【摘要】当前各地治理医疗纠纷的主要工作机制，可以归结为冲突处置、冲突化解和冲突转化三个层次，不同层次的目标定位对管理方式选择具有决定作用。其中，纠纷转化层次是“结构优化”的长期导向，更重视制度和规则的改进。在这些机制中，医疗纠纷人民调解机制和医疗风险分担机制起到关键和核心作用。山西省开展的以医疗责任保险与医疗纠纷人民调解机制结合的医疗纠纷社会治理，为整体医疗纠纷治理机制的建立和健全提供了重要探索经验。
【关键词】医疗纠纷治理 机制 山西 一站式调赔服务
作者：武森，山西第三方医疗纠纷人民调解委员会主任，太原仲裁委员会医患纠纷仲裁院副院长；张凡，山西医科大学第一医院医患沟通办副主任；孟娟，山西省青年法律工作者协会顾问。
近年来，我国医疗卫生事业发展迅速。根据国家卫健委公布的数据：2018年末，全国医疗卫生机构总数达997434个，比上年增加1%；全国医疗卫生机构总诊疗人次达83.1亿人次，比上年增长1.6%；居民人均预期寿命由2017年的76.7岁提高到2018年的77.0岁。在全国医疗卫生事业迅速发展的同时，全国医疗纠纷数量也逐年增多。2013年到2017年，我国医疗纠纷数量实现了五年小幅递减，但纠纷总量仍处于高位水平，成为影响社会稳定的突出问题。其表现多样，社会危害较大，原因复杂涉及多个层面，需要长期治理。当前，在我国的医疗纠纷治理机制里，医疗纠纷人民调解机制和医疗风险分担机制起到了关键和核心作用，本文通过解析我国医疗纠纷治理机制及以山西实践为例，对此进行分析研判。
一、医患纠纷主要特点、成因及危害分析
医疗纠纷主要表现为两个特点。一是量多面广。据了解，高达98.4%的医院都发生过医疗纠纷，相对而言，二级及以上医院就诊人次多，高危病人多，发生医疗纠纷绝对数较大。以山西省为例，目前山西省内400多家二级以上医院几乎都发生过医疗纠纷，有的屡屡发生。近几年，随着国家分级诊疗政策的逐步实施，基层医疗机构的就诊人次大幅上升，对基层医疗机构形成较大的诊疗压力，医疗差错和纠纷事件呈明显的抬头趋势。二是形式多样。在2005年到2015年10年间，医疗纠纷极易升级为冲突事件，有的患者或家属在医院挂横幅、设灵堂、烧纸钱、摆花圈、发传单，有的聚众静坐、呼号、堵塞医院出入大门和周边交通，有的占据或围堵办公场所，有的侮辱、威胁、围攻、殴打医务人员或非法限制其人身自由，一些社会闲散人员甚至社会黑恶势力参与闹事，实施打、砸、抢、烧等严重违法犯罪，严重扰乱正常医疗秩序和社会秩序。2015年以来随着国家打击涉医违法事件、开展扫黑除恶专项斗争等相关政策的实施，社会闲散人员、医闹分子逐步绝迹，采用非法手段打砸闹医院等恶性事件呈明显下降态势，但医疗纠纷数量并没有明显减少。
医疗纠纷的成因主要来自三个方面。第一是患方因素。从患方看，导致医疗纠纷的因素主要有：一是对治疗结果期望值过高，但对病情的严重程度、医学的未知性和诊疗风险缺乏科学认识，认为花了钱就能治好病，一旦达不到理想治疗效果就产生不满情绪；二是维权意识普遍增强，一旦发生医疗事故或过错，千方百计想获得更多赔偿。第二是医院因素。由于医院级别不同，医疗条件不一样，医务人员素质参差不齐，医疗服务水平存在明显差异，因素质、态度等问题引发的医疗纠纷时有发生。医务人员有的技术水平不高，临床经验不足，对疾病不能做准确的诊疗；有的责任心不强，观察病情不细致，处理问题不及时，误诊、漏诊现象时有发生；有的服务态度不好，执业过程中缺乏人文关怀，疏于沟通解释，引发患者及其家属不满；部分医疗机构公益性淡化，管理者重临床、轻管理，医疗核心制度落实不到位，不严格执行三级医生负责制，组织会诊不及时，查房流于形式、危重病人交接班制度不落实，双休日、节假日急诊专科医生配备不齐全等。此外，不同医院医护人员之间对疾病的治疗解释口径不一也常引发患方不满。这些问题都直接或间接引发医疗纠纷。第三是医疗保障因素。首先，医疗资源与群众就医的供求矛盾突出，存在“看病难”问题。我国医疗资源总体不足，中小城市优质医疗服务资源较少，难以满足人民群众的就医需求。特别是农村和社区卫生发展滞后，群众进城就医、异地就医比较普遍。城市大医院人满为患，看病难问题十分突出。其次，医疗机构履行公益服务不到位，存在“看病贵”的问题，在目前的医疗体制下，医疗机构的运行主要靠医疗服务和医药费，有的医院实行医务人员个人收入与业务工作量挂钩、科室核算等办法，既加重了患方负担，也造成患方对医方的不信任。患者看病就医负担重，在诊疗中未取得期望疗效的同时，会背负沉重的经济负担，出现“人财两空”的情况，患者心理承受能力低，易引发情绪失控，产生过激行为。
医疗纠纷愈演愈烈，不仅严重危害正常的医疗秩序，损害群众的健康权益，而且引发医方、患方和社会群众等多方面不满。一方面，医疗纠纷反映了患方对诊疗效果、医务管理等问题的不满；另一方面，通过示范作用诱发其他患者的效仿。同时，医务人员对医疗纠纷中医疗秩序受到冲击也产生了不满情绪，学生报考医学院校的比例逐年下降，医院近几年来出现的“儿科荒”就是医疗纠纷导致的直接后果之一。再者，每起纠纷的处理，少则需要两三周的时间，多则需要半年到一年的时间，导致许多医院主要领导的精力不能集中关注于医院的建设和发展。医务人员缺乏安全感，在诊疗过程中采取保护性措施，不敢施行较为先进但风险较大的医疗技术，甚至实施过度检查、过度治疗等保护措施，反过来又加重了患者的经济负担。而群众对医疗纠纷中患方普遍持同情态度，不支持医方，有的还把对医方的不满情绪扩大为对医疗体制、对社会甚至对政府的不满。这些都从根本上影响了医疗卫生事业的健康发展。
二、当代我国医疗纠纷治理的主要机制
医疗纠纷快速增长，引起了党中央、国务院和各地政府、社会各界的普遍重视，2009年以来国家及各地政府部门纷纷出台医患纠纷治理的相关政策法规，这些政策法规从医疗纠纷社会治理的政府体制保障、医疗纠纷预防调处、患者权利与约束等方面进行了规定。有研究表明目前各地在化解医疗纠纷时主要采取了10种工作机制。
（一）政府部门分工机制
在各地出台的相关制度中，几乎全部规定了政府不同部门的具体分工情况，但不同部门在相关制度中被明确提到承担一定职责的比率存在显著差异：卫生、司法、公安三个部门扮演着最关键的角色；保险监督管理机构、财政部门、民政部门扮演着比较重要的角色；价格主管部门、人力资源与社会保障部门、宣传部门、综治和维稳部门、监察部门、民族宗教部门、基层政府也在一些制度规定中出现，但职责功能相对比较零散。
（二）联席会议协调机制
大部分制度明确规定了医疗纠纷治理的领导协调机制，或强调了政府不同部门之间的协调和配合，主要表现为对联席会议协调机制或领导小组的规定。相关规定主要有三个特点：(1)强调政府的综合协调作用，或建立联席会议，或明确领导小组，并确定该组织的负责领导及组成部门；(2)涉及多个政府部门，主要包括：司法、卫生、财政、银保监、公安、综治、法院、宣传、民政等；(3)该协调机制的作用包括：一是督促有关部门依法履行好自身职责，二是协调解决在医疗纠纷治理过程中遇到的重大问题。
（三）卫生系统应急机制
医疗纠纷最起初的发生地是医疗机构，而医疗机构归卫生行政部门直接管辖，所以，医院和卫生管理部门就成为最直接应对医疗纠纷的主体。对卫生系统应急机制的规定主要包括告知患者应当采取的办法和程序、组织专家讨论、封存现场和资料、及时向公安机关报案、做好调查取证工作等。
（四）患方暴力防控机制
绝大部分制度明确规定了患者严禁采取的具体行为类型。具体而言：如禁止阻碍医生执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或侵犯医务人员人身自由行为，禁止“违规停尸或抢夺尸体”两类行为，禁止破坏、抢夺、盗窃、医院的设备、财产、档案等，禁止“设灵堂、摆放花圈、燃放鞭炮”“聚众占据医疗机构”“拉横幅”“贴大字报”等行为。针对这些行为，公安部门接到上述警情后，应当及时赶赴现场，处置违反治安管理的行为，对尸体进行合理处置，对患方教育疏导，防止其过激行为。
（五）患者权利保障机制
大部分制度对患者一方所具有的权利及实现方式进行了明确规定，也有部分制度基本没有提及患者的权利保障。例如，宁波等7个地市的文件提到了患者权利，但基本上都比较简单，未详细展开。在对患者权利保障机制明确保障的制度中，主要提到的要保障患者的权利包括医疗权、知情权、决定权、隐私权等。
（六）调解经费保障机制
几乎所有调解制度都明确规定医调委的调解工作不向患者或医院收取任何费用，但对于医调委调解经费的来源规定却不一致。例如天津市等8家省市级政府规定，医调委的相关工作费用由财政统筹解决。如果不考虑是否由财政全额保障，只要有对医调委工作经费来源相关保障的规定，就视为具有经费保障机制的话，那么约占七成的制度对经费来源进行了明确规定，其余三成制度则没有明确经费来源。
（七）医疗风险分担机制
绝大部分地方的制度明确规定了医疗风险的分担机制，在规定了该机制的制度中，福建泉州市等地规定公立医疗机构必须参加医责险，浙江、广东、上海等多数省份、直辖市规定“参加或应当参加”，湖南、广东等地方采用“指导、引导、推动”等更“软”的词，马鞍山、福州、遵义等地市规定“医疗机构按国家和本市有关规定参加医疗责任保险”。
（八）医调委的工作机制
大部分制度对医调委的工作提出了具体要求。主要集中在：对医调委性质与领导机关的规定，对调解员及回避情况的规定，对咨询专家的规定，对调解过程和程序的要求，对受理范围的规定，对申请调解形式的规定，对调解期限的规定，对保密的规定，对调解原则的规定，对调解协议及其履行的规定等。
（九）过错责任追究机制
所有制度都规定了对相关过错责任的追究，是相关制度规定中最具有普遍性的机制之一。主要包括：对采取禁止行为表达诉求的患者及其他人员的法律责任的追究，对医疗机构及其医务人员的法律责任的追究，对调解员法律责任的追究，对采取不当方式报道的新闻媒体的责任的追究，对相关政府部门工作人员玩忽职守、不履行法定义务的追究等。
（十）数据信息正面引导机制
数据信息正面引导机制主要是指相关主体在纠纷处置后，应尽可能地在已经发生的纠纷中寻找能够防止类似纠纷再次发生的做法或经验。如上海市规定“卫生计生部门应当对医患纠纷中有关医疗质量安全的信息定期进行统计分类、分析评价，并向医疗机构发布指导意见”。
上述医疗纠纷治理的十个机制，可以总结区分为冲突处置、冲突化解和冲突转化三个层次，不同层次的目标定位对管理方式选择具有决定作用。纠纷处置层次是“秩序恢复”的结果导向，采用控制性手段是必要的。纠纷化解层次是“能量疏导”的过程导向，采用平等的对话性方式化解纠纷。纠纷转化层次则是“结构优化”的长期导向，更重视制度和规则的改进。在这些机制中，医疗纠纷人民调解机制和医疗风险分担机制起到关键和核心作用。当前通过建立医调委、推行医责险统保等方式，实现对医疗纠纷的综合治理，已成为各地的普遍共识。实践证明，这套制度体系也确实对医疗纠纷化解、医疗秩序重建起到了很好的作用。
三、医疗纠纷社会治理山西实践及成效
（一）山西医疗纠纷社会治理实践情况
2007年开始，江泰保险经纪股份有限公司（以下简称“江泰经纪”）在山西省先行先试，探索运用医疗风险分担机制结合医疗纠纷调处机制化解医患矛盾，创新开展了医疗责任保险和医疗纠纷人民调解相结合的方式治理医疗纠纷。2008年9月，山西省人民政府下发了《关于转发<山西省开展医疗责任保险工作方案>的通知》，要求在全省范围内开展医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作。与此同时，经中国银保监会推荐，原山西省卫生厅同意江泰经纪作为全省医疗责任保险的经纪人，协助卫生行政管理部门推动该项工作。自此，江泰经纪在山西省创新建立的医疗责任保险与人民调解相结合化解医疗纠纷的机制开始生根、发芽、开花、结果。之后由山西省委政法委牵头，省委宣传部、省高级人民法院、省人民检察院、省信访局、省卫生厅、省公安厅、省司法厅、省民政厅、中国银保监会山西监管局等单位联合下发《关于加强医疗纠纷预防和调处实施意见》，并共同组成预防和化解医疗纠纷工作领导组，形成综治部门统一协调，卫生行政部门主导，相关部门共同协作，齐抓共管，大力推动医疗纠纷人民调解和医疗责任保险，逐步建立和完善了山西省预防和化解医患矛盾的治理长效机制。
自2008年以来，随着山西全省医疗责任保险和医疗纠纷人民调解工作的全面推开，全省医疗机构参保率实现90%以上，医调委受理医疗纠纷案件6480起，调解成功5638起，调解成功率达87%，处理“围堵、陈尸、打砸医院”恶性案件876起，通过医疗责任保险累计向患者家属赔付4.34亿元。随着医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作的逐步推进，医患双方对调赔结合机制的认可度越来越高。医患矛盾尖锐紧张的势态得到有效缓解，调赔结合机制的实际效果逐步显现。2010年，卫生部、司法部、中国银保监会联合下发《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，文件要求各地加强医疗纠纷人民调解工作，积极推广医疗责任保险。文件的下发标志着江泰经纪在山西创新建立起来的调赔结合机制获得国家层面的认可，并作为现阶段我国化解医患矛盾、治理医疗纠纷的主要措施在全国进行普及推广。全国多个省、市、自治区政府、卫生、司法、保监等部门来山西调研考察，了解山西在化解医患矛盾、推进医疗责任保险工作方面的经验和做法。
随着医疗纠纷社会治理实践的逐步深入，2017年8月25日，山西省人民政府第160次常务会议讨论通过并公布了《山西省医疗纠纷预防与处理办法》，自2017年10月15日起开始施行。《办法》的出台和施行标志着山西经过10年实践和总结的医疗纠纷社会治理经验、做法上升到法律法规层面，为有效治理医疗纠纷提供了法律保障。
（二）山西医疗纠纷治理工作特色及成效
1．医疗纠纷“一站式”调处服务
2012年以来，山西开始探索实行“人民调解进医院”，在较大的医疗机构设立医疗纠纷人民调解工作室，派驻人民调解员在医院现场办公，为医患提供贴心服务，患者在医院科室发生医疗纠纷后，人民调解员第一时间介入，实现了医疗纠纷投诉管理和人民调解的无缝衔接。同年，山西省医调委与太原市迎泽区法院创新开展了医疗纠纷诉讼案件委派、委托、邀请调解工作及司法确认工作。同年山西省高级人民法院发文要求各级法院与医调委建立诉调对接机制。2015年，太原仲裁委在医调委设立了医疗纠纷仲裁调解中心。通过数年的探索实践，山西省逐步形成了医疗纠纷投诉与人民调解、司法诉讼、仲裁相衔接的医疗纠纷“一站式”调处模式。患者发生医疗纠纷后可以第一时间获得畅通的处理渠道，极大地方便了患者和家属，同时节约了日趋紧张的司法资源。
2．建立了多方位的医疗风险防范体系
为了降低医疗纠纷发生率，江泰太原分公司和山西第三方医调委开展了“点线面”结合的医疗风险防范工作，将工作重点从纠纷事后处理转移到事前防范上来。首先，每处理一起案件，均向医疗机构发放“医患纠纷处理反馈函”，将纠纷处理过程中发现的医疗纠纷产生的原因、医疗机构存在的问题、隐患以及整改建议、意见等信息做好分析总结并及时向医疗机构进行反馈，随着意见的长期实时反馈，目前该意见已经成为医疗机构反思问题、加强问题整改的重要信息来源和参考。其次，开展“上门送教、入院巡讲”活动，医疗纠纷的防范工作必须要做到医务人员身边去。多年来江泰太原分公司和山西第三方医调委坚持开展医患纠纷防范入院巡讲工作，巡讲团总结提炼了容易发生医疗纠纷的关键节点、环节，总结医疗纠纷典型案例，分析医疗机构发生的具体案例，逐一加以剖析，提出防范方案。在医务人员一线的防范讲解，极大地发挥了医疗过失的警示作用，提高了医务人员的风险防范意识，减少了医疗纠纷的发生。第三，针对妇产科、骨科、急诊科等纠纷发生率较高的科室开展了全省范围的专科培训，聘请相关专业的国家级、省级专家结合医疗纠纷典型案例，对全省所有相关科室的负责人、医务人员开展医疗风险防范培训。
3．创新医患沟通模式，开展术前谈话第三方见证
据调查显示，医疗纠纷大多与手术治疗有关，而医患信息不对称和术前谈话沟通不充分是造成医疗纠纷发生的一个主要原因。术前谈话是医生尊重患者的知情同意权和选择权的重要体现。术前谈话可以使医患之间建立起治疗疾病的“攻守同盟”，但目前这一项制度在执行过程中发生了扭曲，谈话变成了走形式，签字变成了医生避免担责的手段，而这必然导致患者对医院和医生不满，从而埋下医疗纠纷的隐患。为此，经过反复调研，江泰太原分公司和山西第三方医调委开展了第三方参与重大高危手术的术前谈话活动，对医患术前的沟通、交流进行第三方“见证”，即在见证人的组织下，由手术医生、麻醉医生、医院医务科的工作人员以及患者家属共同在场，由医生将患者基本情况、手术方案、替代方案、术中可能出现的风险和解决措施等情况向患者家属进行详细陈述，患者家属可以现场对不了解的情况向医生询问。通过这种方式使患者家属对手术有了全面的了解。这样做首先是规范了医务人员的医疗行为，促使医生在术前谈话前都要进行详细的准备，避免遗漏术中可能出现的各种意外，做好充分的术前准备工作，减少发生医疗出错的概率，同时督促医生用最通俗的语言完整地向患者交代手术中各种可能出现的情况，并保证患者清楚地了解这些情况，保护医患双方的合法权益，从源头上减少因手术本身导致的医疗纠纷的发生。
4．开展医疗质量安全管控第三方服务
医疗质量安全管控是医院管理的重点内容，医疗质量安全管控工作做不好，医疗差错事件必然多发频发。当前各基层医疗机构就诊人次逐年上升，医疗机构诊疗压力急剧加大，但基层医疗机构医疗质量安全管控水平普遍较低，针对上述情况，江泰太原分公司和山西第三方医调委组建了省级医疗安全管理质控专家团，对基层医疗机构开展了医疗安全质控第三方服务工作。专家团进驻医院后了解医院质控管理体系，进科室查病历，与医务人员谈话，全面了解掌握医院医疗质控管理工作情况后，协助医院建立并不断完善基于诊疗流程和环节的质量控制系统，通过第三方监测、质量分析评估，主动发现苗头或倾向性问题，及时向医院进行信息反馈，并协助医院开展对医疗各个环节的管理和监督，特别是对重点岗位、重要部位、重要环节的安全监管和质量控制，使之形成一套完整的约束管理系统，通过制度系统的长期运行，规范医务人员执业行为，有效确保医疗质量与医疗安全。同时，还要协助医院认真落实疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度等核心医疗制度，提出针对性的改进方案和建议。医疗机构采纳并执行一段时间后，专家团队还要进行整改情况回头看，分析改善情况并再次做出评价和改善建议。
5．加强宣传，形成尊重医学、合法处理纠纷的氛围
多年来，江泰太原分公司和山西第三方医调委在社会宣传方面做了大量工作，在全社会开展了依法处理医疗纠纷的宣传教育，改变老百姓对医疗纠纷的片面认识。2018年在江泰太原分公司的支持下，山西省委政法委、山西省卫计委、山西省公安厅、山西第三方医调委联合制作了宣传教育片—《平安医院》，在山西省电视台、广播电台、网络的各类新闻媒体及微博、微信、抖音等新媒体进行了集中宣传，在各级卫生行政部门、全省各级各类医疗机构办事大厅、门诊大厅、楼层电视屏、病房电视等公共宣传平台载体滚动播放，引导广大人民群众通过合理合法途径解决医疗纠纷，营造良好的医疗纠纷处理环境。同时，江泰太原分公司和山西第三方医调委坚持共同深入医疗机构大力开展健康教育活动，向患者及其家属宣讲疾病的成因、发展规律，医学治疗的基本原理、措施、达到的成效及其局限性，使患者对医疗过程形成客观的认识，理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害纠纷，避免患者及家属因对治疗效果期望过高而引发纠纷。此外，运用电视、报纸等新闻媒体在全社会宣传生命科学和临床医学的特殊性、高科技性和高风险性，营造尊重医学科学、尊重医务人员的社会氛围，引导群众文明就医，遵守医疗机构的诊疗秩序和就医制度，积极配合医务人员的诊疗活动，通过合法途径解决医疗纠纷。
6．推行医疗责任保险和手术意外保险共担机制显成效
自2008年开始，山西省即确立了“政策引导、政府推动、专业辅助、市场运作”四位一体的医疗责任保险新模式。针对参保、调解、定责、理赔等关键节点，优化保险产品、各项工作责任到人，省级卫生行政部门将医疗机构参加医疗责任保险纳入目标责任制考核及医疗机构等级评审的重要内容。通过几年的努力，基本实现了人民调解和医疗责任保险的三级医疗机构全覆盖、二级医疗机构覆盖率达90%以上的目标。在江泰公司组织协助下，保险机构累计向患者赔偿4.34亿元。与此同时，不断创新保险保障机制，鼓励患者购买医疗意外保险，通过购买手术意外保险，使患者及家属认识到疾病本身存在的风险，帮助患者及家属对手术等治疗方式建立正确的认知，降低其对手术结果的不科学不合理的过高心理期望值。同时，医疗意外保险拓宽了患者遭受医疗损害后获取经济补偿的渠道，缓解了其经济压力，缓和了医患矛盾。2012年以来，江泰在部分省直医院及市属医院试点开展了医疗意外保险工作，就推广成效来看，在开展了这一工作的医疗机构中，患者对手术治疗的认知比较客观，出现不良医疗结果后，医疗意外保险可即时赔偿，有医疗过错的，医疗责任保险也可赔偿，这些医院的医疗纠纷发生率明显降低。可见，医疗风险共担机制发挥了积极作用。
截至目前，山西开展的以医疗责任保险与医疗纠纷人民调解机制为核心的医疗纠纷社会治理的服务逐步延伸和深入，已经建立起集医疗风险防范、纠纷调解、保险赔偿、医疗风险宣教、医疗安全管控为一体的调、保、防、管、赔为一体的服务机制，并逐步发展成为党委、政府进行社会综合治理和行业治理的有力抓手，在缓和医患关系、维护医患双方权益、提高医院医疗质量安全水平、保障群众健康权益的道路上继续探索前行。
