摘要：新型农村合作医疗制度的内生式缺陷使其难以有效规避“逆向选择”悖论，简单地改自愿性原则为强制性原则，并不能实现人人参与的目标。本文通过理论研究表明，在政府财政紧约束、资金投入不足的条件下，通过“柠檬定价”，依据风险，分类设计合约组合，并建立一套激励相容机制，是解决当前我国农村医疗保险市场“逆向选择”经典难题，扩大新型农村合作医疗惠及面的一种次优选择。本文的实证分析支持了这一结论。最后，在结论性评述的基础上，本文提出了克服农村合作医疗“逆向选择”问题的政策建议。
关键词：新型农村合作医疗；逆向选择；柠檬定价；理论模型
*本文是国家自然科学基金课题70603030的阶段性研究成果。中国人民大学涂圣伟、吴晓迪、赵逸陶等同学参与了文献及数据资料的搜集、整理等工作，经济学院陈彦斌副教授参与了多次讨论，在此一并致谢。
一、引言
20世纪60年代发展起来的合作医疗，曾因惠及大多数农村居民而被世界银行誉为“低收入发展中国家举世无双的成就”（世界银行，1993）。20世纪80年代以来，随着我国农村经济体制改革的不断深入，合作医疗所依附的以政治动员式集权体制为基本特征的人民公社制度以及计划经济下的特殊卫生医疗体制等制度环境消失，这一体系也逐渐走向瓦解。为了解决农村基本卫生医疗保障问题，20世纪90年代初期和中后期，我国政府曾先后两次进行了重构农村合作医疗的尝试，但是，由于制度设计存在内在缺陷以及集体经济的普遍衰退和农民增收的滞缓，这些尝试均以失败而告终。在90年代末期，我国90%的农村居民没有任何形式的医疗保险（Liu et al.，2002）。进入新世纪后，在医疗卫生服务体系市场化改革的价值取向下，合作医疗以及其他医保措施的缺位，使我国农民“看病难、看病贵”问题十分突出，疾病支出成为农村致贫、返贫的重要因素。为了扭转这种局面，我国于2003年重新启动了农村合作医疗制度改革和建设工作，新型农村合作医疗应运而生。在政府的组织和引导下，新型农村合作医疗制度在全国范围得以迅速推广。据统计，截至2008年9月30日，全国已有2729个县（区、市）开展了新型农村合作医疗，参合农民8.14亿人，参合率为91.5%.与传统合作医疗不同，新型农村合作医疗制度在坚持“人人有保障”的目标取向下突出了“农民医疗互助共济”性质，强调了农民参与的自愿原则。然而，同其他自愿性保险一样，作为一种自愿性公立医疗保险计划的新型农村合作医疗，同样也很难解决医疗保险投保者向健康风险高的人群集中的问题（科尔奈、翁笙和，2003），即所谓的“逆向选择”问题。“逆向选择”的客观存在与政府通过再分配制度设计以实现“人人有保障”的目标发生了兼容性冲突，这一保险界的经典难题，目前正将我国的新型农村合作医疗制度推入困境。
新型农村合作医疗制度遭遇的困境并不具有偶然性。Cutler（1996）发现，只要是允许个体对保险进行选择的医疗保险体系，几乎都会遭遇“逆向选择”问题，也即，“逆向选择”是自愿性医疗保险所面临的一个普遍性问题（Folland ，Goodman and Stano ，1997）。这是因为投保者的风险无法逐个识别，建立在平均概率基础上的保费将使所有风险概率低于平均概率的人都会退出市场，从而导致保险市场风险不断上升，形成一个典型的“柠檬市场”（Rothschild and Stigliz，1976）。为了防止“逆向选择”，目前在世界范围内被广泛采用的方法主要有两种：一种是引入强制性，即要求所有人不论健康状况好坏一律参保，从而使自愿性医疗保险转型为强制性医疗保险（方黎明，顾昕，2006）。对我国而言，多数从事制度实验的人已经意识到，这种方法不失为一条出路，但这只可能在农村工业化程度高、居民普遍属于全国农村最高收入组的县域内起步（朱玲，2000）。另一种是对行为扭曲的市场增加额外的保险补偿金（Selden，1999），也即增加偿付比例。目前我国政府就试图采用这种方法来克服“逆向选择”问题，但实践效果并不理想。即使在政府补贴的情况下，不愿意参合者所占的比例仍高达29.1%.除强制性保险和社区费率外，“柠檬定价”作为另一种克服“逆向选择”问题的方法也被大量讨论和实践着。这种方法最先可见于Rothschild和Stigliz （1976）关于保险市场“逆向选择”问题的开创性研究。他们认为，保险公司通过提供具有不同保费和保险范围的多样化保险合约并让投保者自主选择，可以形成一个不同风险的分离均衡，从而克服保险市场“逆向选择”问题。这种通过差异化合约来解决保险市场“逆向选择”问题的思路被其他学者所借鉴和发展（Wilson，1977；Riley ，1979；Janseen and Karamychev，2001，等）。本文试图沿着这一思路，尝试通过差异化合约设计来解决新型农村合作医疗制度的“逆向选择”问题。
除引言外，文章共4个部分。第二部分将分别从自愿性参合与强制性加入的两难困境、社会公平与政策效率的两难冲突、习惯性忽视与系统性矫正的两难选择3个方面全面系统地剖析新型农村合作医疗制度面临的问题与困境；在此基础上，文章第三部分基于信息经济学模型，对差异化合约做了模型化表述与说明；文章第四部分利用国家统计局数据对我国新型农村合作医疗中存在的“逆向选择”问题进行了实证分析；文章第五部分是结论与政策建议。
五、结论与政策建议
本文针对目前我国农村合作医疗存在的逆向选择困境进行了理论探讨和实证分析，试图为我国新型农村合作医疗的持续健康发展提供决策参考。
虽然农村合作医疗中的逆向选择问题不仅限于本文的讨论（如农民对合作医疗的认知程度等），但是，总的来看，目前我国农村合作医疗激励机制不完善，不能适宜不同特征农民的需要。从有限的讨论中我们可以得出以下几方面结论。
1.从理论上讲，在政府投入不足的情况下，目前这种单一合约制度对患病概率高的农民有更大吸引力，必将导致逆向选择，这无疑会进一步增加政府的财政负担，不利于新型农村合作医疗的健康发展。虽然农民作为一个弱势群体需要政府提供良好的社会保障，但忽视农民内部差异不利于提高政府投入效率，在政府投入不足的情况下更不利于提高农村合作医疗的普及率。
2.在财政紧约束将在相当长时期内存在的情况下，采取“柠檬定价”策略为目前新型农村合作医疗走出“逆向选择”困境，扩大农民参合覆盖面的一种次优选择。这种定价方式虽然会因信息成本的存在而使身体较为健康农民的福利下降，但会使农村合作医疗基金有一定盈余，使政府有可能通过再分配手段对这种定价方式进行一定程度上的矫正，如对农民中的老、弱、病、残进行特殊补助等。
3.利用国家统计局调查数据进行实证分析的结果显示目前我国农村新型合作医疗确实存在“逆向选择”问题，年龄越大的人越愿意参加合作医疗，低收入、学历较低的农民以及没有外出务工的农民更愿意参加合作医疗。这虽然照顾了一部分农村弱势群体，但影响了一些在外务工，收入较高，受教育程度较高的农民的参与意愿，不利于社会公平。
基于以上结论，我国给出以下政策性建议：
首先，投入总量不足与结构不合理依然是问题的核心所在，制度与政策的调整应该向有利于构筑农村合作医疗投入的长效机制倾斜。只有形成不同政府层面，以及政府、集体组织与农户之间的结构合理、运转高效的投入机制才能从根本上实现农村合作医疗的普惠与公平。
其次，在当前投入约束与政策框架内，政府应依据参合农户风险状况设计不同类型的合约，采用歧视定价方式将不同风险的参合农户分开，并保证所有农民能够自愿选择符合自己的合约。同时，设计合约时，应采取免赔条款、保单限额、除外免责条款和最大诚信原则等措施，建立一整套系统的、能够与现行政策框架有效衔接的激励相容机制，从而通过规避“逆向选择”来实现合作医疗的全面覆盖和良性发展，使“逆向选择”对农村合作医疗市场运行效率的影响降至最小。
此外，提供合约组合、实施歧视定价的关键在于能够实现风险分类，从而有效甄别参合农户的风险信息。农村合作医疗组织可以与各级政府部门（如扶贫办、司法部门等）以及农业银行、农业发展银行、各级农村信用社等农业与农村金融部门相结合，全面系统的搜集和整理农户风险信息，然后根据农户的自然和风险特点等实施差异化参合合约。
（作者单位：朱信凯，中国人民大学农业与农村发展学院；彭廷军，农业部农业贸易促进中心）
