当政府不再以强制性干预者而是以所有者、协调者、监管者身份介入医疗服务市场，并在赋予公立医院越来越多经营自主权，实现公立医院法人化的同时，强化对公立医院的宏观监管，才能推进我国公立医院管理体制改革目标的实现，从而建立现代化医院管理模式。
4.3公立医院改革必须发挥政府的主导作用
公立医院改革是我国医疗卫生体制改革的重点、难点与热点，任何单一方向的渐进式改革难以推进公立医院实质性改革，需要政府发挥主导改革职能，统筹推进公立医院综合改革。一方面，在我国医疗卫生体制改革滞后于社会经济体制改革的背景下，推进公立医院改革必然要充分发挥政府的主导作用；同时，公立医院改革是政府职能整合与转变的过程，是政府的自改革过程，政府必然是公立医院改革的设计、组织、推行者，并统筹市场化的、政府的各种资源与手段，通过统筹建立协调机制与制订政策措施，承担公立医院改革的调控和引导职能。另外，由于我国现有公立医院体系庞大，结构、功能、布局配置等问题突出，难以适应构建基本医疗卫生制度的要求，需要政府从公立医院的职能属性及其运行规律出发，通过统筹规划、产权重组等资源整合方式，优化公立医院布局，构建层次清晰、功能明确、布局合理、运转有序的集约化、一体化的公立医院服务体系，从而推进公立医疗机构间良性分工、合作与竞争关系的形成。同时，加快推进形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局，是医疗服务市场资源配置与满足多样化医疗服务需求的基本要求，在政府对公立医院“有保有放”，重点办好公立医疗服务体系的同时，开放医疗服务市场，“优先支持”并促进非公有制医疗机构的竞争发展，从而建立并维护一个公平竞争的医疗服务市场环境，既是公立医院改革的必要条件，也是政府卫生制度供给的重要职能。
4.4政府应该承担公立医院主要筹资责任
公立医院具有保障基本医疗卫生服务可及性与公平性的社会功能。从国际经验看，为保证公立医院的公益性，政府承担了公立医院筹资主体责任，只是不同国家在补偿方式上有所区别而言[5]；在大多数国家及地区，公共筹资是公立医院成本补偿的主要来源；这样的制度安排，才能从经济上保证公立医院社会功能和职责的落实，才能有效避免公立医院的市场趋利行为，这也是公立医院公益性回归的基本前提和有效保障。改革30多年来，由于政府对公立医院的财政补偿不仅数量很有限，而且补偿标准、范围、方式不合理，强化了公立医院市场化逐利动机，从而淡化了公益性服务职能，有力说明了政府必须承担公立医院主要筹资责任。制度化的资金共担与补偿机制是公立医院改革的经济基础，公立医院社会功能和政策性亏损应该得到合理与足够的补偿。当前，公立医院补偿机制改革遭遇了巨大的挑战，不仅受制于公共财政支出结构、中央和地方投入责任界定不清等问题，而且大多数地区未能全面落实财政补助政策；同时，由于价格管理体制的僵化、价格调整的敏感性、听证程序的复杂性等，医疗服务价格调整步履缓慢，使公立医院强化公益性职能缺乏经济保障。如果补偿机制尤其财政保障机制改革不能到位，公立医院公益性的实现面临挑战。
当然，强调政府财政筹资的重要性，不等于公立医院改革只要加大政府财政投入就能实现；在我国社会整体转型的背景下，公立医院改革不可能再由“政府包办”所有的医疗服务补偿；强调政府对公立医院的主要筹资责任，也意味着要完善公立医院多元化的补偿方式[6]。一方面，政府投入不能简单直接投在现有的公立医院体系上，不仅要对现有的公立医院按照职能属性并通过资源整合重新构建公立医院服务体系，而且要推进公立医院补偿机制改革，理顺医疗服务价格体系，转变投入方式，特别是公立医院运行经费的投入方式应区分医疗卫生服务的不同性质而不同；另一方面，社会医疗保险对公立医院的支付也是公共资金投入，必须推进社会医疗保险支付机制改革，预付制为主的混合支付方式是补偿机制改革的主要趋势，也是完善支付制度的科学选择。另外，公立医院基本建设投入方式，可以适当开放民营资本的投入，这是有效发挥市场机制作用的必然要求。
4.5管办分离改革不是目的
公立医院“管办分开”是医药卫生体制改革的制度选择。新医改强调要推进公立医院“管办分开”的管理体制改革，目标应该是建立有利于体现出资人意志的公立医院管理体制。通过管办分离改制，不但公立医院获得了更大的经营自主权，也有利于政府把工作重点放在宏观调控和监督评价上，从而提高基本医疗卫生服务的质量与效率。因此，“管办分开”只是实现公立医院管理体制改革目标的手段，本身不是改革的目的。然而多年来，我国各地不断出现的公立医院管理体制改革尝试，大多囿于形式，或者管办分离的改革对象转变为医院、医院资产和内部管理机制，一些法人治理结构也大多是议事性组织而非决策性机构，并没有转变传统的公立医院管理理念和政府职能方式，公立医院管办分离改革尚没有破局，甚至背离了公立医院管办分离改革的实质。应该说，加强公立医院管理确实无错，但公立医院管理体制改革的实质是政府管理职能重新定位，公立医院管办分离的实质是重新调整卫生行政部门与公立医院之间的关系，从而建立现代医院管理模式；如果公立医院管理体制改革的目标不清，公立医院管办分离改革的政策目标也会模糊不清。需要强调的是，管办分离改革并不是弱化政府的监管职能，而是合理划分政府、公立医院以及公立医院管理者的责权职能，推进与公立医院监管有关政府部门之间职能的整合与协调，改善政府管理医院的职能结构与监管水平，从而是实现公立医院管理体制改革目标的手段或体制性变革[7]。同时，公立医院产权制度改革也不是公立医院改制的目的，其最终目的是建立与市场经济相适应的现代医院治理结构和机制。
4.6公立医院治理结构改革的模式应该多样化
公立医院治理结构是关于政府、公立医院以及公立医院管理者责权利的制度化安排。2010年卫生部等发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》明确提出:“探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构。”公立医院管理体制改革在很大程度上决定了公立医院治理结构改革的模式，而建立法人治理结构的核心是形成决策、执行、监督相互制衡的制度安排，以强化公立医院具体经营管理职责，以提高公立医院的科学决策水平乃至产出效率与社会效益，这是公立医院治理机制改革的基本要求。从各国改革实践看，公立医院以市场化为基本特征的组织变革路径，在“管办分离”模式下，公立医院的管理权是由另一个政府机构（或准政府机构）承担，还是由企业化的医疗管理集团或医院本身承担，也是不尽相同的[8]。从我国的改革实践看，在“政事分开”、“管办分开”的原则下，应当容许公立医院治理结构改革模式的多样化探索；在经济发达，且公立医院数目较多的地区，可构建“政府—委托管理机构—医院”管理体制，委托管理机构的形式可以多样化，如医院管理委员会、医院管理集团、医院管理局、管理中心等不同名称的管理机构以及法人化改革，并通过完善法人治理结构，推动内部运行机制自主化改革，目的是使公立医院成为具有自我管理、自我发展的法人实体，从而建立现代医院管理模式；对欠发达地区，应重点完善公立医院的自主化或法人化改革，以落实公立医院的经营自主权。
7.强化社会医疗保险对公立医院的监控作用
在市场经济体制下，公立医院的补偿方式不仅包括财政直接补助，也包括医保间接补偿方式等。公立医院改革是一项系统工程，必须是医疗保障、医疗机构、医药体制与监管体制的联动改革，而支付制度改革正是医疗保障改革的重要内容。从国际趋势看，从第三方支付者向团体购买者转变是支付制度改革的趋势。社会医疗保险支付制度具有杠杆作用，因为社会医疗保险基金支出是医院收入的大头，社保支付方式不仅具有促进医院内部运行机制改革的功能，而且能够引导医院规范自身的管理行为，从而推动医院改革的效果与医改目标相一致。目前，我国社会医疗保险基金比较分散，对医疗机构的支付和调控作用还没有发挥出来。通过支付制度改革的导向作用，促使公立医院强化内部管理，促进自我完善、自我约束机制的形成，从而强化医保机构对医疗机构的第三方监管机制的形成与完善，不仅是也医疗保障改革的重要内容，更是公立医院改革的有效举措之一。
8.重视立法在公立医院改革中的作用
从国外经验看，各国普遍重视公立医院改革的法律基础；依法指导公立医院改革，对于把握改革的正确方向、规范改革过程、保证改革目标的实现具有重要意义。目前，我国的卫生改革过程，基本上是以政府文件为实施依据，法律效力有限，改革的可持续性和权威性不足；特别是随着医改的推进，由于现行医疗卫生法规基本上与现行的卫生管理体制相适应，从而使一些公立医院改革探索要么与现行医疗卫生法规相冲突，要么无法可依，难以突破政府管理体制的束缚，从而束缚了公立医院改革进程；一些开展公立医院“管办分离”改革的试点，固然新成立的医院管理机构从出资人角度已陆续探索出了一些监管措施，但医疗行业立法的缺失以及卫生行政部门外部监管缺陷很明显。同时，在基本实现医疗卫生全行业管理的背景下，建立并维护公平的市场竞争环境和监管体系，促进各类所有制医疗卫生机构平等发展，是我国医疗卫生体制改革的必然内容，也是公立医院改革的必要条件，而现有的医疗卫生法规已难以适应这一改革发展的需要。必须尽快完善医疗卫生法律法规体系，不仅要重视立法在公立医院改革中的作用，也要用法律法规来规范公立医院的行为，也是政府履行监管者职能的法律基础。
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