2002年之后肆虐的SARS疫情和“高致病性禽流感”，向人们展示了21世纪人类将面临的全球健康问题的冰山一角，并以放大的方式突显了我国公共卫生体系特别是医疗保障制度中存在的制度缺陷。应当说，SARS和禽流感是在以自己的方式考验着政府：考验政府面对突如其来的灾难能否制定合理的制度措施正确引导资源配置的指向，考验政府在患难时刻是否仍然能够把对公民的生命和健康的尊重放在最重要的位置，并以制度的方式监督和保证现有规定的有效实施。SARS给我们的警示是：我们已经进入了一个充满危机的风险社会，各种危机，随时都可能降临。因此，结合我国社会医疗保障制度的发展及现状，深入地探讨我国公共卫生体系存在的制度缺陷并有效地弥补这种缺陷，就成为了我国政府和社会公众面临的紧要课题之一。
实际上，中国曾经拥有一个相当完备的社会医疗保障体系。正如世界银行负责领导中国健康项目的官员指出的那样，在公共卫生建设方面“中国曾经被看作一个非常成功的范例”。刚解放时，中国人民健康指标属于世界上最低水平国别组，到70年代末，中国已经成为世界上拥有最全面医疗保障体系的国家之一。全国80%—85%的人口享有基本医疗保障。这一切都应归公于我国自50年代以来实施的主要分为三类的医疗保障制度：一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。特别是1965—1976这十年更被称为中国公共卫生的黄金时期。城市的国有企业工人不仅享受到“免费”的医疗服务，而且单位也会负担其退休之后的医疗费用。这就从很大程度上解决了城市居民的公共卫生问题；另一方面，农村建立起一支数量庞大的赤脚医生队伍，他们在受过训练后以最低的花费为农民提供最基础的医疗保障服务，并在农村发展起了世界上最广泛的卫生保健体系，这在当时的发展中国家乃至发达国家中都是十分难得的。
但是，随着计划体制向社会主义市场经济体制的转轨，这种机制的内在缺陷日益暴露出来，原本在计划经济下行之有效的措施在市场经济中不再适应了。其原因是多方面的，主要应归因于制度本身的缺陷。分析起来，我国现行的医疗保障制度本身主要存在以下几个方面的问题。第一，现阶段中国享受医疗保障的人员范围较窄。我国传统的医疗保障制度只适用于机关事业单位的工作人员、国有企业及部分集体企业的职工。城镇其他劳动者，特别是非公有制企业劳动者如私营企业职工、大部分外商投资企业职工和个体经济组织的雇员等没有基本医疗保障。此外还存在着地区差距、城乡差别。从地区方面看，中国的公共卫生情况证明了胡鞍钢的说法——中国国内存在着“四个世界”：北京、上海可以和发达国家媲美；东北三省和东南沿海省份与东欧转型国家不相上下；中西部省份略比一般发展中国家好一些；有些西部省份比发展中国家还差一点，但比最不发达国家强。然而就在这“四个世界”里，城乡本身也存在着差距，因为我国不仅存在着二元经济，也存在着被户口区隔的城乡二元社会，以及与此相应的城乡二元问题。2000年，企业职工医保费用约为600亿元左右，行政事业单位职工医疗保险也在600亿元左右，两者共约1168亿元。但这么一大笔费用所保障的只有大约7000万城镇居民，不到全国人口的6%，绝大多数农村人口没有任何社会医疗保障，完全依靠自费。第二，医疗费完全由国家和企业包揽，而医疗开支不断增加，加重了企业和国家的负担。1978年全国职工公费医疗和劳保医疗费用的支出是27亿元，1990年达到276亿元，1994年为558亿元，1997年为774亿元。1997年与1978年相比增长了近28倍，而同期国家财政收入只增长了6.6倍。同时，由于缺乏社会保险的互济功能，企业负担畸轻畸重，部分经营困难的企业职工基本医疗得不到保障；覆盖面窄，社会化程度低，也不利于促进劳动力资源的合理配置。第三，医疗保险费的管理缺乏科学有效的办法，造成医疗费用浪费现象严重。由国家和企业包揽职工的医疗费用，使得医疗费用增长过快，造成卫生资源浪费，国家财政和企业难以承受。此外，从医院方面看，门诊量减少，住院量增大不多，医护人员却仍在增加，必然造成医疗资源的浪费。中国现有的医疗资源并不丰富，但在很多人“小病拖，大病抗”的同时，大量宝贵的医疗资源得不到充分的利用，这也是极大浪费的一部分。
问题还远远不止这些。那些我们没有提及的、相对成熟的制度，也存在着实施方面的问题，也就是说，即使那些既定的制度相对合理，它们在执行过程中也不见得能够得到很好的贯彻。这也许是更为严重的问题，而且这些问题归根结底也还是制度的原因造成的，因为我们缺乏一个高质量的、有力的监督机制。
目前我国社会医保制度在实施方面存在的问题主要是：一方面，在私人企业发展、国有企业加大改革和重组步伐、失业率一直高居不下的情况下，参加医疗保险的城市人口逐渐减少。根据全国居民健康调查的数据,1993年有27%的城市人口未参加医疗保险，到1998年这一数字已经提高到44%。事实上有一部分人口即使名义上参加了医疗保险，也不一定能够得到兑现，因为提供医疗保险的责任在很大程度上落在企业的肩头，而企业是否有实力负担职工的医疗保险，取决于其经济状况。这就致使相对于农村而言比较完善的城市医疗保险制度得不到很好地贯彻，同时现行制度没有明确的监督政策对这种情况进行控制。而在农村，这种情况就更加严重，原来的“医疗合作”体制几乎完全解体。参加医疗保险的农村人口从70年末的85%急剧下降到90年代中期的不到10%。另一方面，公共财政对公共健康提供的支持越来越少。根据在北京、沈阳等地的调查，到90年代末期，市级医院的经费中只有10%左右来自政府拨款，区一级的医院更少，大约只有5%。为了弥补政府拨款的不足，医院逐步蜕变为盈利机构。目前，大约有76%以上的全国人口没有参加医疗保险，自费看病的费用占私人健康支出中的将近80%，而与此同时，1990年—2000年间，医药费用增加了8—10倍。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。97—98年低收入国家（人均年收入在1000至2200美元之间）的公共健康支出的平均比例为1.26%,中等收入国家(人均年收入 在2200至7000美元之间)的平均比例为2.25%.而中国只有0.62%。正所谓“巧妇难为无米之炊”，抛开现有医疗制度的优劣不谈，资金问题得不到解决，任何政策框架都只能是纸上谈兵。
从以上两方面不难看出，公共卫生制度的供给不足已成为中国可持续发展和全面建设小康社会的一个“软肋”。SARS和禽流感危机表面看是一场突如其来的变故，但却清晰反映出我国公共医疗卫生制度中存在的一系列深层次问题，而社会医疗保障所表现出来的仅仅是这一系列问题的表象之一。
建国50余年来，中国的振兴之路走的可谓稳健而曲折，改革开放以及转轨时期的到来，让广大民众付出了代价，也看到了希望。成绩不能掩盖制度方面的深层次矛盾，SARS和禽流感危机及时为我们敲响了警钟，社会医疗保障制度改革和体系构建几乎是刻不容缓，而我们在政府和市场这两种基本制度的安排上却一时还没有找到一个恰当的平衡点。
政府制度适应于交易与配置“公共品”资源，即通过政府与其他经济当事人以行政性的命令服从关系来进行交易和实现资源配置，是一种基于社会目标进行公共选择的制度安排；而市场制度适应于分配“私人品”资源，即通过当事人之间进行的平等自愿交易来实现资源配置，是一种基于私人利益目标进行自主选择的制度安排。近、现代意义上的社会保障几乎无一例外地是由国家立法、强制实行的政府行为。这其中必然包括社会医疗保障。诚然，当前中国实行的是社会主义市场经济，政策的制定和计划的实施应该严格地遵循市场经济的规律。但是另一方面，社会保障工作应该也必须由政府来控制，单单依靠市场是根本行不通的，主要有三方面的原因。第一，政府承担风险的能力大于市场。政府作为政权主体，无疑具有某些强制权利，例如征税权。而市场中存在的任何非政府机构都不具备政府这种至高无上的权威和统筹兼顾、调节经济利益和经济关系的权利。政府的这种运用强制权的能力意味着政府可以完成很多非政府机构不可能做到的事情。第二，政府制度更有利于经济运行的稳定。而只有经济稳定才能保证包括医保在内的社会保障工作的顺利开展。诚然，市场可以在一定的技术条件下实现经济增长，但市场运行有一定周期，其运行伴随着很大经济波动。经济活动的强烈波动造成巨额的经济损失和社会代价，同时又会产生人们对稳定经济的现实要求。针对这种情况，政府一般会采取一些反周期的稳定政策，例如财政政策、货币政策、对外经济政策等以实现经济稳定的目标，从而间接地保证社会保障政策的顺利实施。第三，外部效应的存在。外部效应有正负之分，即一个人或一群人的活动强加了一定的成本给其他人，这种影响的接收者往往无意加入制造者的活动，但却承担了坏影响的代价和好影响的收益。这种非价格过程决定了外部效应问题不能通过市场机制得到有效的解决。政府制度的作用之处就在于此。它可以通过强制实施社会保障乃至医疗保障制度使外部效应内部化，从而减少损失、节约费用。
回顾历史，我们发现，中国公共卫生、医疗保障事业最辉煌的时期，也是我国计划经济最为盛行的阶段。在那些年里，以政府为主导的制度得到了充分的实施。从城市到农村，建立起了一个在当时世界上较为先进的医疗体系。特别是当时中国农村的医疗保障模式，更是在解决农民实际问题方面得到了世界各国广泛的认定。事实证明，在社会医疗保障体系的改革中，适当借鉴我国传统体制的合理成分，结合转轨时期的社会条件创立一种以政府制度为主导、调动社会各方面积极因素的新型的社会医疗保障的制度体系，是正确的制度选择。
根据我国医疗保障制度现存的问题，我们尝试性地提出一个具体的制度框架：
1、扩大基本医疗保险的覆盖面。这主要是针对我国目前医疗保险制度覆盖面窄的现象提出的。在这项制度改革中，政府应当将职工基本医疗保险范围扩大到城镇所有各类企业（包括私营企业）的各类职工和个体劳动者。在基本医疗范围以外，效益好的企业，还可以通过建立补充医疗保险满足不同层次的医疗需求。以此来消除国有企业、事业单位职工和其他类型企业职工中存在的享受医保方面的差距。此外，为了消除城乡差别，还可以在农村建立社会医疗救助制度，以解决农村困难群体医疗保障问题为重点，加快建立多层次医疗保障体系；对无力参保的困难人群，为他们提供最基本的医疗保障。
2、在社会医疗保障资金筹集方面要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。这主要是针对以往医疗费完全由国家和企业包揽的情况制定的。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的３０％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的１０％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的４倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
3、加强对医疗保障费用的有效管理。积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。
4、建立健全基本医疗保险制度的监督机制。监督机制的建立，旨在解决现有制度的实施问题，即监督医疗保险覆盖面的扩展情况，确保医疗保险在现有的条件下，最大限度地保障城乡居民的基本医疗需求；监督医保基金的筹集、使用情况，各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督 。
这只是一个粗糙的制度框架，具体实施办法还要因时、因地制宜。但有一点我们认为是可以肯定的：政府是社会医疗保障事业发展的主导和核心，实施政府主导的社会医疗保障制度必将成为我国医疗卫生体系建设的主旨。
（本文与王娟合作）
